單倍體相合與同胞全相合外周血造血干細胞移植治療成人高危及難治/復發(fā)急性髓系白血病的療效對比

苗文艷，藺思穎，徐建麗，王洪波，江明

0 引言

對于高危、難治或復發(fā)性急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）患者來說，異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）可能是唯一具有治愈潛力的治療選擇[1]。盡管人類白細胞抗原（human leukocyte antigen, HLA）匹配同胞全相合供者（matched sibling donor, MSD）allo-HSCT是首選，但僅有約30%患者能夠找到合適供者[2]。對于缺乏HLA匹配的患者，絕大多數都可以找到單倍體相合供者，并且單倍體相合造血干細胞移植（Haplo-HSCT）已成為廣泛接受的替代方案[3]。研究表明，與MSD-HSCT相比，Haplo-HSCT能夠取得相似的臨床療效[4-6]。然而，單純外周血造血干細胞（peripheral blood stem cell, PBSC）作為移植物行Haplo-HSCT對高危及難治/復發(fā)AML患者的療效仍不清楚。因此，本研究評估我中心以高劑量非體外去T細胞PBSC作為移植物，行Haplo-HSCT治療高危及難治/復發(fā)AML患者的臨床療效，并與同一時期實施MSD-HSCT的結果進行比較。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2010年1月至2020年6月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液病中心進行造血干細胞移植的成人高危及難治/復發(fā)AML患者（≥18歲）資料?；颊叩脑\斷依據為2016版WHO造血和淋巴組織腫瘤的分型診斷標準[7]，高危定義如下：伴有預后差的染色體核型或分子遺傳學標志；高白細胞計數>50×109/L；前驅血液病史；合并中樞神經系統(tǒng)白血?。╟entral nervous system leukemia,CNSL）。難治、復發(fā)AML的診斷標準依據中華醫(yī)學會血液學分會制定的診斷標準[8]。所有供者、患者均簽署知情同意書。

1.2 造血干細胞動員與采集

移植物均為非體外去T細胞PBSC，采用重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）7～10 μg/（kg.d）皮下注射動員PBSC，于動員的第5、6天采集，體重過低的供者于動員第4～6天采集（供受者體重差<10 kg）或提前凍存干細胞（供受者體重差≥10 kg）。

1.3 預處理方案

試驗分為兩組：Haplo-HSCT組采用阿糖胞苷（Ara-C）+白消安（Bu）+環(huán)磷酰胺（Cy）+抗胸腺細胞球蛋白（ATG）[9]，MSD-HSCT組采用ABu/Cy或者ABu/Cy+ATG或者Bu/Cy+ATG方案。兩組患者均采用清髓性預處理方案。

1.4 移植物抗宿主?。℅VHD）預處理方案

兩組患者均采用環(huán)孢素（CsA）或他克莫司（Tac）+甲氨蝶呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）作為基礎預防方案：CsA：移植前5天至移植后30天2.5 mg/（kg.d）靜脈滴注，30天后改為（4～5）mg/（kg.d）口服，或者Tac 0.02 mg/（kg.d）靜脈滴注，移植30天后改為0.1 mg/（kg.d）口服，根據血藥濃度調整；MTX：移植后第1天15 mg/（m2.d）靜脈滴注，移植后第3天、第6天改為10 mg/（m2.d）靜脈滴注；MMF：移植前1天至移植后100天1.0 g/d口服；地塞米松（Glu）：移植后1天至移植后15天5 mg/d靜脈滴注，之后逐漸減量，MSD組在移植后30天停用，Haplo-HSCT組用至移植后100天。Haplo-HSCT組在上述基礎上加用抗CD25單克隆抗體（舒萊）移植當天及移植后第2天12 mg/m2靜脈滴注。

1.5 評估標準及指標

動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，連續(xù)3天中性粒細胞計數絕對值（ANC）≥0.5×109/L為粒系植入時間；不輸注血小板情況下血小板計數（PLT）連續(xù)7天≥20×109/L為巨核系植入時間。GVHD分級及診斷根據西雅圖國際標準進行評分及分級。總生存（OS）為移植后至任何原因導致的死亡時間或隨訪截止時間。無病生存（DFS）為移植后至隨訪截止或者復發(fā)/死亡時間。

1.6 隨訪

隨訪資料來自電話隨訪、住院/門診病歷。隨訪截至2021年12月30日。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0和GraphPad Prism 5.0軟件進行數據分析。計數和計量資料用頻率和中位數等進行描述統(tǒng)計。組間資料比較采用卡方檢驗或t檢驗。急性和慢性GVHD、DFS以及OS等采用Kaplan-Meier進行描述和分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本臨床特征

