腦健康：精準(zhǔn)評估和科學(xué)管理

鄭華光，王擁軍

腦健康指腦結(jié)構(gòu)、功能和社會適應(yīng)正常，并且沒有明顯的腦疾病[1-2]。腦健康是全生命周期的過程，可被客觀測量和主觀感受，由社會-心理-生物因素決定[3]。世界衛(wèi)生組織在2022年發(fā)布“腦健康”全球行動計劃，并將其作為優(yōu)先戰(zhàn)略。

腦健康管理首先是預(yù)防腦重大疾病。從全球疾病負(fù)擔(dān)來看，卒中和癡呆是影響健康的前兩位神經(jīng)系統(tǒng)疾病[4]。在我國，卒中是第1位死亡和致殘病因[5]。隨著人口老齡化的進(jìn)程，癡呆的疾病負(fù)擔(dān)日益加重，60歲以上人群中癡呆患病率約為6%，輕度認(rèn)知障礙患病率為15%[6]。2019年，全球癡呆患者為5.74千萬（95%CI5.04千萬～6.01千萬），在2050年將增至15.28千萬（95%CI13.08千萬～17.59千萬）。人口增長和老齡化是癡呆發(fā)生率增高的主要原因，其中東亞地區(qū)在全球人口老齡化中貢獻(xiàn)最大[7]。目前針對早期癡呆或癡呆臨床前期的疾病修飾治療[如β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）單克隆抗體]的有效性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)尚需進(jìn)一步研究驗證[8-11]，因此癡呆的預(yù)防更為重要[12-13]。

卒中和癡呆具有相似的危險因素，可以協(xié)同預(yù)防。依據(jù)卒中全球疾病負(fù)擔(dān)和危險因素分析，全球90.5%的卒中[95%不確定性區(qū)間(uncertainty interval，UI) 88.5%～92.2%]由可改變危險因素導(dǎo)致，包括行為因素（吸煙、飲食不均衡和身體活動不充分）、代謝因素（高血壓、BMI升高、TC升高、空腹血糖升高和腎小球濾過率下降）和環(huán)境因素（空氣污染和鉛暴露）等[14]。全球39.7%的癡呆由12種可改變危險因素引起，包括文化程度低、聽力下降、外傷性腦損害、高血壓、酗酒、肥胖（BMI≥30 kg/m2）、吸煙、抑郁、社會孤獨、身體活動不充分、糖尿病和空氣污染[15]。Framingham隊列研究、心房顫動患者抗凝治療的隊列研究、系統(tǒng)血壓干預(yù)試驗（systolic blood pressure intervention trial，SPRINT）和芬蘭預(yù)防認(rèn)知損害和殘疾老年干預(yù)（Finnish geriatric intervention study to prevent cognitive impairment and disability，F(xiàn)INGER）研究等臨床試驗提示或證實，控制血管危險因素可同時降低心血管事件和認(rèn)知障礙或認(rèn)知功能下降的發(fā)病率，支持卒中和癡呆的協(xié)同預(yù)防[16-22]。

癡呆的常見類型包括阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）、血管性癡呆（vascular dementia，VD）、路易體癡呆和額顳葉癡呆等。AD是癡呆的最常見亞型，在癡呆中占比高達(dá)60%；VD的比例約為30%，是第二類常見的癡呆類型[23-24]。病理研究顯示，46%臨床診斷為AD的患者合并腦血管病理改變，為混合型癡呆[25]。Aβ-PET研究顯示，血管性癡呆患者中，最高有30%合并神經(jīng)變性改變[26]。由此提示，卒中和癡呆可能需要協(xié)同預(yù)防。

血管性腦健康概念的提出，進(jìn)一步闡明了腦血管病和癡呆協(xié)同預(yù)防的病理生理機(jī)制和理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)將腦健康作為一個整體進(jìn)行全生命周期管理[27-28]。腦健康，包括認(rèn)知儲備和認(rèn)知恢復(fù)，受到腦血管病和神經(jīng)變性病的共同影響，這兩者相互作用的主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)為神經(jīng)—血管單元，病理生理機(jī)制包括腦血流低灌注、低氧血癥、血腦屏障通透性增加、血管內(nèi)皮功能損害、系統(tǒng)性炎癥、氧化應(yīng)激、血流和細(xì)胞間液引流障礙、神經(jīng)髓鞘缺失和繼發(fā)神經(jīng)變性等[26]。腦小血管病可以增加Aβ的生成，干擾Aβ清除，下調(diào)Aβ降解，而Aβ蓄積也會進(jìn)一步加重腦小血管病，并且腦血管病理改變出現(xiàn)在AD疾病譜早期和生物標(biāo)志物異常之前[28]。以保護(hù)血管內(nèi)皮、血腦屏障和神經(jīng)-血管單元的其他結(jié)構(gòu)為目標(biāo)的治療，針對Aβ炎性機(jī)制和基因的措施顯示出了較好的治療前景。基于上述研究進(jìn)展，世界卒中組織在《柏林宣言》中提出了“通過預(yù)防卒中來預(yù)防癡呆”[29]。

