腹腔鏡下全子宮全切術(shù)改良陰道殘端縫合法對(duì)患者術(shù)后陰道長(zhǎng)度及盆底功能障礙的影響*

夏勤 彭湛 謝麗娜

（江西省豐城市人民醫(yī)院 豐城 331100）

近年來(lái)，伴隨我國(guó)醫(yī)療技術(shù)、儀器設(shè)備不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展和完善，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在各種子宮疾病的根治中應(yīng)用廣泛，具有創(chuàng)傷低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]?，F(xiàn)階段腹腔鏡手術(shù)已成為臨床治療子宮肌瘤、子宮出血及子宮附件病變患者的重要手段和首選方式。與常規(guī)開(kāi)腹治療術(shù)相比，腹腔鏡治療可有效規(guī)避常規(guī)術(shù)式引起的創(chuàng)傷大、出血量多及預(yù)后差等影響，整體效果更佳；但該術(shù)式下子宮切除后盆底生理結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致術(shù)后盆底功能障礙的發(fā)生，繼而出現(xiàn)陰道殘端出血等相關(guān)并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[2]。如何有效重建患者術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)成為臨床腹腔鏡下全子宮切除術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)。目前，改良陰道殘端縫合法重新建立子宮骶韌帶、主韌帶及陰道環(huán)，使其具有一體化的特性，能有效保持盆底功能、陰道長(zhǎng)度，同時(shí)術(shù)式操作簡(jiǎn)單[3]?；诖耍狙芯糠治龈牧缄幍罋埗丝p合法作用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022 年5 月至2023 年5 月江西省豐城市人民醫(yī)院接診的60 例接受全子宮切除術(shù)患者納入研究，依據(jù)陰道殘端縫合法不同分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各30 例。對(duì)照組年齡40~65 歲，平均年齡（52.50±1.58）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20~34 kg/m2，平均BMI（27.01±0.81）kg/m2。觀(guān)察組年齡41~65 歲，平均年齡（53.05±1.59）歲；BMI 21~34 kg/m2，平均BMI（27.51±0.83）kg/m2。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲豐城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全子宮切除手術(shù)要求；患者知曉并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在盆腔手術(shù)史；并發(fā)嚴(yán)重腫瘤、臟器病變；存在精神障礙或意識(shí)不清；依從性差。

1.2 治療方法 兩組患者均予以全麻干預(yù)，協(xié)助患者取膀胱截石位，依托舉宮杯加以輔助干預(yù)，充分暴露病灶部位，實(shí)行四孔法進(jìn)行切口穿刺操作。在子宮圓韌帶和附件處用超聲刀充分處理后，將子宮膀胱腹膜進(jìn)行反折分開(kāi)后，下推膀胱，隨后用超聲刀分離子宮動(dòng)靜脈和雙側(cè)骶主韌帶，沿舉宮杯位置切開(kāi)分離陰道穹隆環(huán)形。對(duì)照組實(shí)行陰道殘端前至后連續(xù)縫合法：從中間前壁頂段至后側(cè)實(shí)行連續(xù)縫合并打結(jié)，隨后用1 號(hào)微型套針縫合線(xiàn)，將線(xiàn)固定在雙側(cè)韌帶內(nèi)形成橋狀結(jié)構(gòu)，術(shù)后陰道殘端橫長(zhǎng)2 cm。觀(guān)察組實(shí)行改良陰道殘端縫合法：從陰道后壁黏膜和腹膜后取出針頭，距兩側(cè)殘端頂1 cm、邊緣0.5 cm 處，將兩側(cè)主骶韌帶殘端縫合在一起，沿陰道黏膜頂部和切割邊緣返回頂部，將針頭取出，隨后縫合陰道前壁黏膜的切割邊緣和腹膜前邊緣，針進(jìn)出對(duì)準(zhǔn)陰道后壁的位置，繃緊縫合線(xiàn)和結(jié)，前后四層連續(xù)縫合至中間。術(shù)后5~6 d 出院，2 個(gè)月內(nèi)禁止性生活和重體力勞動(dòng)，并做好復(fù)查。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）陰道長(zhǎng)度：對(duì)比切除前后及隨訪(fǎng)4 周后的陰道長(zhǎng)度。（2）盆底功能變化：包括陰道收縮時(shí)間、盆底肌張力評(píng)分和尿失禁程度評(píng)分。陰道收縮時(shí)間采用PHENIX 神經(jīng)肌肉刺激治療儀（USB-4 型號(hào)，法國(guó)VIVALNS 公司）以及PHENIX壓力探頭（法國(guó)VIVALNS 公司）進(jìn)行測(cè)評(píng)，即主動(dòng)收縮盆底肌肉的持續(xù)時(shí)間，反映盆底肌耐力。盆底肌張力判定[4]：采用Oxford 評(píng)分對(duì)患者的盆底肌張力狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，分值0~5 分，0 分表示無(wú)收縮，5 分表示劇烈收縮，可正常持續(xù)對(duì)抗。陰道收縮時(shí)間判定：醫(yī)護(hù)人員及時(shí)記錄尿失禁次數(shù)和嚴(yán)重程度，按每星期漏尿次數(shù)分為五種程度評(píng)分，1 分≤1 次，2 分2~3次，3 分3~7 次，4 分?jǐn)?shù)次1 d，5 分一直漏尿；按漏尿量分為3 種程度評(píng)分，少量為每天尿墊直徑≤2 cm，中量為2~5 cm，大量為5 cm 以上，分別計(jì)2 分、4分、6 分；按患者主觀(guān)感覺(jué)評(píng)估失禁對(duì)生活影響度評(píng)分，分值為0~10 分，患者根據(jù)自身情況進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者認(rèn)為自身的漏尿程度越嚴(yán)重。以上三個(gè)指標(biāo)相加為尿失禁嚴(yán)重程度總分（滿(mǎn)分21 分），小于或等于6 分為輕度，7~12 分為中度，12 分以上為重度。（3）臨床指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。（4）性生活滿(mǎn)意度和不良反應(yīng)。性生活滿(mǎn)意度判定：采用本院自備的滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查表，滿(mǎn)分100 分，分值越高表明患者性生活滿(mǎn)意度越好。觀(guān)察陰道殘端脫垂、直腸膨出等不良反應(yīng)發(fā)生率。（5）生活質(zhì)量水平：采用日常生活質(zhì)量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，包括生理功能、心理功能、社會(huì)功能和活力四項(xiàng)，每項(xiàng)100 分，得分越高代表生活質(zhì)量水平越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道長(zhǎng)度對(duì)比 切除前后兩組陰道長(zhǎng)度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪(fǎng)4 周后觀(guān)察組陰道長(zhǎng)度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組陰道長(zhǎng)度對(duì)比（cm，）

