基于SOAP 的病例討論教學(xué)模式在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

李杰紅，林 芳*，陳 靜，劉 宇

（1.中日友好醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

在護(hù)理教育中，提高護(hù)生對問題的分析、判斷、處理能力，幫助實(shí)習(xí)生建立嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的臨床思維，一直是一項重要工作[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式方法單一，課堂脫離實(shí)際，學(xué)生評估思路不清晰，導(dǎo)致學(xué)生缺乏知識整合以及綜合臨床判斷辨別的能力[2]。SOAP（Subject Objective Assessment Plan）最早由美國勞倫斯·韋德（Lawrence Weed）提出，是以問題為導(dǎo)向的記錄方法，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用于記錄患者癥狀、體征、診治過程[2]。SOAP病例討論教學(xué)模式是依據(jù)SOAP 的模式，做成結(jié)構(gòu)化病歷，并且進(jìn)行臨床效果驗證的一種教學(xué)方式[3]，其目的是幫助學(xué)生在臨床實(shí)踐中能夠及時發(fā)現(xiàn)、分析并解決問題，這種方式能夠使學(xué)生思維得到有效改善，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)工作中被廣泛應(yīng)用。然而，該方法是否適用于我國的臨床護(hù)理教學(xué)，尤其是護(hù)理實(shí)習(xí)生的教學(xué)，其應(yīng)用流程、注意事項、具體應(yīng)用效果等方面的研究較少。本研究將SOAP 的理念與病例討論的方式相結(jié)合，形成一種病例討論教學(xué)模式，將這種教學(xué)模式應(yīng)用在護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床帶教工作中，探討這種教學(xué)模式在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取2020 年12 月—2022 年12 月在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病房實(shí)習(xí)，且實(shí)習(xí)時間滿4 周，同意參加本項研究的實(shí)習(xí)護(hù)生。根據(jù)實(shí)習(xí)時間的先后順序，分為觀察組與對照組。以2020 年12 月至2021 年11 月期間的實(shí)習(xí)護(hù)生為對照組，以2021 年12 月至2022 年12 月期間的實(shí)習(xí)護(hù)生為觀察組。

1.2 教學(xué)管理方式與方法

1.2.1 對照組 在此次研究中，對照組采用常規(guī)的教學(xué)方式，帶教教師按照護(hù)理信息系統(tǒng)中的要求進(jìn)行床邊帶教，從一般資料、本次入院原因、既往診斷及用藥、過敏史、個人生活情況、皮膚、跌倒墜床風(fēng)險評估、靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險評估、日常生活能力（ADL）評估等方面對患者進(jìn)行護(hù)理評估[4]，進(jìn)行項目勾選，測量患者生命體征，根據(jù)患者情況列出1~3 個護(hù)理診斷，針對患者的不同護(hù)理診斷，給患者制定相應(yīng)的護(hù)理措施。在教師的指導(dǎo)下，護(hù)生完成護(hù)理病歷的書寫，并分析患者的主要問題，進(jìn)行討論分析，提出診斷及措施，在護(hù)生出科前，召開護(hù)生座談會，收集其在學(xué)習(xí)過程中的感受及意見和建議。

1.2.2 觀察組 采用基于SOAP 的病例討論教學(xué)模式。（1）成立SOAP 教學(xué)小組：將呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科5 個病區(qū)的帶教教師和護(hù)士長組成SOAP 教學(xué)小組，請科室主管教學(xué)工作的醫(yī)師針對SOAP 病例評估法的內(nèi)容[5]、流程及注意事項進(jìn)行培訓(xùn)，并參加醫(yī)療SOAP 病例考核流程。教學(xué)小組制作SOAP 護(hù)理培訓(xùn)課件及匯報模板、收集病例。（2）SOAP 病例培訓(xùn)[6]：帶教教師對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)，在講解呼吸科常見疾病相關(guān)知識的同時，進(jìn)行SOAP 病例評估法的培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)生的SOAP 思維，幫助護(hù)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，在護(hù)生最后出科前選擇病例進(jìn)行考核。（3）病例討論：選擇典型病例，由帶教教師與患者溝通，取得患者的支持及配合。實(shí)習(xí)護(hù)生按照SOAP 評估記錄要求收集患者資料，主要包括護(hù)生以責(zé)任護(hù)士的角色詢問患者病史（S），教師及其他實(shí)習(xí)護(hù)生旁觀，主管護(hù)生詢問病史后，教師鼓勵其他護(hù)生提問，最后教師做補(bǔ)充說明。接下來，由護(hù)生對患者進(jìn)行體格檢查，記錄陽性體征，評估患者的基本病情（O）[3]，教師在旁邊進(jìn)行輔助和指導(dǎo)。床旁查體結(jié)束后，教師和護(hù)生統(tǒng)一在示教室進(jìn)行病例討論（A）。主管護(hù)生問診后，根據(jù)診斷查體獲得的資料，最大限度收集信息，如患者主訴、主要臨床表現(xiàn)、既往病史資料、查體結(jié)果及輔助檢查等，進(jìn)行病例總結(jié)，并做出初步診斷，其他護(hù)生補(bǔ)充或討論，最后針對患者的情況，小組提出診療護(hù)理注意事項（P）[7]。SOAP 護(hù)理病例評估路徑見圖1。在護(hù)生出科前，進(jìn)行護(hù)生座談會，收集其在學(xué)習(xí)過程中的感受及意見和建議。

