吳敵,廖曉凌,潘岳松,陳緒珠,王伊龍,,趙性泉,
目的 分析自發(fā)性椎動脈夾層(spontaneous vertebral artery dissection,sVAD)、椎-基底動脈夾層(spontaneous vertebral-basilar artery dissection,sV-BAD)及基底動脈夾層(spontaneous basilar artery dissection,sBAD)相關(guān)腦梗死病灶分布特征及其與病變血管節(jié)段間的關(guān)系。
方法 本研究為單中心、回顧性研究,連續(xù)納入2015年1月1日—2021年11月15日出院診斷為sVAD、sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死住院患者,收集患者的一般臨床資料、既往病史、腦梗死病灶特點、受累血管節(jié)段等信息。根據(jù)腦梗死病灶數(shù)量將患者分為單發(fā)腦梗死組和多發(fā)腦梗死組,比較兩組上述指標(biāo)的差異。
結(jié)果 本研究共入組41例患者,其中單發(fā)腦梗死組患者17例(41.5%),多發(fā)腦梗死組24例(58.5%)。單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同受累血管節(jié)段患者數(shù)量對比:V3段[右側(cè)7(41.2%)vs.8(33.3%),P=0.61;左側(cè)7(41.2%)vs.7(29.2%),P=0.42];V4段[右側(cè)9(52.9%)vs.6(25.0%),P=0.07;左側(cè)6(35.3%)vs.8(34.8%),P=0.97],差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同腦梗死部位的患者數(shù)量對比:丘腦[0(0)vs.9(39.1%),P=0.005]、枕葉[0(0)vs.8(33.3%),P=0.01]、小腦[2(11.8%)vs.20(83.3%),P<0.001]、腦橋[1(5.9%)vs.11(45.8%),P=0.006]、延髓[14(82.4%)vs.3(12.5%),P<0.001],單發(fā)腦梗死組延髓最多見,其余部位在多發(fā)腦梗死組更多見,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同受累血管節(jié)段數(shù)量的患者例數(shù)對比:單一節(jié)段7(41.2%)vs.9(37.5%)、兩個節(jié)段7(41.2%)vs.9(37.5%)、多節(jié)段3(17.6%)vs.6(25.0%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.68)。
結(jié)論 本研究納入的sVAD、sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死病例中,單發(fā)腦梗死病灶多見于延髓,主要受累血管節(jié)段為V3段、V4段,腦梗死病灶數(shù)量與受累動脈節(jié)段數(shù)之間的關(guān)系尚不明確。
自發(fā)性椎動脈夾層(spontaneous vertebral artery dissection,sVAD)是青年腦梗死最常見的病因之一[1-2],亞洲人群中此類疾病的發(fā)病率相對較高[3]。相較于其他病因所致腦梗死,sVAD相對隱匿,在臨床易被忽視或漏診,頭顱影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)此類患者的有效方法??偨Y(jié)和分析sVAD患者影像學(xué)檢查特征有助于準(zhǔn)確識別此類患者,本研究以此為分析方向開展調(diào)查。鑒于sVAD可與自發(fā)性基底動脈夾層(spontaneous basilar artery dissection,sBAD)單獨或合并存在,故本研究包括sVAD、自發(fā)性椎-基底動脈夾層(spontaneous vertebral-basilar artery dissection,sV-BAD)及sBAD患者,對此類患者腦梗死病灶分布特征與受累血管節(jié)段間的關(guān)系進行探討,為識別此類患者提供借鑒。
1.1 研究人群 本研究為單中心、回顧性研究。連續(xù)入選2015年1月1日—2021年11月15日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心住院治療的患者,通過電子病歷系統(tǒng),以出院診斷為腦梗死/TIA伴sV-BAD/夾層動脈瘤進行檢索。本研究方案經(jīng)北京天壇醫(yī)院倫理委員會審核通過(KY2021-148-01,KY2021-148-02),使用的患者資料經(jīng)過電話訪問征詢患者本人知情同意,并保護其隱私。
納入標(biāo)準(zhǔn):①sVAD、sV-BAD和sBAD相關(guān)聯(lián)的有對應(yīng)臨床癥狀與體征的腦梗死急性發(fā)作;②符合sVAD、sV-BAD和sBAD典型影像學(xué)表現(xiàn):依據(jù)DSA、CTA、HR-MRI及頸動脈超聲等結(jié)果,判定存在壁間血腫、內(nèi)膜瓣、雙腔征、串珠征或節(jié)段性狹窄、動脈偏心性狹窄伴外管徑擴張、突變或錐形血管閉塞、夾層動脈瘤形成等表現(xiàn)[4-5];③年齡>18歲。
