卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)助力卒中康復(fù)質(zhì)量改進(jìn)

郭雙輝，張玉梅

卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)，給患者家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。即使在最佳的急性期診療條件下，也只有不到三分之一的卒中患者能完全恢復(fù)，進(jìn)一步的康復(fù)治療對(duì)促進(jìn)卒中后功能恢復(fù)是必要的[2-3]。但由于各地區(qū)醫(yī)療水平不同、康復(fù)干預(yù)方式多樣，不同卒中患者接受的康復(fù)治療質(zhì)量存在差異。

2003年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)啟動(dòng)了“跟著指南走（get with the guideline，GWTG）”研究項(xiàng)目，以期改善急性期卒中醫(yī)療質(zhì)量水平。項(xiàng)目組專家成員確定了影響卒中治療效果的7個(gè)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，涉及溶栓、并發(fā)癥管理、二級(jí)預(yù)防等內(nèi)容。通過開展GWTG項(xiàng)目，試點(diǎn)醫(yī)院患者出院回家比例增加，住院時(shí)間和住院死亡率下降，且在開展GWTG項(xiàng)目的試點(diǎn)醫(yī)院之間，患者結(jié)局不存在地域差異[4-6]。鑒于急性期卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目取得的成果，建立一套切實(shí)可行的卒中康復(fù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)促進(jìn)康復(fù)治療規(guī)范化，減少康復(fù)治療質(zhì)量地區(qū)差異，使患者盡可能從康復(fù)治療中獲益有重要意義[7]。目前，多個(gè)國(guó)家基于Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式理論，形成了完備的急性期卒中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，但是與卒中后康復(fù)相關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)制定尚不完善。

1 Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式

Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式是由美國(guó)學(xué)者Donabedian于20世紀(jì)60年代提出的，即“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”評(píng)價(jià)模式，參照該模式制定的質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中取得了顯著成效，被廣泛用于醫(yī)療領(lǐng)域。目前，已有研究對(duì)卒中康復(fù)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標(biāo)提出了建議，并在改善卒中康復(fù)質(zhì)量上取得了一定的成效[8]。

1.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo) 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是卒中康復(fù)質(zhì)量的基石，是指可以反映醫(yī)療單位系統(tǒng)組織、專業(yè)人員配備及醫(yī)療技術(shù)水平的相關(guān)指標(biāo)，涵蓋了醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療從業(yè)人員等內(nèi)容?；诮Y(jié)構(gòu)方程模型的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)可能是通過以下3種路徑進(jìn)行的：①單項(xiàng)路徑：即結(jié)構(gòu)改善過程，過程改善結(jié)果，結(jié)構(gòu)與結(jié)果之間不存在交互作用；②中介路徑：即結(jié)構(gòu)改善過程，過程改善結(jié)果，結(jié)構(gòu)也可直接改善結(jié)果；③互惠路徑：即結(jié)構(gòu)改善過程，過程和結(jié)果之間存在交互作用，互相影響。針對(duì)南非慢性病人群的質(zhì)量改進(jìn)體系研究發(fā)現(xiàn)，“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式符合中介路徑，僅通過改善結(jié)構(gòu)指標(biāo)便可顯著改善該研究人群的醫(yī)療質(zhì)量[9]。一項(xiàng)來自美國(guó)的研究以量化打分的形式來評(píng)估卒中康復(fù)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)通過提高卒中康復(fù)結(jié)構(gòu)指標(biāo)得分，可以使過程環(huán)節(jié)得分提高，同時(shí)也可使患者出院6個(gè)月后功能結(jié)局評(píng)分顯著改善，提示卒中康復(fù)質(zhì)量改進(jìn)可通過中介路徑實(shí)現(xiàn)[10-11]。

Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式中，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三者之間存在一定的邏輯關(guān)聯(lián)，但這種關(guān)聯(lián)并非恒定不變的。目前，我國(guó)卒中康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理缺乏對(duì)這種內(nèi)在邏輯關(guān)系的探討。在不同的邏輯關(guān)系下，結(jié)構(gòu)指標(biāo)在整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中的重要性存在差異，但結(jié)構(gòu)指標(biāo)在促進(jìn)卒中康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中的基石地位不會(huì)改變，尤其是在反復(fù)優(yōu)化過程指標(biāo)后仍無法取得良好結(jié)果時(shí)[12-13]。

1.2 過程指標(biāo) 過程指標(biāo)是衡量卒中康復(fù)指南中各項(xiàng)目落實(shí)情況的指標(biāo)，是保證卒中康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵，用以反映康復(fù)機(jī)構(gòu)遵循指南、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療的情況。過程指標(biāo)通常來自各國(guó)指南中的Ⅰ級(jí)或Ⅲ級(jí)推薦證據(jù)。由于各國(guó)康復(fù)指南存在差異，不同研究所制定的卒中康復(fù)過程指標(biāo)所涵蓋的范圍有所不同?！睹绹?guó)成人康復(fù)指南》中的過程指標(biāo)涵蓋了卒中康復(fù)方案，卒中二級(jí)預(yù)防和并發(fā)癥管理，基于國(guó)際功能、殘疾、健康分類（international classification of functioning，disability and health，ICF）的卒中功能評(píng)定，感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙的治療以及轉(zhuǎn)診和社區(qū)康復(fù)5個(gè)方面[14]；歐洲醫(yī)學(xué)專家聯(lián)盟則將卒中康復(fù)分為吞咽困難管理和營(yíng)養(yǎng)支持、上肢康復(fù)、下肢康復(fù)、溝通和認(rèn)知障礙康復(fù)、并發(fā)癥管理和康復(fù)環(huán)境過渡6個(gè)方面[15]；《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》則強(qiáng)調(diào)了卒中早期康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涵蓋了醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、臥床期康復(fù)、行走康復(fù)、肌力康復(fù)、肌張力及痙攣康復(fù)、語言康復(fù)、吞咽康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、心肺功能康復(fù)以及并發(fā)癥管理等相關(guān)內(nèi)容[16]。

卒中康復(fù)干預(yù)的開始時(shí)機(jī)、方法、劑量和強(qiáng)度均會(huì)影響卒中康復(fù)的過程質(zhì)量。在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀不再進(jìn)展后即可啟動(dòng)床旁康復(fù)治療，早期康復(fù)介入與更低的住院死亡率和6個(gè)月后更好的功能預(yù)后相關(guān)[17-18]。目前，早期康復(fù)已成為康復(fù)過程指標(biāo)的關(guān)鍵條目，衡量早期康復(fù)這一環(huán)節(jié)的過程指標(biāo)包括早期康復(fù)介入人數(shù)、早期康復(fù)介入率、平均康復(fù)啟動(dòng)時(shí)間等。針對(duì)卒中患者運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽等功能的康復(fù)研究發(fā)現(xiàn)，不同康復(fù)方法、強(qiáng)度、劑量均會(huì)使患者的功能障礙出現(xiàn)不同程度的改善[19-21]。目前的研究尚不能就康復(fù)訓(xùn)練方法、劑量及強(qiáng)度給出“最佳”推薦，具體康復(fù)干預(yù)措施在卒中指南中多為Ⅱa或Ⅱb推薦等級(jí)，因此國(guó)內(nèi)外研究多不建議將具體的康復(fù)措施作為過程質(zhì)量指標(biāo)，而是更強(qiáng)調(diào)以目標(biāo)為導(dǎo)向的康復(fù)訓(xùn)練策略，即對(duì)有功能障礙的卒中患者進(jìn)行個(gè)體化的功能障礙評(píng)估并給予相應(yīng)康復(fù)干預(yù)。功能評(píng)估實(shí)施率、功能康復(fù)實(shí)施率也因此成為康復(fù)過程質(zhì)量指標(biāo)的主要組成成分[14，17]。