圖1 SOAP 護(hù)理病例評估路徑Figure 1 Evaluation path of SOAP nursing case

1.3 評價方法

護(hù)生出科前進(jìn)行出科考試，護(hù)生選擇病例進(jìn)行病例匯報，同時填寫教學(xué)滿意度評價表。病例匯報要求不超過15 分鐘。病例資料的匯報內(nèi)容包括：主觀內(nèi)容（S）、客觀內(nèi)容（O）、病情分析和評估（A）、制定診療計劃（P）?？己丝偡譃?00 分，SOAP 四部分分值分別為25 分、15 分、25 分、35 分，具體標(biāo)準(zhǔn)：每項考核包括5 個部分，即無遺漏重要內(nèi)容、邏輯性、合理性、準(zhǔn)確性和流利性等[8]，根據(jù)相應(yīng)的分?jǐn)?shù)需求進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計分析

運(yùn)用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，對兩組護(hù)生病例匯報總分和各維度得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗，采用描述性統(tǒng)計計算平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，對不符合正態(tài)分布的資料比較，采用非參數(shù)檢驗的方法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生一般資料比較

共90 位實(shí)習(xí)護(hù)生入組，其中觀察組43 例，對照組47 例。將觀察組和對照組護(hù)生的學(xué)歷、就讀學(xué)校類型進(jìn)行比較，結(jié)果無差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較[n（%）]Table 1 Comparison of general information between two groups of nursingstudents[n（%）]

2.2 干預(yù)后兩組護(hù)生病例匯報總分及各維度得分比較

經(jīng)過4 周的教學(xué)實(shí)習(xí)，兩組護(hù)生均進(jìn)行病例匯報，計算其總分以及主觀內(nèi)容（S）、客觀內(nèi)容（O）、病情分析和評估（A）、制定診療計劃（P）4 個維度的得分，均不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗，除主觀內(nèi)容維度外其他維度得分和總分兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)后兩組病例匯報總分及各維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of total reported scores and scores in various dimensions between two groups of cases after intervention（±s，score）

表2 干預(yù)后兩組病例匯報總分及各維度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of total reported scores and scores in various dimensions between two groups of cases after intervention（±s，score）

維度觀察組Z總分主觀內(nèi)容客觀內(nèi)容病情分析和評估制定診療計劃90.02±3.40 22.65±0.95 13.42±0.66 22.23±1.17 31.72±1.26對照組 P 84.94±5.87 22.13±1.23 12.79±0.78 21.53±1.18 28.49±3.32-4.184-1.581-3.892-2.831-4.688 0.000 0.114 0.000 0.005 0.000

2.3 干預(yù)后兩組護(hù)生教學(xué)滿意度得分比較

經(jīng)過4 周教學(xué)方法干預(yù)后，比較兩組護(hù)生對臨床教學(xué)工作的滿意度，測評結(jié)果不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗，觀察組教學(xué)滿意度得分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)生干預(yù)后教學(xué)滿意度得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of teaching satisfaction scores between two groups of nursing students after intervention（±s，score）

表3 兩組護(hù)生干預(yù)后教學(xué)滿意度得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of teaching satisfaction scores between two groups of nursing students after intervention（±s，score）