本研究共納入98例患者，其中Haplo-HSCT組62例，MSD-HSCT組36例。兩組中位年齡、預處理方案、MNC及CD34+細胞輸注劑量差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），其他臨床指標差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 98例高危及難治/復發(fā)急性髓系白血病患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 98 patients with highrisk and refractory/relapsed acute myeloid leukemia

2.2 造血重建

本研究中共有4例患者植入失敗，均發(fā)生在Haplo-HSCT組，兩組植入率比較差異無統(tǒng)計學意義（93.5%vs.100%,P=0.120）。Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組中性粒細胞恢復中位時間分別為16（10～21）d和15.5（11～18）d（P=0.452），血小板恢復中位時間分別為15（13～20）d和16（13～22）d（P=0.231），差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 GVHD發(fā)生情況

100天內Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（acute graft- versus-host disease, aGVHD）的發(fā)生率分別為27.89%（95%CI:15.76～40.02）和17.19%（95%CI: 4.65～29.73），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.246），見圖1A。Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的發(fā)生率分別為10.96%（95%CI:2.60～19.11）和3.45%（95%CI: 0～10.19），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.154），見圖1B。

圖1 Haplo-HSCT和MSD-HSCT組aGVHD(A, B)和cGVHD(C, D)的發(fā)生情況Figure 1 Occurrence of aGVHD(A, B) and cGVHD(C, D) in Haplo-HSCT and MSD-HSCT groups

H a p l o-H S C T 組、M S D-H S C T 組 慢 性 移植物抗宿主?。╟hronic graft- versus-host disease, cGVHD）的3年累積發(fā)生率分別為46.31%（95%CI: 31.86～60.76）和35.16%（95%CI:18.13～52.19），兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.433），見圖1C。Haplo-HSCT組、MSDHSCT組廣泛型cGVHD的3年累積發(fā)生率分別為9.15%（95%CI: 1.43～16.87）和20.24%（95%CI:3.29～37.19），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.473），見圖1D。

2.4 復發(fā)情況

隨訪期間，Haplo-HSCT組有10例患者復發(fā)，其中2例為髓外復發(fā)，復發(fā)部位分別為淋巴結和中樞神經系統(tǒng)，余8例為骨髓復發(fā)。MSD-HSCT組有14例患者復發(fā)，其中3例為髓外復發(fā)，復發(fā)部位分別為腮腺、肝臟和中樞神經系統(tǒng)，余11例為骨髓復發(fā)。兩組患者3年累積復發(fā)率分別為16.2%（95%CI: 5.42～26.98）和41.1%（95%CI:23.66～58.54），兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036），見圖2A。兩組患者3年非復發(fā)死亡率（NRM）分別為16.61%（95%CI: 7.18～26.04）和21.71%（95%CI: 3.13～40.29），兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.689），見圖2B。

圖2 兩組患者的累積復發(fā)率(A)和非復發(fā)死亡率(B)Figure 2 Cumulative relapse rate(A) and non-relapse mortality(B) of the two groups of patients

2.5 移植后并發(fā)癥

本研究中主要并發(fā)癥為移植后感染，多為細菌和（或）真菌感染，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.129）。28例患者發(fā)生出血性膀胱炎，其中Haplo-HSCT組22例、MSD-HSCT組6例，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.063）。兩組患者發(fā)生間質性肺炎、帶狀皰疹和CMV血癥的差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 高危及難治/復發(fā)的AML患者移植后并發(fā)癥Table 2 Post-transplantation complications in patients with high-risk and refractory/relapsed acute myeloid leukemia

2.6 生存分析及影響生存的因素

本研究中位隨訪時間為27（2～119）月。Haplo-HSCT組有17例患者死亡，5人死于復發(fā)，8人死于感染，3人死于植入失敗，1人死于呼吸循環(huán)衰竭。MSD-HSCT組有17例患者死亡，其中9人死于復發(fā)，4人死于感染，4人死于腦出血。Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組3年DFS率分別為66.98（95%CI: 53.87～80.09）和41.8%（95%CI: 24.1～59.5），兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.140），見圖3A。Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組3年OS率分別為73.37%（95%CI61.55～85.19）和51.41%（95%CI: 33.59～69.23），兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.105），見圖3B。對可能影響患者預后的因素如患者年齡、供者年齡、供-受者性別匹配、是否發(fā)生aGVHD、是否發(fā)生cGVHD、輸注MNC劑量、輸注CD34+細胞劑量等進行多因素Cox回歸分析，未發(fā)現影響患者生存的獨立危險因素，見表3。

