胃癌靶向治療的曙光
——Claudin18.2

李澔，葉顯輝，周俊杰，李曉芬

0 引言

在全球范圍內(nèi)，胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，2020年GLOBOCAN統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1]，胃癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第五位，死亡率高居第四位。胃癌起病隱匿，早期患者多無特異性癥狀，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬局部晚期或晚期，預后較差。手術(shù)和化療是胃癌的主要治療手段，但術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移率高和化療有效率低、緩解持續(xù)時間短仍然是胃癌患者預后差的主要原因。隨著分子生物學的蓬勃發(fā)展，抗HER2單抗（如曲妥珠單抗）和抗血管生成的靶向藥物（如雷莫蘆單抗、阿帕替尼等）陸續(xù)應用于晚期胃癌患者，并已證實具有一定的臨床應用價值。目前已有多項Ⅲ期臨床試驗提示在晚期胃癌中，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療比單純化療顯著延長生存期[2-3]。然而，已有的靶向藥物或者免疫檢查點抑制劑存在陽性率低、生存時間絕對值提高較小或者不良反應較大的局限性，亟需開發(fā)更具有效性和安全性的治療方法。Claudin蛋白是細胞間緊密連接的重要結(jié)構(gòu)蛋白，其亞型Claudin18.2（CLDN18.2）特異性表達于分化的胃上皮細胞，并在細胞惡變過程中被過度激活，在胰腺癌、食管癌和結(jié)直腸癌中也有表達。近年來，靶向CLDN18.2的藥物在胃癌中取得了突破性的進展[2]，有望成為廣大胃癌患者的新希望。國外已有相關(guān)文章對CLDN18.2的應用前景進行了總結(jié)，但國內(nèi)尚欠缺相關(guān)的系統(tǒng)性報道，本文旨在總結(jié)、探討CLDN18.2在胃癌診斷、治療和預后評估等方面的主要進展和應用潛力。

1 Claudin18.2的表達和檢測方法

作為Claudin蛋白家族的一員，CLDN18.2特異性表達于胃上皮細胞，參與構(gòu)成胃上皮細胞間緊密連接，在維持正常細胞的屏障功能、滲透作用、細胞極性、細胞間傳輸和信號轉(zhuǎn)導方面發(fā)揮重要作用，該蛋白是由261個氨基酸組成的4個螺旋束TM1～TM4和5個β片層，見圖1[4]，其中TM1-TM4是穿膜結(jié)構(gòu)域，嵌合在細胞膜內(nèi)（與Claudin家族其他蛋白高度一致），而5個β片層則組成兩個胞外環(huán)ECL1和ECL2，β1～β4組成了ECL1，可以決定離子透過緊密連接的電荷選擇性，β5則組成ECL2，細胞外環(huán)ECL1和ECL2富含可變的環(huán)路區(qū)域，相同的亞型的CLDN18.2蛋白相互識別，在相鄰細胞膜上高親和性聯(lián)動裝配形成緊密連接，膜蛋白的空間分布因而受特異性限制，維持了細胞游離端到基底端的極性[5]。

圖1 Claudin 18.2的結(jié)構(gòu)模式圖[4]Figure 1 Structural model of Claudin 18.2[4]

2 0 0 8 年，S a h i n 等[6]最先系統(tǒng)性檢測了CLDN18.2在人體中的表達情況，發(fā)現(xiàn) CLDN18.2只在胃黏膜細胞（包括胃正常腺體、主細胞、壁細胞、內(nèi)分泌細胞）以及十二指腸的潘氏細胞內(nèi)表達，正常情況下不表達于胃干細胞及其他健康組織中，且其抗原表位因隱藏于緊密連接中，因此無法被血液中的抗體結(jié)合。在原發(fā)性惡性腫瘤如胃癌、胰腺癌、食管癌和結(jié)直腸癌等，CLDN18.2表達上調(diào)，且抗原表位暴露于腫瘤細胞表面（細胞惡變過程中極性喪失、細胞離散等所致），使靶向CLDN18.2的抗體可以高度特異性地結(jié)合在腫瘤細胞表面，而不損傷正常細胞，因此CLDN18.2是一種理想的抗腫瘤藥物分子靶點。

目前，檢測CLDN18.2表達較為成熟的方法是免疫組織化學染色（IHC）[7-8]。一般采用染色強度及陽性細胞率作為CLDN18.2表達的定量分析指標，染色強度可分為0（細胞膜或細胞質(zhì)無反應）、1+（細胞膜或細胞質(zhì)弱反應性）、2+（細胞膜或細胞質(zhì)中反應）、3+（細胞膜或細胞質(zhì)強反應性），但對于內(nèi)鏡活檢的小樣本，IHC可能無法全面、準確地反映 CLDN18.2的表達，并且也無法實現(xiàn)實時動態(tài)的監(jiān)測。近年來，也有其他的檢測方法正在研發(fā)中，例如124I-5C9-PET、循環(huán)腫瘤細胞RNA檢測等[9-10]。