分組n Z觀察組對照組43 47教學(xué)滿意度得分 P 44.93±2.30 42.85±2.84-3.898 0.001

3 討論

3.1 SOAP 病例討論教學(xué)模式能夠提高實(shí)習(xí)護(hù)生的思維能力

SOAP 的病例報告需要在規(guī)定的時間內(nèi)將收集到的主觀、客觀內(nèi)容報告出來，并進(jìn)行疾病的分析與評價，最終形成治療與追蹤方案[9]，這是一種結(jié)構(gòu)性的案例報告。臨床各個?？漆t(yī)護(hù)人員在收集?？萍膊≠Y料時，也需要采集患者的主觀資料以及通過各種檢驗檢查工作反映出來的客觀資料，以求給患者一個清晰的診斷和后續(xù)治療計劃。SOAP 病歷本質(zhì)上與?？撇v一樣，但是又有不同，其最大的不同之處在于最后的P（Plan），也就是疾病的后續(xù)診療護(hù)理計劃，主要包括3 個方面：與檢查相關(guān)的計劃、與治療相關(guān)的計劃、與健康教育相關(guān)的計劃。而制定這些計劃，需要制定人對該疾病的相關(guān)知識提前復(fù)習(xí)、理解和掌握，在收集病例資料過程中有清晰的邏輯思維，全面評估掌握患者的信息，并且能夠通過搜索文獻(xiàn)、咨詢專家的方式對患者存在的健康問題進(jìn)行更深一步的分析和研究。研究結(jié)束時，我們對部分護(hù)生進(jìn)行了滿意度訪談，有護(hù)生提出：“在知道要收集一個慢阻肺患者的資料時，我會先查查書，看看慢阻肺相關(guān)的發(fā)病機(jī)制、原理、臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)，甚至健康宣教都要看，就怕在問診的時候有遺漏，并且也怕在問診時被患者問倒了，那就會很尷尬?！?/p>

本次研究可以看出，在臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的護(hù)理培訓(xùn)中，以SOAP 相關(guān)流程對人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，及時組織匯總結(jié)果、分析結(jié)果并進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，實(shí)習(xí)護(hù)生的問診水平、查體能力、臨床思維結(jié)構(gòu)、醫(yī)患溝通技巧等主要的職業(yè)能力得到提升和完善。因此，SOAP 病例討論教學(xué)模式能夠幫助臨床實(shí)習(xí)護(hù)生培養(yǎng)出一種有條理的臨床思考能力[10]。

3.2 開展SOAP 病例討論教學(xué)模式有助于提高臨床護(hù)理教學(xué)水平

在以往的教學(xué)過程中，主要是以臨床帶教教師為核心，教師首先向護(hù)生展示臨床護(hù)理工作的常規(guī)流程，如接診患者、收集入院資料、測量患者生命體征、評估患者跌倒及墜床和壓瘡等高危因素、對患者進(jìn)行入院宣教、告知患者相關(guān)注意事項等。之后護(hù)生模仿教師的工作，以此模式進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐的學(xué)習(xí)。這種模式護(hù)生都是被動地被灌輸臨床工作模式和工作流程[11]，對于患者的一些關(guān)于疾病本身要評估或者要注意的方面，如果教師沒有展示，可能護(hù)生也不會想到，這樣極大地限制了護(hù)生的思維，疾病理論知識也不能很好地應(yīng)用于臨床實(shí)際中。即使再次碰見類似的患者，護(hù)生也不能把病因、臨床表現(xiàn)進(jìn)行相互關(guān)聯(lián)，這樣的教學(xué)形式不能提高實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床系統(tǒng)邏輯思維能力。因此，臨床教學(xué)對于帶教教師教學(xué)水平的要求越來越高，期望臨床教學(xué)能有所變革或創(chuàng)新。

本研究采用SOAP 病例討論教學(xué)模式，以臨床實(shí)習(xí)護(hù)生為主人公，告知護(hù)生病例的診斷，讓護(hù)生提前自己學(xué)習(xí)相關(guān)知識。然后以護(hù)生為主角，收集病例資料，在這個過程中帶教教師全程跟隨，既能了解護(hù)生疾病相關(guān)理論知識的掌握情況，也能觀察護(hù)生與患者溝通的實(shí)際效果及溝通過程中的邏輯思維情況。研究結(jié)束后，在對護(hù)生的座談中，有護(hù)生反饋：“這個（SOAP）思維模式很好，既能給我們一個大的框架，讓我們先問患者主觀感受，再查體收集客觀資料，然后根據(jù)自己的知識水平給患者一個初步診斷和評估結(jié)果，接著提出相關(guān)的治療或護(hù)理計劃。同時，也給了我們自己發(fā)揮的空間，在大體順序和結(jié)構(gòu)不變的情況下，根據(jù)分析評估（A）和計劃（P）這兩部分就能看出大家的能力差異。”本次研究可以看出，干預(yù)后，病例匯報總分及客觀內(nèi)容、病情分析和評估、制定診療計劃3 個維度得分兩組差異有顯著性（P＜0.05）。