表1 兩組陰道長(zhǎng)度對(duì)比（cm，）

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2.2 兩組盆底功能變化對(duì)比 觀(guān)察組陰道收縮時(shí)間、盆底肌張力評(píng)分、尿失禁程度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組盆底功能變化對(duì)比（）

表2 兩組盆底功能變化對(duì)比（）

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2.3 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

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2.4 兩組性生活滿(mǎn)意度和不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比觀(guān)察組性生活滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組性生活滿(mǎn)意度和不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 觀(guān)察組社會(huì)功能、軀體功能、心理功能和活力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

表5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

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3 討論

全子宮切除術(shù)是治療婦科子宮疾病常用、基本的一項(xiàng)治療方法。以往傳統(tǒng)切除術(shù)中往往是通過(guò)腹部子宮切除術(shù)或陰道子宮切除術(shù)進(jìn)行，雖有一定療效，但整體手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其對(duì)腹部或陰道，再加上術(shù)中干擾因素眾多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間繼而延長(zhǎng)，治療效果降低[5]。近些年，伴隨我國(guó)醫(yī)療器械的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡、內(nèi)鏡等技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，借助腹腔鏡輔助治療已成為當(dāng)前臨床的首選方式，且是一種相對(duì)成熟的手術(shù)治療類(lèi)型[6]。因腹腔鏡全子宮切除術(shù)兼具創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已得到臨床眾多醫(yī)務(wù)工作人員和患者的認(rèn)可，并被廣泛適用于良性子宮疾病中。在正式實(shí)行治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)將子宮周?chē)g帶切除的同時(shí)，也會(huì)對(duì)盆底頸環(huán)整體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，繼而無(wú)法支撐盆底結(jié)構(gòu)呈完整性和連續(xù)性，支撐力下降，由此可加快陰道穹窿脫垂或前后壁短，隨后演變成其他盆腔器官功能障礙性疾病[7]。而不同陰道殘端縫合治療對(duì)患者器官脫垂、陰道長(zhǎng)度和盆底功能也會(huì)出現(xiàn)不同程度的作用。因此，如何選擇一項(xiàng)高效、安全的陰道斷端縫合方法對(duì)改善術(shù)后陰道尖端位置、盆腔中部變化、盆腔器官脫垂以及術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義[8]。