基于IHC的檢測方法，不同研究中CLDN18.2在胃癌中的表達率有所差異，見表1[7-8,11-19]。目前成熟的抗體來源主要有兩種：Clone43-14A（德國Ganymed公司）和EPR19202（美國Abcam公司）；其中Clone43-14A抗體的陽性檢出率稍高于EPR19202[11]。造成不同研究中表達差異的因素可能有種族特征、胃癌細胞的異質(zhì)性（尤其在標本為微小組織芯片的情況下）、檢測抗體種類及濃度、定義標準等。因此，明確的免疫染色方法和評分標準對于數(shù)據(jù)可比性至關(guān)重要。

表1 不同研究中CLDN18.2的表達情況Table 1 Expression of CLDN18.2 in different studies

2 CLDN18.2與胃癌臨床病理特點的相關(guān)性

2.1 與EB病毒感染的關(guān)系

已有多項[12,14,20]研究表明EB病毒陽性胃癌的CLDN18陽性率顯著高于EB病毒陰性者，這可能是由于受EB病毒感染的胃癌細胞源發(fā)于低分化細胞，并且在上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化等惡變過程中保留了源細胞膜標志蛋白（如CLDN18）表達的特點，且廣泛的細胞連接可能限制抗體對病毒的可及性，有助于EB病毒在腫瘤細胞中的持續(xù)存在而最終介導癌變。目前已發(fā)現(xiàn)CLDN18-ARHGAP基因融合現(xiàn)象與CLDN18.2在胃癌中的表達顯著相關(guān)，嵌合蛋白CLDN18-ARHGAP可導致細胞-細胞或細胞-基質(zhì)黏附喪失而誘發(fā)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化及增加侵襲性[21-23]。CLDN18-ARHGAP26/6融合在胃癌/胃食管結(jié)合部癌患者中的出現(xiàn)頻率高達15%，尤其在基因組穩(wěn)定型、彌漫型、年輕患者和轉(zhuǎn)移灶中，部分患者使用FOLFOX方案治療沒有獲益，提示CLDN18-ARHGAP26融合的腫瘤細胞可能對化療耐藥[24]。

2.2 與Lauren表型、HER2表達及預后的關(guān)系

部分研究認為[14,20]CLDN18.2陽性與彌漫型胃癌顯著相關(guān)，但也有研究發(fā)現(xiàn)CLDN18.2陽性的腫瘤與Lauren表型無關(guān)[8,11,12]。探索CLDN18.2與HER2陽性腫瘤關(guān)系的相關(guān)研究也未得出一致結(jié)果[8,12,14,20]。較多研究中觀察到了12%～25%的患者中存在CLDN18.2和HER2的共同表達[7,20]。Claudin18.2可能可以作為一個新的胃癌亞群中的非重疊靶點，雙靶向策略（抗HER2和抗CLDN18.2單抗）是CLDN18.2和HER2共表達患者的一個可能的治療選擇。在胃癌中，多項小樣本[25-26]研究表明，CLDN18.2表達降低與預后不良相關(guān)，而三項大型白種人隊列研究、一項日本研究和一項Meta分析[8,11,12-13,24]則認為CLDN18.2與總生存期無顯著相關(guān)性。在其他癌種中，CLDN18對預后的關(guān)系也仍不明確。目前研究納入的患者前線治療情況不明，入組患者的分子表達特征也不具有可比性，混雜因素較多，仍需要大樣本前瞻性研究探討CLDN18.2與Lauren表型、HER2表達及預后的關(guān)系。

3 靶向CLDN18.2的藥物

鑒于CLDN18.2在胃癌中的特殊表達，針對該靶點的藥物研發(fā)如火如荼，且取得了令人矚目的療效。目前，進入臨床試驗階段的CLDN18.2靶向藥物包括單抗、CAR-T、ADC和雙抗四大類。全球在研藥物共38個，其中處于Ⅲ期臨床試驗研究的藥物1個，Ⅱ期研究藥物2個，Ⅰ期研究藥物7個，臨床前研究藥物20個。由于大部分藥物還處于臨床前或Ⅰ期試驗階段，有確切數(shù)據(jù)公布的藥物較少，我們期待更多的研究結(jié)果為臨床應用提供參考。