1.3 結(jié)果指標(biāo) 結(jié)果指標(biāo)可以反映卒中患者功能狀態(tài)的變化，是對(duì)結(jié)構(gòu)和過程的反饋控制，通常包括功能結(jié)果、技術(shù)結(jié)果和人際關(guān)系結(jié)果等部分。

技術(shù)結(jié)果通常包括卒中后并發(fā)癥發(fā)生率、共病管理達(dá)標(biāo)率等；人際關(guān)系結(jié)果通常包含患者滿意度、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[12]；功能結(jié)果則是卒中康復(fù)中最受關(guān)注的環(huán)節(jié)。基于ICF的功能評(píng)估是卒中康復(fù)領(lǐng)域常用的功能結(jié)果評(píng)價(jià)手段。ICF功能評(píng)分與Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分均具有良好的相關(guān)性，且其評(píng)定維度更符合臨床康復(fù)需要[22]。目前，各國(guó)卒中康復(fù)功能結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)常來自ICF理論所涵蓋的各個(gè)維度，涉及運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、日常生活能力等多方面的內(nèi)容。由于運(yùn)動(dòng)功能改善與患者生活質(zhì)量、獨(dú)立生活能力關(guān)系密切，這方面的功能結(jié)果評(píng)定體系研究最為廣泛。Pohl等[23]基于ICF理論制定了一套簡(jiǎn)潔的卒中康復(fù)核心功能評(píng)定指標(biāo)，包括：使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)估（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）和手臂動(dòng)作研究測(cè)驗(yàn)評(píng)估上肢功能，使用FMA、10米步行測(cè)試、起立行走試驗(yàn)、Berg平衡量表評(píng)估下肢功能，使用NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、功能獨(dú)立性測(cè)試（functional independence measure，F(xiàn)IM）評(píng)估日常生活能力。研究者還建議在卒中后定期隨訪，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)。該套功能評(píng)定指標(biāo)臨床可操作性強(qiáng)，其涵蓋的內(nèi)容是卒中結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)的潛在候選項(xiàng)目。

2 各國(guó)卒中康復(fù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

基于各國(guó)政策和國(guó)情，不同國(guó)家制定的卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)有所不同，但這些質(zhì)量指標(biāo)在促進(jìn)卒中康復(fù)質(zhì)量改進(jìn)上均具有重要意義。由于卒中研究的局限性，這些質(zhì)量指標(biāo)仍然存在一定的改進(jìn)空間[23]。