有研究指出，全子宮切除術(shù)實(shí)行中最常用的陰道殘端縫合主要以左右鎖定縫合、側(cè)對(duì)側(cè)縫合和連續(xù)陰道縫合為主，但左右鎖定縫合法對(duì)患者的性生活滿(mǎn)意度、盆底功能障礙恢復(fù)影響較大[9]。值得注意的是，盆底相關(guān)組織和器官的生理功能直接影響盆底韌帶的正常解剖位置和平衡。女性盆底組織結(jié)構(gòu)是由相互連接的器官、骨骼以及結(jié)締組織系統(tǒng)三者互為依賴(lài)轉(zhuǎn)換支撐，一旦有一方受到任何損傷，生理功能也會(huì)呈下降趨勢(shì)[10]?，F(xiàn)階段我國(guó)對(duì)盆底疾病的研究不斷深入，基于盆底支撐結(jié)構(gòu)的綜合吊床理論得到重視并引入，由理論可知盆底支撐架構(gòu)是將陰道被垂直分為三個(gè)層次。目前，對(duì)全子宮切除術(shù)后Ⅰ級(jí)（骶韌帶-主韌帶水平）陰道穹窿脫垂的認(rèn)識(shí)已得到臨床認(rèn)可[11]。因此通過(guò)修復(fù)盆底水平可以從根本上解決上述問(wèn)題。換句話(huà)說(shuō)，陰道殘端的側(cè)角、子宮的主要和圓形韌帶、子宮骶韌帶和適當(dāng)?shù)穆殉岔g帶可以懸吊和縫合，骶韌帶與主要韌帶的復(fù)合體可以重建，能有效預(yù)防術(shù)后陰道穹窿和陰道壁脫垂的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪(fǎng)4 周后觀(guān)察組陰道長(zhǎng)度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀(guān)察組陰道收縮時(shí)間、盆底肌張力評(píng)分和尿失禁程度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明將改良陰道殘端縫合法作用于全子宮切除術(shù)中，嚴(yán)格遵循盆底重建恢復(fù)原則，在實(shí)施全子宮切除手術(shù)后，對(duì)陰道殘端側(cè)角、子宮主韌帶、骶韌帶復(fù)合體、雙側(cè)圓韌帶殘端以及卵巢固有韌帶等部位進(jìn)行懸吊并縫合，盆底結(jié)構(gòu)得到重建并修復(fù)，尤以骶主韌帶陰道環(huán)最為明顯，陰道殘端部位則被牽拉并懸吊。治療期間，其選用的可吸收線(xiàn)縫合陰道殘端側(cè)角、子宮骶韌帶、圓形短隆和卵巢固有短隆斷裂端，完整縫合后擰緊滑結(jié)并固定，隨后對(duì)陰道斷端兩側(cè)部位懸吊后，隨之拉動(dòng)并固定陰道中段，充分暴露手術(shù)術(shù)野，加強(qiáng)縫合的連續(xù)性和完整性，有效照顧到陰道中段的同時(shí)，優(yōu)化縫合步驟，縮短縫合學(xué)習(xí)曲線(xiàn)；其次，進(jìn)行縫合的過(guò)程中精確懸吊的兩個(gè)陰道殘端側(cè)角后，便于重建骶骨主韌帶陰道環(huán)結(jié)構(gòu)，繼而明確和恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)，陰道殘端兩端處于半荷包縫合，使得殘端恢復(fù)原有的穹隆狀，加快盆底功能恢復(fù)。

臨床實(shí)踐證實(shí)，針對(duì)陰道手術(shù)殘端縫合操作中，若縫合效果過(guò)于松弛，則會(huì)誘發(fā)傷口出血過(guò)多，繼而淤積于此形成血腫，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致殘端處切口二次裂開(kāi)，加劇外界細(xì)菌侵襲的風(fēng)險(xiǎn)，致使病灶感染[13~15]；反之，若縫合過(guò)緊則又會(huì)導(dǎo)致殘端組織呈缺血、缺氧性壞死，影響治療效果的同時(shí)反而加重病情。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組性生活滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀(guān)察組社會(huì)功能、軀體功能、心理功能和活力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明借助腹腔鏡輔助干預(yù)下采取改良陰道殘端縫合法，在有效保障良好手術(shù)視野環(huán)境下觀(guān)察機(jī)體內(nèi)部各組織結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)縫合，迅速找準(zhǔn)出血點(diǎn)止血干預(yù)后，避免術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。此外，該療法還能保障盆底功能和陰道長(zhǎng)度達(dá)到穩(wěn)定值，性生活滿(mǎn)意度得到提升，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率減少。綜上所述，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者中實(shí)行改良陰道殘端縫合法療效突出，盆底功能恢復(fù)的同時(shí)，改善陰道長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高性生活滿(mǎn)意度。