3.1 CLDN18.2單抗

靶向CLDN18.2的單抗較多，包括Zolbetuximab、TST001、AB011等，其中研究進展最快的為Zolbetuximab。

3.1.1 Zolbetuximab Zolbetuximab（IMAB362）是第一個靶向CLDN18.2的單抗，屬于人鼠嵌合IgG1單克隆抗體，通過刺激細胞免疫效應和可溶性免疫效應，激活抗體依賴性細胞毒效應和補體依賴性細胞毒效應誘導腫瘤細胞凋亡[27]。IMAB362目前已進行多項臨床試驗，其結(jié)果匯總詳見表2。

表2 IMAB362臨床試驗結(jié)果匯總Table 2 Summary of clinical trial results for IMAB362

2009年，Sahin等公布了關(guān)于Zolbetuximab的Ⅰ期臨床試驗[28]結(jié)果，證實了該藥人體耐受性良好。2015年ASCO大會報道的PILOTⅠ期試驗結(jié)果表明IMAB362與唑來膦酸/IL-2的聯(lián)合使用安全性良好，具有一定的抗腫瘤效果（mOS 40周，mPFS 12.7周）。其后發(fā)表的Ⅱa期試驗[19]（MONO研究）證實，Zolbetuximab單藥治療復發(fā)或難治型晚期胃或低位食管腺癌的療效與CLDN18.2表達呈正相關(guān)，所有入組患者均為CLDN18.2陽性表達占比≥50%腫瘤細胞，強度≥2+，結(jié)果表明總客觀緩解率（ORR）為9%，而CLDN18.2陽性表達≥70%腫瘤細胞的患者ORR可達23%。2021年發(fā)表的Ⅱb期試驗[7]（FAST研究）中所有患者腫瘤組織CLDN18.2表達陽性（CLDN18.2陽性表達≥40%腫瘤細胞），結(jié)果表明：（1）實驗組和對照組的mPFS為7.5vs.5.3個月，P<0.0005，mOS分別為13.0vs.8.3個月，P<0.0005；（2）ORR為39%vs.25%，P=0.034；（3）CLDN18.2高表達（≥70%腫瘤細胞中表達2+強度）亞組預后更好（mPFS 9.0vs.5.7個月，P<0.0005；mOS 16.5vs.8.9個月，P<0.0005）。上述臨床研究中嘔吐是IMAB362最常見的不良反應（55%～69%），多為1～3級。目前，有兩項關(guān)于Zolbetuximab聯(lián)合化療對比單純化療的全球Ⅲ期研究正在進行（SPOTLIGHT研究和GLOW研究），期待研究結(jié)果。

3.1.2 T S T 0 01 2 0 2 2 年歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）年會上，研究者以壁報形式公布了TST001在中國的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中期分析數(shù)據(jù)[29]，該研究入組了26例晚期胃及胃食管結(jié)合部腺癌患者（其中12例未檢測CLDN18.2表達情況的患者分配到劑量爬坡組，14例CLDN18.2陽性患者分配到劑量擴展組），一線接受TST001聯(lián)合奧沙利鉑+卡培他濱化療，治療中最常見的1～2級不良反應包括惡心、嘔吐、低白蛋白血癥、貧血等，3級以上不良反應有高血壓、惡心、嘔吐、貧血等。在劑量爬坡組中，10例患者可評價療效，5例（50%）患者達到PR，4例患者SD，初步療效可觀。

3.1.3 其他在研單抗 國內(nèi)已有多項在研的CLDN18.2單抗，見表3。AB011是我國自主研發(fā)的首個針對CLDN18.2的單抗，也是國際上首個針對該靶點的人源化單抗。臨床前研究結(jié)果顯示AB011具有良好的安全性和有效性，在小鼠中聯(lián)合FOLFOX方案化療顯示出良好的抗腫瘤活性[30]。目前，AB011已經(jīng)完成了單藥劑量遞增及劑量擴展階段研究，與化療聯(lián)合的一線治療研究正在進行中。單藥治療階段有既往接受過二線化療失敗的晚期胃癌患者達到了完全緩解（CR）。在聯(lián)合治療階段，首例晚期胃癌患者首次用藥后6周腫瘤評估為PR，同時各項腫瘤指標也有顯著下降，均恢復到正常值以下，患者精神狀態(tài)較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。

表3 國內(nèi)部分在研CLDN18.2單抗一覽Table 3 Overview of ongoing CLDN18.2 monoclonal antibodies in China