以SOAP 模式作為基礎(chǔ)，開展病例討論教學(xué)模式，對于臨床帶教教師而言也是一種挑戰(zhàn)[12]。護(hù)生在臨床對患者進(jìn)行的一系列操作都有帶教教師仔細(xì)觀察，記錄護(hù)生遺漏的細(xì)節(jié)問題，并在后面的總結(jié)討論中準(zhǔn)確評價護(hù)生各方面的成績，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床實(shí)踐中遺漏或錯誤的地方，這就對臨床帶教教師提出了更高的要求，需要加強(qiáng)帶教隊伍的建設(shè)，真正提高臨床護(hù)理教學(xué)水平。

3.3 開展SOAP 病例討論教學(xué)模式激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣

SOAP 病例討論教學(xué)其實(shí)是一種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)管理模式，其核心工作是圍繞病例的特點(diǎn)，及時發(fā)現(xiàn)問題并對問題進(jìn)行深入評估分析，制定措施，最終達(dá)到解決問題的目的[13]。SOAP 的程序能夠使護(hù)生形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷思路，用程序意識去思考臨床問題，最終以科學(xué)的方法真正幫助患者，解決患者的健康問題[14]。研究表明，想要熟練自如地與患者進(jìn)行溝通，將所學(xué)理論知識用于臨床，就需要有豐富的專業(yè)知識和溝通技能[15]。訪談中有的護(hù)生說道：“做這個（SOAP 病例討論匯報）還是很有壓力的，前兩步（S、O）還好一點(diǎn)，第三步（A）很關(guān)鍵，錯了的話第四步（P）也就會錯，為了不讓自己錯，就得提前看好多這方面的資料，甚至想象一個場景自己先模擬一下，患者有可能說什么，我要怎么溝通，怎么操作?！被赟OAP 的病例討論教學(xué)模式，調(diào)動了護(hù)生參與臨床教學(xué)活動的積極性和參與度，護(hù)生需要主動提前復(fù)習(xí)、搜索、閱讀、理解疾病的基礎(chǔ)知識[16]，自學(xué)能力及專業(yè)知識水平大大提升。并且在與患者的溝通過程中，要系統(tǒng)地將相關(guān)知識綜合應(yīng)用在患者身上，真正做到了理論聯(lián)系實(shí)際。在對護(hù)生的教學(xué)滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)生得分高于對照組（P＜0.05），說明基于SOAP 的病例討論教學(xué)模式能幫助大家形成一個不容易忘記的邏輯思維，并且能夠把書本上的理論知識應(yīng)用在臨床患者身上，這會使護(hù)生印象深刻。

良好的溝通不僅基于扎實(shí)的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，還取決于雙方文化水平、意識水平的差異，面對不同的患者，需要有醫(yī)學(xué)、人文科學(xué)、心理學(xué)等方面豐富的知識[17]。一方面，護(hù)生需要注意問診的技巧，尤其是條理性和通俗易懂，盡量不應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。另一方面，溝通過程中要注意語氣、語速、儀表、目光、表情等非語言因素的相互影響[10]。在溝通過程中，帶教教師要在一旁隨時觀察雙方的反應(yīng)，信息采集有遺漏的地方，帶教教師可以給予提示，并及時發(fā)現(xiàn)雙方溝通過程中的細(xì)節(jié)和患者不滿意或不配合的地方，給予護(hù)生相應(yīng)的指導(dǎo)和幫助。

4 結(jié)語

在臨床護(hù)理工作中，病例資料對于醫(yī)生和護(hù)理人員具有非常重要的作用，系統(tǒng)全面地收集患者信息，甚至包括社會及家庭心理等方面的信息，有助于臨床護(hù)理人員全面了解患者的病情，及時評估、分析患者需要解決和關(guān)注的問題?；赟OAP 的病例討論教學(xué)法在臨床護(hù)理教學(xué)工作中以問題為導(dǎo)向，配合病例討論，既能幫助患者，給患者具有針對性的治療和護(hù)理，也能幫助剛進(jìn)入臨床的護(hù)理實(shí)習(xí)生養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v書寫規(guī)范，值得推薦。