胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物檢測對肺良惡性病變的鑒別診斷價值△

常文龍，劉歡歡，龐永陽，張斌斌，王耀林

保定市第一中心醫(yī)院1內(nèi)分泌實驗室，2呼吸與危重癥二科，河北 保定 0710000

肺癌是起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，已成為全球發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤[1-2]。2015年，國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，中國每年肺癌發(fā)病率為130.2/10 萬，其中男性發(fā)病率84.6/10 萬，居惡性腫瘤第二位；女性發(fā)病率45.6/10 萬，居惡性腫瘤第四位[3]。大部分肺癌患者確診時已處于中晚期，5年生存率不足20%[4]。因此，早期診斷、早期治療是提高肺癌患者生存率的有效手段。胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查對惡性胸腔積液具有較高的診斷價值，惡性胸腔積液多來源于肺原位癌，少數(shù)來源于轉(zhuǎn)移癌，因此，胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查對肺部良惡性腫瘤有一定的鑒別診斷價值。腫瘤標(biāo)志物是惡性腫瘤特異性標(biāo)志物，廣泛應(yīng)用于早期惡性腫瘤的診斷中。本研究探討胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測對肺良惡性病變的鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月至2018 年6 月保定市第一中心醫(yī)院收治的肺部病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查或細(xì)胞學(xué)檢查確診肺部疾病，其中肺癌的診斷符合《中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識（2016 年版）》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，臨床及輔助檢查資料完整；②合并胸腔積液；③均為單發(fā)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全；②合并其他部位惡性腫瘤；③合并胸部畸形、免疫功能缺陷及結(jié)締組織疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入96例肺部病變患者，其中男52 例，女44 例；年齡（56.82±5.61）歲；病理結(jié)果：肺癌51 例（其中鱗狀細(xì)胞癌22例，腺癌18例，小細(xì)胞癌11例），肺良性病變45 例（其中慢性阻塞性肺氣腫16 例，支氣管擴張并感染11例，肺炎15例，錯構(gòu)瘤3例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

所有患者入院后均采集胸腔積液，分別置于含枸櫞酸鈉標(biāo)本瓶（100～200 ml）和干燥試管（3～5 ml）中，分別用于脫落細(xì)胞學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本經(jīng)離心沉淀，取紅細(xì)胞和上清液之間的細(xì)胞層進(jìn)行涂片檢查，胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查以發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞判定為陽性。取干燥試管標(biāo)本，室溫下靜置待自然凝固，取全血，離心處理后上層液體進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢測，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1），采用羅氏E602 電化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析儀及配套試劑，檢測流程嚴(yán)格按照說明書。腫瘤標(biāo)志物正常參考值：CEA≤5 ng/ml、

NSE≤12.5 ng/ml、CYFRA21-1≤4 ng/ml、CA19-9≤35 U/ml、CA125≤35 U/ml，高于正常參考值即判定為陽性，聯(lián)合檢測時，任意一項陽性則判定為陽性，所有指標(biāo)均為陰性則判定為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測對肺癌的診斷效能；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查情況

96 例肺部病變患者均接受胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，其中，51 例肺癌患者檢查到腫瘤細(xì)胞41 例（80.39%），32 例經(jīng)一次送檢確診，9 例經(jīng)兩次或以上送檢確診，其余10 例未檢查到腫瘤細(xì)胞。45 例肺良性病變患者均未檢查到腫瘤細(xì)胞，進(jìn)一步經(jīng)組織活檢、支氣管鏡檢查或臨床隨訪均排除肺癌。

2.2 肺良惡性病變患者胸腔積液腫瘤標(biāo)志物水平的比較

肺癌患者胸腔積液CEA、NSE、CYFRA21-1、CA19-9、CA125 水平均明顯高于肺良性病變患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 肺良惡性病變患者胸腔積液腫瘤標(biāo)志物水平的比較（x-x-±s）

2.3 不同病理類型肺癌患者胸腔積液腫瘤標(biāo)志物水平的比較

不同病理類型肺癌患者胸腔積液CEA、NSE、CYFRA21-1、CA19-9、CA125 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。腺癌患者胸腔積液CEA、CA125 水平均高于鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌患者，小細(xì)胞癌患者CEA、CA125 水平均高于鱗狀細(xì)胞癌患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；小細(xì)胞癌患者胸腔積液NSE、CA19-9 水平均高于腺癌和鱗狀細(xì)胞癌患者，鱗狀細(xì)胞癌患者胸腔積液CA19-9水平高于腺癌患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05），但腺癌和鱗狀細(xì)胞癌患者胸腔積液NSE 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；鱗狀細(xì)胞癌患者胸腔積液CYFRA21-1 水平高于腺癌和小細(xì)胞癌患者，小細(xì)胞癌患者CYFRA21-1 水平高于腺癌患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 不同病理類型肺癌患者胸腔積液腫瘤標(biāo)志物水平的比較（x-x-±s）

2.4 胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測對肺癌的診斷效能

胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查診斷肺癌的AUC 為0.902（95%CI：0.824～0.953），高于各腫瘤標(biāo)志物單獨檢測，各腫瘤標(biāo)志物的診斷效能由高到低依次為CA19-9、CEA、CYFRA21-1、CA125、NSE。（表3、圖1）