2.1 德國(guó) 柏林卒中聯(lián)盟于2012年發(fā)布了一套卒中康復(fù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。該指標(biāo)從卒中康復(fù)的有效性、公平性以及效率角度出發(fā)，參考文獻(xiàn)綜述、國(guó)際高質(zhì)量臨床研究以及專家意見，最終篩選出了18個(gè)卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)，其中包括4項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)：戒煙、營(yíng)養(yǎng)管理、并發(fā)癥記錄、家庭參與；9項(xiàng)過程指標(biāo)：接受長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù)的患者百分比、BMI≥30 kg/m2的患者接受營(yíng)養(yǎng)教育的百分比、接受標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)知功能篩查的患者百分比、接受標(biāo)準(zhǔn)化抑郁篩查的患者百分比、接受吞咽功能篩查的患者百分比、被診斷為失語癥的患者接受言語治療師診療的百分比、接受痙攣評(píng)估的患者百分比、通過門診/電話/社區(qū)/個(gè)體化咨詢獲得進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃的患者百分比、接受社會(huì)法律問題咨詢的患者百分比；5項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)：康復(fù)期間至少2次血壓測(cè)量＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者百分比、出院時(shí)至少能夠獨(dú)立使用輪椅活動(dòng)的患者百分比、出院時(shí)能夠獨(dú)立活動(dòng)的患者占入院時(shí)不能活動(dòng)或依賴輪椅的患者百分比、出院時(shí)能用雙手撿起球的患者占入院時(shí)不能這樣做的患者百分比、出院時(shí)能做到重復(fù)5次拿起-放下紙巾動(dòng)作的患者占入院時(shí)不能這樣做的患者百分比[24]。該康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)在制定過程中充分考慮了卒中康復(fù)的二級(jí)預(yù)防、認(rèn)知功能、情感、言語功能、吞咽功能、感覺運(yùn)動(dòng)功能、并發(fā)癥以及出院后卒中康復(fù)管理等重要方面。該質(zhì)量指標(biāo)體系已在試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了可行性驗(yàn)證，但該質(zhì)控體系對(duì)結(jié)構(gòu)指標(biāo)的評(píng)價(jià)仍然是描述性的，缺乏有效的定量測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 日本 2019年，日本康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)經(jīng)德爾菲程序首次確定了15個(gè)針對(duì)卒中康復(fù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括2個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)：戒煙教育和戒煙計(jì)劃、家庭健康教育；5個(gè)過程指標(biāo)：基于ICF的功能評(píng)估、步態(tài)障礙患者接受物理治療的時(shí)長(zhǎng)、上肢功能損傷的患者接受功能性電刺激的比例、上肢功能障礙的患者接受職業(yè)治療的時(shí)長(zhǎng)、吞咽困難患者接受可視內(nèi)窺鏡檢查的比例；8個(gè)結(jié)果指標(biāo)：10米步行測(cè)試改善值、起立行走測(cè)試改善值、出院回家率、患者滿意度、照料負(fù)擔(dān)、FIM改善值、住院時(shí)長(zhǎng)和FIM改善效率（FIM改善效率=FIM改善值/住院時(shí)長(zhǎng)）[25]。雖然功能性電刺激在日本使用率較低，但其臨床可操作性較好，考慮到該方法對(duì)缺乏活動(dòng)的卒中患者也具有一定的益處，所以該質(zhì)量指標(biāo)體系特意強(qiáng)調(diào)了功能性電刺激在卒中康復(fù)中的使用。將具體的康復(fù)干預(yù)措施作為卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)是該研究的不合理之處。

2.3 美國(guó) 2021年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)成立專家小組，參考2016年發(fā)布的《美國(guó)成人卒中康復(fù)指南》，通過德爾菲程序進(jìn)行反復(fù)投票和專家討論，最終篩選出了13個(gè)卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)，具體如下：有吞咽困難或喂養(yǎng)障礙的患者在發(fā)病7 d內(nèi)開始腸內(nèi)喂養(yǎng)的百分比，有尿失禁或尿潴留的患者接受膀胱殘余尿量評(píng)估的百分比，接受住院康復(fù)治療的患者百分比，接受以目標(biāo)為導(dǎo)向的日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練和移動(dòng)訓(xùn)練的患者百分比，失語癥患者接受言語語言治療的百分比，接受卒中相關(guān)健康教育的患者百分比，接受跌倒預(yù)防訓(xùn)練的患者百分比，接受結(jié)構(gòu)化抑郁評(píng)估的患者百分比，接受標(biāo)準(zhǔn)化卒中后抑郁治療的患者百分比，接受下肢深靜脈血栓規(guī)范化預(yù)防的患者百分比，接受急性期后康復(fù)治療和有組織、協(xié)調(diào)、跨專業(yè)診療的患者百分比，出院回家后繼續(xù)接受必要卒中康復(fù)服務(wù)的患者百分比，社區(qū)卒中患者接受個(gè)體化鍛煉計(jì)劃的百分比[26]。該質(zhì)控體系聚焦于卒中康復(fù)的過程指標(biāo)，對(duì)質(zhì)量指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)測(cè)量方法和測(cè)量時(shí)間以及數(shù)據(jù)記錄方式均進(jìn)行了詳細(xì)解釋，覆蓋內(nèi)容全面，臨床可操作性強(qiáng)。

