Miller 金字塔在婦科腔鏡手術(shù)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果

郭桂錦

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院婦產(chǎn)科課程中心，河南新鄉(xiāng) 453000

手術(shù)室是為患者提供手術(shù)及搶救的場(chǎng)所，也是醫(yī)院重要的技術(shù)部門，這就要求醫(yī)師需具備專業(yè)的技術(shù)和溝通能力以及良好的心理素質(zhì)。其中腔鏡手術(shù)作為一種新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)被逐漸應(yīng)用于婦科疾病的治療當(dāng)中[1]。《婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》中提出婦產(chǎn)科醫(yī)師需具備基礎(chǔ)的腔鏡手術(shù)能力，但目前臨床上尚無(wú)系統(tǒng)的婦科腔鏡手術(shù)教學(xué)流程[2]。Miller 金字塔屬于一種新型的教學(xué)模式，由專業(yè)理論知識(shí)（knows）、應(yīng)用能力（know how）、操作表現(xiàn)（shows how）、實(shí)際工作中處理問(wèn)題的能力（does）4 個(gè)方面組成，通過(guò)循序漸進(jìn)地培養(yǎng)臨床能力，最終實(shí)現(xiàn)實(shí)踐技能階段的知識(shí)升華，被應(yīng)用于臨床醫(yī)生的培訓(xùn)當(dāng)中[3]。但目前臨床上關(guān)于Miller金字塔在婦科腔鏡手術(shù)臨床教學(xué)方面的報(bào)道較少，為了進(jìn)一步探討Miller 金字塔應(yīng)用于婦科腔鏡手術(shù)臨床教學(xué)的效果，本研究選取2020 年11 月—2021年12 月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院婦產(chǎn)科開(kāi)展實(shí)習(xí)的住院醫(yī)師64 名開(kāi)展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)隨機(jī)抽簽法將本院婦科開(kāi)展實(shí)習(xí)的64 名住院醫(yī)師分為兩組，每組32 名。其中對(duì)照組中女29 名，男3 名；年齡24～34 歲，平均（29.02±4.35）歲；學(xué)歷：本科24 名、碩士6 名、博士2 名。觀察組中女30 名，男2 名；年齡25～33 歲，平均（29.11±4.36）歲；學(xué)歷：本科26 名、碩士3 名、博士3 名。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證者；②學(xué)歷為本科或以上者；③簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究者；②請(qǐng)假＞3 次者。

1.3 方法

對(duì)照組施以常規(guī)的教學(xué)模式：帶教老師通過(guò)開(kāi)展知識(shí)講座等方式向?qū)嵙?xí)的住院醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)相關(guān)理論知識(shí)的教學(xué)；通過(guò)觀摩婦科腔手術(shù)和充當(dāng)手術(shù)助手的方式來(lái)學(xué)習(xí)腹腔鏡器械的使用方式和手術(shù)技術(shù)等；鼓勵(lì)實(shí)習(xí)的住院醫(yī)師主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行診療并積極參與病例的討論，同時(shí)自行開(kāi)展婦科腔鏡手術(shù)操作練習(xí)。

觀察組則應(yīng)用Miller 金字塔教學(xué)模式：①專業(yè)理論知識(shí)（knows）：采用書面教學(xué)的方式向開(kāi)展實(shí)習(xí)的住院醫(yī)師講解婦科腔鏡的基本理論知識(shí)，主要包括婦科腔鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作、手術(shù)流程、麻醉方式、注意事項(xiàng)、術(shù)后處理等。并重點(diǎn)介紹婦科腔鏡手術(shù)的禁忌證、適應(yīng)證、并發(fā)癥處理措施等。②應(yīng)用能力（know how）：通過(guò)播放影像學(xué)圖片、手術(shù)錄像、標(biāo)準(zhǔn)操作視頻演示等方式再現(xiàn)臨床病例，同時(shí)應(yīng)用解剖模型示范婦科腔鏡手術(shù)的臨床操作，主要包括腔鏡器械的使用方法、手術(shù)穿刺方法、穿刺部位的選擇等。實(shí)習(xí)住院醫(yī)師分小組進(jìn)行討論，并由帶教老師予以歸納和總結(jié)，加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的掌握和理解。③操作表現(xiàn)（shows how）：帶教老師重點(diǎn)對(duì)婦科腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)技能進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，包括空間定位鉗夾訓(xùn)練、鏡下縫合和打結(jié)等。同時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)住院醫(yī)生開(kāi)展統(tǒng)一考核，按照理論知識(shí)得分和掌握情況對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行分層帶教，對(duì)于考核不合格的實(shí)習(xí)醫(yī)生返回上一階段教學(xué)內(nèi)容，重新進(jìn)行臨床操作的指導(dǎo)和理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，直至考核成績(jī)合格后，進(jìn)入下一階段。④實(shí)際工作中處理問(wèn)題的能力（does）：由實(shí)習(xí)的住院醫(yī)師應(yīng)用手術(shù)模擬器單獨(dú)完成“腹腔鏡輸卵管切除術(shù)”，手術(shù)完成后帶教老師對(duì)手術(shù)中所存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)并提出改進(jìn)方案。兩組均連續(xù)培訓(xùn)6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)兩組綜合考核成績(jī)情況予以比較，其中綜合考核包括理論知識(shí)、病歷書寫、臨床技能、提問(wèn)和發(fā)言成績(jī)4 個(gè)項(xiàng)目組成，依次為30 分、30 分、30 分、10 分，考核成績(jī)總分為100 分。②于兩組培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)去腔鏡基本技能進(jìn)行考核，主要包括空間定位鉗夾個(gè)數(shù)（2 min 內(nèi)成功完成傳遞和放置的黃豆數(shù)目）、分離分割時(shí)間（完成剪切圖形需要的時(shí)間）、鏡下縫合和打結(jié)時(shí)間（完成2 個(gè)鎖扣需要的時(shí)間）。③采用本院自制的教學(xué)信息反饋表對(duì)兩組培訓(xùn)結(jié)束紅藕的教學(xué)效果情況予以評(píng)價(jià)，其中教學(xué)信息反饋表由興趣程度、可參與性、掌握程度、教學(xué)滿意度、難易程度5 個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目從“非常差”到“非常滿意”計(jì)1～5 分。④于培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)用本院自制的培訓(xùn)滿意度調(diào)查問(wèn)卷比較兩組培訓(xùn)滿意度情況，其中培訓(xùn)滿意度調(diào)查問(wèn)卷由提升自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、醫(yī)護(hù)溝通5 個(gè)維度組成，每個(gè)維度總分0～30分，得分越高提示教學(xué)滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師綜合考核成績(jī)比較