另外，ASKB589注射液Ⅰ/Ⅱ期試驗也正在進行，前期披露的數(shù)據(jù)顯示出良好的療效[31]。其中，2例接受過多線化療、PD-1單抗治療失敗的晚期胃癌患者，在使用ASKB589治療6周后均達到部分緩解，靶病灶明顯縮小，部分非靶病灶消失，腫瘤標志物顯著下降。另外，在ASKB589聯(lián)合CAPOX方案化療一線治療晚期胃癌的劑量爬坡研究中，3、6 mg/kg劑量組中3例患者達到部分緩解。

3.2 CAR-T

目前我國自主研發(fā)的CAR-T藥物是CAR-T細胞注射液（CT041），前期數(shù)據(jù)顯示其在難治性CLDN18.2陽性的消化道惡性腫瘤患者中具有可耐受的安全性和高抗腫瘤活性，目前正在進行Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗。

CT041的多中心Ⅰb期臨床試驗的初步結(jié)果已在今年ASCO年會上公布，該研究評估了CT041在難治性胃及胃食管結(jié)合部腺癌（至少接受過兩線治療）、胰腺癌（至少接受過一線治療）中的安全性和療效[32-34]。CT041達到了較好的總療效ORR為48.6%（18/37），疾病控制率（DCR）為73%（27/37）；在其中18例至少兩線治療失敗的胃及胃食管結(jié)合部腺癌患者亞群中，2.5×108劑量下CAR-T療法ORR為61.1%，DCR為83.3%，mPFS為5.6個月，中位有效持續(xù)時間（mDOR）為6.4個月，mOS為9.5個月。

安全性上，最常見的不良反應為清淋預處理治療所致的3/4級短暫性血液學毒性（100%）和1/2級細胞因子釋放綜合征（95%），未發(fā)生治療相關(guān)死亡或免疫相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒性綜合征，可能與全人源化的scFv片段及清淋預處理方案有關(guān)[35-36]。

總體來說，CT041的安全性和耐受性良好，療效顯著；藥代動力學方面，相較于既往治療實體瘤的CAR-T細胞，CT041輸注后的拷貝數(shù)和持續(xù)時間都有了一定程度的提升，有望給消化道腫瘤患者帶來新的曙光。國內(nèi)已有多項在研的靶向CLAN18.2的CAR-T藥物，其研究在研階段等信息詳見表4。

表4 靶向CLAN18.2的CAR-T臨床研究一覽Table 4 Overview of clinical studies on CAR-T targeting CLDN18.2

3.3 雙抗及抗體偶聯(lián)藥物

雙抗及抗體偶聯(lián)藥物（ADC）大部分處于Ⅰ期試驗階段。ABL111是國內(nèi)首個申報臨床試驗的CLDN18.2/4-1BB雙抗，其中4-1BB為T細胞共刺激分子，CLDN18.2/4-1BB雙抗可激活T細胞協(xié)同抗腫瘤，同時與CLDN18.2的結(jié)合可特異性地避免因4-1BB廣泛表達而過度激活T細胞，具有結(jié)合特異性和低毒性，Claudin18.2低表達時仍能與腫瘤病灶結(jié)合，可以顯著增加機體多種抑癌通路的活性[37]。PD-L1/Claudin18.2雙特異性抗體（SPX-301）可通過Claudin18.2抗體介導的效應殺傷腫瘤，同時通過PD-L1抗體阻斷PD-1信號及激活免疫[38]。靶向Claudin18.2/CD3雙抗AMG910[39]、QLS31905[40]及PD-L1/CLDN18.2雙抗Q-1802[41]也正在我國進行針對晚期胃癌/胃食管結(jié)合部癌的Ⅰ期試驗。CD3和Claudin18.2的雙特異性T細胞接合器（BiTEs）在PDX模型上取得了成功[42]，可通過靶向結(jié)合CD3和Claudin18.2來引導T細胞，從而改善抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC），毒性較小，但原位模型的效果和安全性并不確定，臨床應用可能會受到細胞因子風暴的阻礙[15]。靶點丟失，免疫反應不足，免疫檢查點上調(diào)可能使雙抗出現(xiàn)耐藥性。目前已有多項在研的靶向CLAN18.2的雙抗及ADC藥物，其研究在研階段等信息詳見表5。

4 總結(jié)

綜上所述，CLND18.2是胃癌中特異性較高的靶點，可能在彌漫型、HER2陽性、EB病毒感染的胃癌中表達更高。雖然CLND18.2的IHC抗體和判讀標準仍需進一步規(guī)范，但靶向CLND18.2的藥物初步臨床試驗已顯示出令人振奮的抗腫瘤療效，有望成為晚期胃癌全新的治療方法。多項臨床研究正在進行中，我們也期待CLND18.2在其他消化道惡性腫瘤中的研究結(jié)果。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。