2.4 中國(guó) 2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)更新了康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)，涵蓋了康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位占比、醫(yī)師/護(hù)士/治療師配比、卒中患者早期康復(fù)介入率、日常生活活動(dòng)能力改善率、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定率、語言功能評(píng)定率、吞咽功能評(píng)定率、肩痛預(yù)防實(shí)施率、深靜脈血栓預(yù)防率、靜脈血栓發(fā)生率等卒中康復(fù)相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)。該版指標(biāo)與2021年相比，新增了深靜脈血栓預(yù)防率等相關(guān)內(nèi)容，為指導(dǎo)我國(guó)卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)的制定提供了更全面的視角[27]。湖北省質(zhì)控專家小組在2021年康復(fù)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)臨床指南，經(jīng)修訂討論確定了10項(xiàng)卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)，包括：早期康復(fù)介入率、運(yùn)動(dòng)控制評(píng)定率、認(rèn)知功能篩查率、吞咽功能篩查率、吞咽障礙營(yíng)養(yǎng)篩查率、言語功能評(píng)定率、肩痛發(fā)生率、肩痛預(yù)防宣教率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、ADL改善率。湯智偉等[28]利用該質(zhì)控體系對(duì)湖北省30家省級(jí)質(zhì)控哨點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行連續(xù)性數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)通過質(zhì)量指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)促進(jìn)哨點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、并發(fā)癥防治和ADL改善具有較好的效果，但卒中康復(fù)早期介入和吞咽障礙營(yíng)養(yǎng)篩查在各地醫(yī)療服務(wù)中仍然存在明顯差異。

各國(guó)卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)體系均符合Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，涵蓋了結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三方面的內(nèi)容。但是目前卒中康復(fù)結(jié)構(gòu)指標(biāo)所涵蓋的內(nèi)容并不嚴(yán)格符合結(jié)構(gòu)指標(biāo)的定義，部分研究中甚至舍棄了結(jié)構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容，這可能與結(jié)構(gòu)指標(biāo)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足、缺少卒中康復(fù)特色有關(guān)，但隨著卒中患者康復(fù)需求以及卒中康復(fù)病房的增加，結(jié)構(gòu)指標(biāo)在卒中康復(fù)質(zhì)量改進(jìn)中的重要性不可忽視。此外，目前卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系較為簡(jiǎn)潔，涵蓋條目較少，缺乏對(duì)卒中康復(fù)過程各環(huán)節(jié)全面、細(xì)致的評(píng)定，尤其缺乏重癥卒中患者關(guān)鍵康復(fù)環(huán)節(jié)的評(píng)估（如促醒治療、被動(dòng)活動(dòng)、氣道管理等內(nèi)容）。

3 小結(jié)

卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)的制定是卒中康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重要一環(huán)，但由于患者基線水平的異質(zhì)性和卒中康復(fù)手段的多樣性，目前成熟的卒中康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)體系仍然較少。更多的質(zhì)量指標(biāo)研究是將卒中康復(fù)作為卒中綜合管理的下屬指標(biāo)，缺乏卒中康復(fù)?？铺厣?，指標(biāo)涵蓋的范圍也不夠全面。由于卒中康復(fù)研究的局限性，目前的卒中康復(fù)指標(biāo)缺乏對(duì)康復(fù)方式、劑量、強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)，只能通過以目標(biāo)為導(dǎo)向的康復(fù)策略和結(jié)果指標(biāo)來間接控制卒中康復(fù)過程質(zhì)量。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定一套具有?？铺厣淖渲锌祻?fù)質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)提高卒中康復(fù)治療效果，減少各地卒中康復(fù)治療水平差異，促進(jìn)患者功能恢復(fù)具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。