排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)于明顯/嚴(yán)重創(chuàng)傷的創(chuàng)傷性椎動脈夾層、椎-基底動脈夾層和基底動脈夾層;②偶然發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀及體征無關(guān)的血管病變或狹窄與擴張表現(xiàn);③實驗室或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)血管炎或肌纖維發(fā)育不良等其他疾??;④年齡≤18歲;⑤此次腦梗死的責(zé)任血管不是椎動脈或基底動脈。
1.2 基線特征及臨床變量定義 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)住院病歷資料獲得患者病史、癥狀、體征及影像資料,包括一般人口學(xué)特征、危險因素、偏頭痛、危險行為方式、手術(shù)史、腦梗死部位及受累血管節(jié)段等指標(biāo),記錄于調(diào)查表中。
sVAD、sV-BAD和sBAD自發(fā)性定義:無明顯誘發(fā)因素,或頸部異常活動、輕微外傷、固定頭位手術(shù)等之后出現(xiàn)椎動脈及基底動脈夾層而發(fā)病。頸部異?;顒樱侯i部過屈、頸部過度活動等;輕微外傷:敲打頸部、頸部扭傷、車禍時頸部勒傷、頭頂外物撞擊等。
目前吸煙:發(fā)病前累計吸煙>100支,并且最近28 d內(nèi)連續(xù)吸煙;既往吸煙:曾達到目前吸煙標(biāo)準(zhǔn),但就診時已戒煙3個月以上。
高血壓:入院前已診斷高血壓,或報告目前正在服用降血壓藥物,或收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),和(或)舒張壓≥90 mmHg。
糖尿?。喝朐呵耙驯辉\斷糖尿病,或正在使用降血糖藥物,或確認(rèn)空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%,或餐后血糖≥11.1 mmol/L,伴有臨床癥狀者[6]。
高脂血癥:入院前已被診斷為高脂血癥,或正在使用降血脂藥物,或化驗結(jié)果顯示血液TC≥6.22 mmol/L和(或)LDL-C≥4.14 mmol/L[7]。
偏頭痛:依據(jù)國際頭痛協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)ICHD-3[8]。
椎動脈夾層動脈瘤:椎動脈夾層形成后,如果形成瘤樣突起,則為夾層動脈瘤。
動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS):依據(jù)頸動脈、椎動脈或主動脈經(jīng)顱多普勒彩色超聲顯示動脈斑塊,或弓上CTA或DSA顯示椎動脈起始處狹窄>30%,動脈管壁不規(guī)則、粗細(xì)不均,并排除血管炎或肌纖維營養(yǎng)不良等疾病。
1.3 腦梗死病灶及血管節(jié)段的評判方法根據(jù)病歷記錄獲得并下載入選患者頸部/主動脈超聲、HR-MRI、CTA、DSA等資料,影像學(xué)資料由神經(jīng)內(nèi)科和影像科醫(yī)師再判讀。依據(jù)入組患者完成頭顱MRI的DWI、FLAIR及軸位T2WI序列評判病灶。
根據(jù)頭部MRI上的腦梗死數(shù)量,將本研究中腦梗死模式分為單發(fā)腦梗死和多發(fā)腦梗死。單發(fā)腦梗死指在本次發(fā)病相關(guān)大腦后動脈供血區(qū)域內(nèi)的單個連續(xù)病灶。多發(fā)腦梗死指在空間或掃描層面上分開的≥2個病灶,本研究中多發(fā)梗死發(fā)生在大腦后循環(huán)血管分布區(qū)域內(nèi),可分為位于某一個血管分布區(qū)域的散在多發(fā)梗死和位于多個血管分布區(qū)域的多發(fā)梗死灶[9]。
本研究中椎動脈分4段:V1(骨外)段、V2(椎間孔)段、V3(脊椎外)段、V4(硬膜內(nèi))段,其中V1段為鎖骨下動脈起點到C6橫突孔;V2段為C6至C2椎間孔之間部分;V3段為椎動脈出C2橫突孔向外向上,過C1橫突孔,然后沿寰枕關(guān)節(jié)向后內(nèi)彎曲,經(jīng)枕骨大孔入顱之間的部分;V4段為椎動脈經(jīng)枕骨大孔上行,在腦橋與延髓交界處或其附近與對側(cè)椎動脈合并形成基底動脈,處于硬膜內(nèi)。顱外段包括V1段、V2段及V3段,顱內(nèi)段指V4段。