圖1 胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測診斷肺癌的ROC曲線

表3 胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測對肺癌的診斷效能

3 討論

胸腔積液良惡性的鑒別診斷對肺部腫瘤的診斷有重要價值，惡性胸腔積液多來源于肺癌、原發(fā)性胸膜腫瘤等，肺與胸膜腔毗鄰，肺癌細(xì)胞可直接浸潤胸膜腔，導(dǎo)致淋巴回流受阻，產(chǎn)生胸腔積液，因此，胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查可能檢出腫瘤細(xì)胞[6]。本研究對51 例肺癌患者進(jìn)行胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果顯示，陽性率為80.39%，與關(guān)紅[7]的研究結(jié)果一致。但本研究胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查一次檢查的診斷靈敏度為62.75%（32/51），表明胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查對肺癌的檢出效能尚可。胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查受標(biāo)本收集、制備、送檢次數(shù)等多種因素影響，對腫瘤細(xì)胞陽性檢出率的波動范圍較大，且與送檢次數(shù)有關(guān)，3 次以上送檢陽性率在80.00%以上，這無疑增加了患者反復(fù)抽取胸腔積液的痛苦。此外，因腫瘤間接導(dǎo)致的淋巴管阻塞、低蛋白血癥，胸腔積液中可能檢測不到腫瘤細(xì)胞，這可能是因為胸腔積液中腫瘤細(xì)胞過少或形態(tài)變異會出現(xiàn)“核異型”，為臨床鑒別診斷增加了難度，因此單獨依靠胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查存在一定的局限性。

腫瘤標(biāo)志物是由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生并釋放的反映腫瘤細(xì)胞存活和增殖的生物活性物質(zhì)，以酶、蛋白質(zhì)、多肽、抗原、激素、癌基因代謝產(chǎn)物等形式廣泛存在于腫瘤組織、血液、細(xì)胞、組織液中，在多種惡性腫瘤的鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價值[8]。胸膜腔腫瘤細(xì)胞可刺激、合成、分泌多種腫瘤標(biāo)志物，且胸腔積液不易進(jìn)入血液循環(huán)而被肝臟滅活，因此，檢測胸腔積液中的腫瘤標(biāo)志物更有助于肺癌的早期診斷[9]。CEA、NSE、CYFRA21-1、CA19-9、CA125 是臨床應(yīng)用較為廣泛的腫瘤標(biāo)志物，在多種惡性腫瘤的診斷中具有較高的應(yīng)用價值。CEA是一種酸性糖蛋白，異常表達(dá)于多種腫瘤組織中，在健康人體內(nèi)含量較低，在惡性腫瘤組織中表達(dá)水平較高，其最早被發(fā)現(xiàn)于消化系統(tǒng)腫瘤，用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷和療效評估[10-11]。研究指出，CEA診斷肺腺癌的靈敏度較高，且不同臨床分期肺癌患者的血清CEA水平不同，隨著肺癌的進(jìn)展，CEA水平逐漸上升，尤其是在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者中[12-13]，與本研究結(jié)果基本一致。NSE 是烯醇化酶的一種同工酶，對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和小細(xì)胞肺癌具有較高的診斷靈敏度，部分小細(xì)胞肺癌組織可分泌NSE，因此，NSE 在小細(xì)胞肺癌患者中的陽性表達(dá)率較高，NSE 水平與肺癌臨床分期、組織學(xué)分型密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，肺癌患者胸腔積液中NSE 水平明顯高于肺良性病變患者，其對肺癌的診斷特異度為88.89%，證實了NSE 對肺癌有一定診斷效能。CYFRA21-1 是細(xì)胞角蛋白19 的可溶性片段，其以酸性蛋白質(zhì)的形式存在于肺癌、食管癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，隨腫瘤細(xì)胞溶解或壞死釋放入血，是診斷肺癌的腫瘤標(biāo)志物之一[15]。CYFRA21-1與肺癌臨床分期相關(guān)，臨床分期越高，CYFRA21-1水平越高[16]。本研究結(jié)果顯示，CYFRA21-1 在鱗狀細(xì)胞癌患者胸腔積液中水平最高，其診斷肺癌的特異度為91.11%，表明CYFRA21-1 對肺癌診斷及鑒別鱗狀細(xì)胞癌均有一定的價值。CA19-9 是在人體胰腺、膽管等多種器官上皮細(xì)胞表達(dá)的黏蛋白型糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，以唾液酸化乳-N-巖藻戊糖Ⅱ形式存在，診斷胰腺癌的靈敏度最高，健康人體內(nèi)的血清濃度﹤37 U/ml，目前主要用于胃腸道及肝臟腫瘤的診斷[17]，其對肺癌也有一定的診斷價值[18]。本研究結(jié)果顯示，小細(xì)胞癌患者胸腔積液CA19-9 水平最高，診斷肺癌的靈敏度74.51%。CA125 是糖蛋白復(fù)合物，最早應(yīng)用于卵巢癌的診斷、療效及預(yù)后評估中[19]，肺癌患者CA125 水平異常升高，特別是在肺腺癌中升高最明顯[20]。本研究結(jié)果顯示，肺腺癌患者CA125 水平高于小細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌患者，其診斷肺癌的靈敏度為56.86%。

綜上所述，胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查對肺癌的診斷效能最高，但為避免在檢查時出現(xiàn)漏診，可結(jié)合CA19-9、CEA 等腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果幫助診斷，以提高肺癌的診斷準(zhǔn)確度。胸腔積液腫瘤標(biāo)志物診斷肺癌的靈敏度不高，單一腫瘤標(biāo)志物檢測容易漏診或誤診，可嘗試聯(lián)合診斷。