與對(duì)照組相比較，觀察組理論知識(shí)、病歷書寫、臨床技能、提問(wèn)和發(fā)言成績(jī)和綜合考核成績(jī)總分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組住院醫(yī)師綜合考核成績(jī)比較［(±s)，分］

表1 兩組住院醫(yī)師綜合考核成績(jī)比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值P值理論知識(shí)27.41±4.11 25.28±3.79 2.155 0.035病歷書寫28.16±4.22 26.03±3.90 2.096 0.040臨床技能28.88±4.33 25.36±3.80 3.456 0.001提問(wèn)和發(fā)言9.67±1.45 7.25±1.08 7.571＜0.001總分94.12±14.11 83.92±12.58 3.052 0.003

2.2 兩組住院醫(yī)師腔鏡基本技能考核成績(jī)情況比較

培訓(xùn)后兩組腔鏡基本技能考核成績(jī)均有所提升，且與對(duì)照組相比較，觀察組分離分割、鏡下縫合和打結(jié)時(shí)間較短，空間定位鉗夾個(gè)數(shù)較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組住院醫(yī)師腔鏡基本技能考核成績(jī)情況比較(±s)

表2 兩組住院醫(yī)師腔鏡基本技能考核成績(jī)情況比較(±s)

注：a與同組培訓(xùn)前相比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t 值P 值空間定位鉗夾（個(gè)）培訓(xùn)前3.64±0.54 3.58±0.53 0.448 0.655培訓(xùn)后（11.44±1.71）a（8.66±1.29）a 7.341＜0.001分離分割訓(xùn)練（s）培訓(xùn)前120.53±18.08 120.47±18.07 0.013 0.989培訓(xùn)后（68.18±10.22）a（84.62±12.69）a 5.707＜0.001鏡下縫合和打結(jié)（s）培訓(xùn)前365.37±54.80 365.45±54.81 0.005 0.995培訓(xùn)后（237.62±35.64）a（284.73±42.70）a 4.791＜0.001

2.3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)效果評(píng)價(jià)情況比較

與對(duì)照組相比較，觀察組興趣程度、可參與性、掌握程度、教學(xué)滿意度評(píng)分較高，難易程度評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)效果評(píng)價(jià)情況比較［(±s)，分］

表3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)效果評(píng)價(jià)情況比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t 值P 值興趣程度4.67±0.70 3.82±0.57 5.326＜0.001可參與性4.75±0.71 3.13±0.46 10.832＜0.001難易程度4.79±0.72 3.14±0.47 10.855＜0.001掌握程度4.86±0.72 3.54±0.53 8.352＜0.001教學(xué)滿意度4.39±0.65 2.43±0.36 14.921＜0.001

2.4 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度評(píng)分情況比較

觀察組提升自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、醫(yī)護(hù)溝通滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度評(píng)分情況比較［(±s)，分］

表4 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度評(píng)分情況比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t 值P 值提升自主學(xué)習(xí)能力28.45±4.26 21.66±3.24 7.176＜0.001提升獨(dú)立思考能力27.95±4.19 20.83±3.12 7.709＜0.001提升臨床思維能力29.13±4.36 21.46±3.21 8.013＜0.001提升團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)28.37±4.25 20.92±3.13 7.984＜0.001提升醫(yī)護(hù)溝通28.69±4.30 21.24±3.18 7.880＜0.001