如果某一節(jié)段血管區(qū)域內(nèi)受到夾層損害,不論長短,即判斷為該節(jié)段受累。統(tǒng)計受累血管節(jié)段時除前面定義節(jié)段外,基底動脈受累按1個血管節(jié)段計算。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有患者的臨床信息及影像資料由兩名有資質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)師或影像科醫(yī)師共同確認(rèn)其準(zhǔn)確性,一名錄入,一名復(fù)核數(shù)據(jù),形成數(shù)據(jù)庫。符合正態(tài)分布的計量資料用表示,組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法或Mann-Whitney檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計軟件為SAS 9.4(SAS Institute,Cary,NC,USA)。
本研究共入組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者48例,其中未獲知情同意者2例,頭部影像資料缺失/不全3例,病變血管節(jié)段不詳2例,最后納入患者41例,其中男性33例(80.5%),最大年齡67歲,最小年齡20歲,平均年齡(42.2±12.4)歲。納入分析的41例患者中,單純sVAD為30例(73.2%),sV-BAD為5例(12.2%),單純sBAD為6例(14.6%);按腦梗死病灶數(shù)量將患者分為單發(fā)腦梗死組[17例(41.5%)]和多發(fā)腦梗死組[24例(58.5%)]。這些患者中伴夾層動脈瘤者6例。
單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組平均年齡分別為(37.6±10.9)歲與(45.5±12.6)歲(P=0.05),伴高血壓者分別為2例(11.8%)與14例(58.3%)(P=0.003),伴AS者分別為1例(5.9%)與9例(37.5%)(P=0.03),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。
表1 sVAD,sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死患者基線特征、危險因素及危險行為Table 1 Baseline characteristics,risk factors,and risk behaviors of patients with cerebral infarction caused by sVAD,sV-BAD and sBAD
單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同受累血管節(jié)段患者數(shù)量對比:V3段右側(cè)7(41.2%)vs.8(33.3%),P=0.61;V3段左側(cè)7(41.2%)vs.7(29.2%),P=0.42,V4段右側(cè)9(52.9%)vs.6(25.0%),P=0.07;V4段左側(cè)6(35.3%)vs.8(34.8%),P=0.97。兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。
表2 sVAD,sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死患者受累血管節(jié)段情況Table 2 Involved vascular segment data for patients with cerebral infarction caused by sVAD,sV-BAD and sBAD
單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同腦梗死部位的患者數(shù)量對比:丘腦0(0)vs.9(39.1%),P=0.005;枕葉0(0)vs.8(33.3%),P=0.01;小腦2(11.8%)vs.20(83.3%),P<0.001;腦橋1(5.9%)vs.11(45.8%),P=0.006;延髓14(82.4%)vs.3(12.5%),P<0.001。兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。
表3 sVAD,sV-BAD和sBAD相關(guān)腦梗死患者病灶部位和受累血管節(jié)段數(shù)量情況Table 3 List of data of the infarction location,and the numbers of involved vascular segments for patients with cerebral infarction caused by sVAD,sVBAD and sBAD
單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組不同受累血管節(jié)段數(shù)量的患者例數(shù)對比:單一節(jié)段7(41.2%)vs.9(37.5%),兩個節(jié)段7(41.2%)vs.9(37.5%),多節(jié)段3(17.6%)vs.6(25.0%),P=0.68,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。