卒中的預(yù)防包括初級預(yù)防和一級預(yù)防。初級預(yù)防即通過環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、社會行為和文化模式來預(yù)防危險因素，包括戒煙、膳食均衡和健康城市（提倡行走或騎自行車上班，減少空氣污染和二手煙，鼓勵提供新鮮和健康的食物，提供公平的教育和醫(yī)療服務(wù)機(jī)會）；一級預(yù)防即預(yù)防卒中發(fā)病[30-31]。卒中的預(yù)防包括人群策略和個體策略[31-32]。卒中的一級預(yù)防群體策略包括應(yīng)用復(fù)合藥片控制危險因素、移動醫(yī)療、限鹽和其他飲食均衡[31]。卒中預(yù)防的個體策略應(yīng)對高危人群進(jìn)行綜合評估，包括心房顫動、無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄、遺傳性或獲得性易栓癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和偏頭痛等[32]。卒中的精準(zhǔn)預(yù)防策略應(yīng)該充分重視遺傳因素，并對特殊人群、少見病因和關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)給予針對性檢查，如針對早發(fā)動脈粥樣硬化患者一級親屬進(jìn)行遺傳性高膽固醇血癥篩查[33]，在傳統(tǒng)血管危險因素基礎(chǔ)上，重視評價多基因風(fēng)險評分和靶器官亞臨床病變[34-35]，針對圍絕經(jīng)期女性和青少年少見病因[36-37]，采用超聲造影、高分辨MRI或CTA和炎性分子標(biāo)志物進(jìn)一步評價頸動脈斑塊的穩(wěn)定性等[38-40]。

癡呆預(yù)防的重點人群包括主觀記憶下降、功能性神經(jīng)紊亂綜合征或存在焦慮的健康人，主要通過認(rèn)知風(fēng)險預(yù)測、風(fēng)險溝通、認(rèn)知風(fēng)險降低和認(rèn)知增強(qiáng)等技術(shù)環(huán)節(jié)預(yù)防[41-44]。常用的認(rèn)知風(fēng)險篩查量表包括心血管危險因素、年齡和癡呆（cardiovascular risk factors，aging and dementia，CAIDE）評分、澳大利亞國立大學(xué)阿爾茨海默病風(fēng)險指數(shù)（Australian National University Alzheimer’s disease risk index，ANU-ADRI）和簡要癡呆篩查量表（brief dementia screening indicator，BDSI）[41]。聯(lián)合腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)和血液標(biāo)志物（Aβ或p-Tau蛋白）可能改善認(rèn)知風(fēng)險評估的準(zhǔn)確度，在高危人群中可進(jìn)一步采用PET評估風(fēng)險[45-49]。膳食模式雖然在隊列研究中被提示能降低癡呆的發(fā)病率[50]，但在臨床試驗中結(jié)論并不一致[51-52]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，久坐行為與認(rèn)知功能下降有關(guān)，而身體活動或冥想能否延緩癡呆高危人群的認(rèn)知功能下降或改善其腦容積或腦灌注，隨機(jī)對照試驗的結(jié)果還存在爭議[53-57]。理想的基本生活方式，如生命健康8要素（life’s essential 8）與較低的主要慢性病發(fā)病率相關(guān)，包括心血管病、糖尿病、腫瘤和癡呆[58-59]。綜合管理模式，包括生活方式、控制血管危險因素和認(rèn)知訓(xùn)練，可能延緩癡呆高危人群或某些亞組人群的認(rèn)知功能下降[21，60-61]。認(rèn)知訓(xùn)練、非侵入性腦刺激和身體活動可能中等程度地改善認(rèn)知功能，多模式認(rèn)知增強(qiáng)策略優(yōu)于單一認(rèn)知增強(qiáng)策略。認(rèn)知增強(qiáng)應(yīng)遵循神經(jīng)—競爭原則和非線性原則，并在機(jī)制理論的指導(dǎo)下充分研究認(rèn)知增強(qiáng)的獲益和風(fēng)險[62-63]。

腦健康行動已經(jīng)在全球范圍內(nèi)開展，包括微觀（個體）、細(xì)觀（社區(qū)）和宏觀（國家或國際）策略，并獲得更多的政策支持[64]。腦健康行動通過初級和高級腦健康中心的建立，構(gòu)建腦健康登記，促進(jìn)腦健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，同時進(jìn)一步研究卒中和認(rèn)知障礙的發(fā)病規(guī)律，是探索預(yù)防卒中、認(rèn)知障礙和促進(jìn)腦健康的有效方法，可降低疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療花費(fèi)，早日實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。