圖3 兩組患者的DFS(A)和OS(B)分析Figure 3 DFS(A) and OS(B) analysis of the two groups of patients

表3 98例患者DFS和OS影響因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors related to DFS and OS of 98 patients

3 討論

AML是成人最常見的惡性血液病，盡管目前對初診患者誘導化療后完全緩解（CR）率可達60%～80%，但對高危以及復發(fā)/難治AML患者的療效仍欠佳[10]。Allo-HSCT是AML患者的最佳潛在治療方法，尤其是細胞遺傳學不良且單獨化療預后非常差的患者[11]。因此，選擇合適的移植方式對患者的治療策略至關重要。

最近，Haplo-HSCT的數量逐漸增加，并取得了不錯的效果。越來越多的研究表明，對于AML患者接受Haplo-HSCT與MSD-HSCT療效相當[12-14]。然而，對于Haplo-HSCT在治療復發(fā)/難治性AML中是否存在與MSD-HSCT同等的療效，目前相關報道較少。來自歐洲血液和骨髓移植學會（EBMT）的一項研究表明，在中度或高風險細胞遺傳學首次完全緩解的AML患者中，Haplo-HSCT與MSD-HSCT的療效相似[11]。本研究中也取得了類似結果，Haplo-HSCT與MSD-HSCT在植入、GVHD、DFS及OS方面的差異無統(tǒng)計學意義。然而，最近一項研究通過比較Haplo-HSCT與MSD在復發(fā)/難治性AML患者的預后發(fā)現Haplo-HSCT后OS、DFS較低，NRM較高，導致患者預后較差[15]。不同研究中心取得不同的結果可能與患者類型及移植體系有關。

Haplo-HSCT因供受體之間的HLA差異引起雙向免疫屏障，導致發(fā)生原發(fā)性移植失敗的傾向更高。本研究中，Haplo-HSCT組均輸注高劑量非體外去T細胞PBSC作為移植物，以克服免疫屏障，促進持續(xù)穩(wěn)定的植入。但是隨著輸注劑量的增加，GVHD的發(fā)生風險也隨之增加。我們在經典的GVHD預防方案中添加了抗CD25單克隆抗體（舒萊）及短程低劑量的糖皮質激素以加強GVHD預防。由此，形成本血液病中心獨特的移植體系-高劑量非體外去T細胞PBSC作為移植物聯(lián)合強化的GVHD預防方案。抗CD25單克隆抗體能夠抑制同種抗原誘導的T細胞增殖以及抗原特異性細胞毒性T細胞的生成，降低GVHD的發(fā)生[16]。Chang等[17]研究表明低劑量糖皮質激素能夠顯著降低aGVHD的發(fā)生率，并在不增加感染的情況下減少不良事件的發(fā)生。本研究結果表明，兩組間GVHD的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但是Haplo-HSCT廣泛型cGVHD發(fā)生率有降低的趨勢（9.15%vs.20.24%,P=0.473），考慮可能與我們強化的GVHD預防方案有關。兩組患者移植后并發(fā)癥的比較未發(fā)現顯著性差異，提示強化的GVHD預防方案并未增加感染的風險。

近年來，越來越多的研究顯示Haplo-HSCT治療惡性血液病較MSD-HSCT具有更強的移植物抗白血病（GVL）作用。Yu等[18]通過前瞻性多中心的研究表明，Haplo-HSCT治療首次完全緩解的高風險AML與MSD-HSCT相比復發(fā)率更低，提示Haplo-HSCT可能存在更強的GVL效應。本研究中也得到了一致結果，Haplo-HSCT組3年累積復發(fā)率顯著低于MSD-HSCT組。Guo等[19]通過動物模型發(fā)現Haplo-HSCT存在更強GVL作用，是因為自然殺傷（NK）細胞凋亡減少和細胞毒性細胞因子分泌增加。此外，從理論上來看，Haplo-HSCT存在更強GVL效應可通過降低NRM從而提高存活率[20]。本研究中兩組的生存情況并無差異，多因素分析也并未發(fā)現影響患者預后的危險因素，這可能與樣本量較少有關。

總之，本研究初步表明對高危以及復發(fā)/難治AML患者接受Haplo-HSCT與MSD-HSCT療效相似，且haplo-HSCT的復發(fā)率更低，可能存在更強的GVL效應。但本研究為回顧性研究且病例數較少，后期仍需要進行前瞻性大樣本研究進一步證實此結論。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。