單發(fā)腦梗死組與多發(fā)腦梗死組椎動脈夾層分別位于顱內(nèi)/顱外段患者數(shù)量對比:僅位于顱內(nèi)段6(35.3%)vs.4(22.2%),P=0.47;僅位于顱外段3(17.6%)vs.6(33.3%),P=0.44,兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。
本研究中典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果如下:病例1可見右側(cè)V4段血管受累及延髓梗死(圖1),病例2可見雙側(cè)V3段血管受累及小腦梗死(圖2)。
圖1 病例1顱腦影像學(xué)檢查Figure 1 Craniocerebral imaging examination of case 1
腦梗死發(fā)病的誘發(fā)因素或特殊病史在臨床工作中可能被忽略或遺漏,進而在診療過程中無法發(fā)現(xiàn)病因的線索和證據(jù),以至于少部分病例無法明確診斷。
本研究中,部分患者有頸部按摩、輕微外傷、頸部異?;顒拥惹闆r;有文獻也提示頸痛、頸部按摩、環(huán)境誘因(近期感染、頸部操作和頭頸部手術(shù)史)與多發(fā)頸動脈夾層相關(guān)[10-11]。因此,這些行為或操作可能是其發(fā)病的誘因,有必要對懷疑動脈夾層的患者進一步追問有無這方面的活動經(jīng)歷或誘因,為診斷尋找線索和支持。
本研究中多發(fā)腦梗死發(fā)生比例高于單發(fā)腦梗死,多發(fā)腦梗死患者的特點是年齡偏大、伴隨高血壓及AS,這些可能與腦梗死病灶多發(fā)有關(guān)。國外文獻[12]報道了一組伴有全身性AS的sV-BAD患者,年齡大及吸煙者更多,血管受累更為廣泛(雙側(cè)椎動脈和基底動脈受累),伴AS的sV-BAD患者的急性期、3個月和1年時的功能恢復(fù)較差;該研究也描述了病理學(xué)上主動脈粥樣硬化潰瘍斑塊可能破壞內(nèi)彈力層結(jié)構(gòu),導(dǎo)致血栓形成,參與了病灶播散過程,增加病灶數(shù)量,這或許可以部分解釋為什么本研究中伴AS的患者腦梗死病灶更多。當(dāng)然,多發(fā)腦梗死患者未必都伴有AS,AS只是影響病灶多少的因素之一,仍需進一步研究。
本研究中患者腦梗死病灶分布特點是單發(fā)病灶多見于延髓,多發(fā)病灶多位于小腦、腦橋、枕葉及丘腦,既往文獻描述的sVAD相關(guān)腦梗死病灶分布情況與本研究結(jié)果相似[13-15]。目前認(rèn)為此類多發(fā)或單發(fā)腦梗死的發(fā)病機制有栓塞、低灌注、栓子清除率下降等環(huán)節(jié)的參與[16]。當(dāng)臨床中單純依靠頭部MRI結(jié)果難以判斷其病因為sVAD、sV-BAD或(和)sBAD時,可以先推測假定病因,再尋找支持證據(jù);這類疾病的診斷還需結(jié)合誘因、年齡、危險因素、臨床癥狀、體征及輔助檢查等進行綜合分析。例如,頸動脈夾層伴有頭痛、頸部疼痛[17]、顳部疼痛、枕頸部疼痛[18],或頭痛及非特異性頸部疼痛作為VAD唯一的癥狀孤立存在[19-20],或伴有霍納綜合征等[21],這些癥狀及體征均可以參考和借鑒,縮小疾病搜索范圍;HR-MRI/頭頸部CTA/DSA/頸部經(jīng)顱多普勒彩色超聲等有針對性的檢查,可以提供依據(jù)幫助明確診斷。
本研究中椎動脈夾層患者受累血管主要為V3段及V4段,國外文獻報道椎動脈夾層最常見的部位是V2~V3段交界處或V2段、V3段[20-21];國內(nèi)的一項研究顯示VAD夾層更常見于椎動脈V4段[22]。本研究結(jié)果與國外報道有所不同,這可能與人群選擇偏倚或種族不同有關(guān),有待今后進一步討論。
關(guān)于腦梗死病灶數(shù)量與受累血管節(jié)段數(shù)量間的關(guān)系尚不清楚。本研究對此進行初步統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶多少與受累血管節(jié)段數(shù)量間沒有關(guān)聯(lián)性,但由于本研究病例數(shù)較少,結(jié)果僅供參考,需要今后進一步積累病例,以明確結(jié)論。
明確椎動脈夾層病變節(jié)段是顱內(nèi)段(V4段)還是顱外段,對治療有參考價值。顱內(nèi)段夾層繼發(fā)出血的比例偏高,根據(jù)臨床經(jīng)驗建議一般給予一種抗血小板藥物,雙抗治療需慎重。但以上僅是根據(jù)臨床經(jīng)驗的判斷,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),仍有待進一步研究。本研究部分患者合并夾層動脈瘤,此類患者的治療還涉及神經(jīng)介入科,需要進行血管內(nèi)治療。
本文局限性:①人群選擇偏倚;②回顧性研究,住院病歷能提供的資料有局限性;③缺乏患者隨訪及神經(jīng)功能評價等病情預(yù)后的資料;④未設(shè)對照組;⑤設(shè)備廠家不同指標(biāo)設(shè)置有差異。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。
致謝感謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院病案室朱曉東在病例檢索方面給予的幫助。