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)的手術(shù)方式被應(yīng)用于婦科疾病的治療當(dāng)中。臨床要求婦科住院醫(yī)師需掌握基本的腔鏡手術(shù)技術(shù)，但目前尚缺乏系統(tǒng)的婦科腔鏡培訓(xùn)的內(nèi)容，也未形成完整的腔鏡手術(shù)教學(xué)規(guī)范化流程，故婦科住院醫(yī)師的腔鏡手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)方法還有待完善[4]。其中Miller 金字塔作為一種教學(xué)模式，主要被用來(lái)培養(yǎng)和評(píng)估醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化臨床能力，由專業(yè)理論知識(shí)（knows）、應(yīng)用能力（know how）、操作表現(xiàn)（shows how）、實(shí)際工作中處理問(wèn)題的能力（does）4 個(gè)層面組成，認(rèn)為臨床能力的培養(yǎng)需要循序漸進(jìn)，強(qiáng)調(diào)最終應(yīng)用于臨床工作中的實(shí)際表現(xiàn)[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，觀察組綜合考核成績(jī)各維度評(píng)分和總分均較高（P＜0.05），提示將Miller 金字塔教學(xué)模式應(yīng)用于在婦科開(kāi)展實(shí)習(xí)的住院醫(yī)師在提高其綜合考核成績(jī)方面具有積極意義。考慮原因可能是因?yàn)榕c傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比較，Miller 金字塔教學(xué)模式更加具體化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，其教學(xué)模式按照理論逐個(gè)階段進(jìn)行分層教學(xué)，通過(guò)書面教學(xué)的方式對(duì)婦科腔鏡的基本理論知識(shí)，腔鏡手術(shù)的流程、術(shù)后處理等知識(shí)進(jìn)行講解，并采用播放手術(shù)錄像、PPT、影像學(xué)圖片等方式再現(xiàn)臨床病例，有利于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師更加容易掌握理論知識(shí)、病歷書寫等[7-8]。此外，Miller 金字塔教學(xué)模式具有分層漸進(jìn)式特點(diǎn)，首先應(yīng)用解剖模型示范婦科腔鏡手術(shù)器械的使用方法、注意事項(xiàng)等，使婦科住院醫(yī)師掌握基本的腔鏡手術(shù)技術(shù)，然后重點(diǎn)對(duì)其手術(shù)的技能進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，例如分離分割、鏡下縫合和打結(jié)等，讓婦科住院醫(yī)師熟練掌握腔鏡手術(shù)技術(shù)的同時(shí)能主動(dòng)思考如何對(duì)手術(shù)流程和步驟予以優(yōu)化等，有利于提高其腔鏡手術(shù)的基本技能[9-10]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組分離分割、鏡下縫合和打結(jié)時(shí)間較短，空間定位鉗夾個(gè)數(shù)較多（P＜0.05），這與張丹丹等[11]研究結(jié)果基本相符。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式形式較為單一，導(dǎo)致學(xué)習(xí)氛圍較為沉悶，且重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，而忽略了臨床實(shí)際操作技能[11]。而對(duì)婦科住院醫(yī)師給予Miller 金字[12]塔教學(xué)模式，采用書面教學(xué)理論知識(shí)，利用手術(shù)錄像、PPT 等再現(xiàn)臨床病例，示范婦科腔鏡手術(shù)的臨床操作，分階段培訓(xùn)，模擬手術(shù)等教學(xué)方式，不僅讓婦科住院醫(yī)師逐層、逐項(xiàng)地掌握腔鏡手術(shù)技術(shù)，同時(shí)在一定程度上激發(fā)了其參與培訓(xùn)的積極性和學(xué)習(xí)興趣，有利于住院醫(yī)師主動(dòng)提升自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考的能力[13-15]。同時(shí)在Miller 金字塔頂端模擬手術(shù)操作中感受實(shí)際的手術(shù)氛圍，促使其提前適應(yīng)手術(shù)環(huán)境，讓住院醫(yī)師在腔鏡手術(shù)的過(guò)程中沉著冷靜的處理問(wèn)題，在提高教學(xué)效果和教學(xué)滿意度方面具有積極意義[16]。故本研究中，與照組相比較，觀察組教學(xué)效果和教學(xué)滿意度評(píng)分均較高（P＜0.05）。

綜上所述，將Miller 金字塔教學(xué)模式應(yīng)用于婦科腔鏡手術(shù)臨床教學(xué)中，有利于提高婦科住院醫(yī)師的綜合考核成績(jī)和腔鏡手術(shù)基本技能，且能促使婦科住院醫(yī)師的教學(xué)效果和教學(xué)滿意度顯著得到提升，值得推廣和應(yīng)用。