防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘與interTan髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果對比

杜異凡 袁贊安 李 玲

聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 骨科 (河南 鄭州 450042)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見病之一，好發(fā)于老年人群，多由間接暴力和直接暴力所致，臨床以轉(zhuǎn)子區(qū)腫脹疼痛，下肢活動受限和下肢外旋畸形為典型表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)子間是骨囊性病變的高發(fā)部位，還可形成病理性骨折，增加致殘、致死率，嚴重影響患者身心健康[1]。手術(shù)是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，早期手術(shù)不僅可以快速復位，減輕骨折產(chǎn)生疼痛，還能糾正關(guān)節(jié)畸形，促進骨折愈合。InterTan髓內(nèi)釘固定術(shù)和防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是其中最常見的方法，InterTan髓內(nèi)釘固定術(shù)是smith&nephew公司設(shè)計的一代髓內(nèi)釘技術(shù)，具有接骨板固定牢靠和防旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點，被廣泛用于股骨部位骨折[2]。而防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是在PFN基礎(chǔ)上設(shè)計而來，相較于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘固定，其創(chuàng)傷小且生物力學穩(wěn)定性更好，更符合當前臨床治療需要[3]。但臨床對二者孰優(yōu)孰劣存在爭議。鑒于此，為進一步了解其應(yīng)用價值，本研究特對86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料進行分析，通過對比方式分析PFNA和InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)優(yōu)缺點，以此為臨床術(shù)式選擇提供參考，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧調(diào)查研究，以本院2020.1至2022.9骨科收治的86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，根據(jù)不同手術(shù)方式分組，研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，批準文號20190514。PF組43例，男20例，女23例，年齡52-84歲，平均(68.17±2.19)歲，致傷因素：跌倒22例，高處墜落11例，交通事故10例，Jensen-Evan分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10，Ⅴ型11例；觀察組43例，男21例，女22例，年齡50-83歲，平均(68.01±2.13)歲，致傷因素：跌倒21例，高處墜落12例，交通事故10例，Jensen-Evan分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9，Ⅴ型12例，上述資料可比(P＞0.05)。

1.2 入組及排除標準

入組標準：經(jīng)ct掃查和病史資料確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；病史資料完整；均為閉合性骨折；無手術(shù)禁忌癥。排除標準：合并其他部位骨折；開放性骨折；身體耐受性差，無法接受手術(shù)治療者；合并骨髓瘤或其他惡性腫瘤；先天性精神障礙和認知缺陷；合并存在語言交流缺陷；先天凝血異?；蛎庖呷毕菡?。

1.3 方法 入組后兩組均接受X線片檢查，觀察病灶損傷度，排除手術(shù)禁忌癥，常規(guī)皮牽引患肢，同時控制血壓，術(shù)前6h禁食禁飲。Tan組以InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定的治療，取仰臥位，全身麻醉后于骨科牽引手術(shù)床持續(xù)牽引骨折復位，C型臂X線機透視下檢查骨折復位結(jié)果，復位滿意后，患肢消毒并鋪巾，于股骨大轉(zhuǎn)子近端5cm行3cm左右縱行切口，逐層切開皮膚后，以手觸摸大轉(zhuǎn)子，以大轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)作為入針點，置入螺紋導針，經(jīng)透視確定位置良好后，股骨近端開口器開口，置入導針并進入髓腔。滿意后使用組合鉸刀進行擴髓，將1根InterTan髓內(nèi)釘沿位置插入，同時使用手柄沿近端進行鉆孔，打入2枚螺釘鎖定，然后遠端再次鉆孔，打入1枚遠端釘，擰緊后，經(jīng)C型臂X線機透視確定固定滿意后，以生理鹽水沖洗切口，關(guān)閉切口。

PF組采用PFNA術(shù)治療，即取仰臥位，全麻后，以C型臂X線機透視下于骨科牽引手術(shù)床持續(xù)牽引行骨折牽引閉合復位，滿意后沿股骨干，在大轉(zhuǎn)子上方3cm處做3cm左右縱行切口，臀中肌筋膜做一平行切口，逐層切開皮下組織，以大轉(zhuǎn)子頂點為進針點插入導針，空心鉆開口，選擇合適長度和大小的PFNA主釘，沿開口插入髓腔，無需擴髓，拔出導針，瞄準器前傾角設(shè)置15°，經(jīng)C型臂X線機輔助置入螺旋刀片的導針，正位在股骨頸中下1/3，側(cè)位在股骨頸中間，測定所需螺旋刀片長度后，選擇合適刀片敲入，鎖定螺旋刀片并擰緊帽尾，最后安裝遠端鎖定，經(jīng)C型臂X線機確定無誤，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標和評定標準(1)對兩組手術(shù)時間、出血量、下床活動時間、骨折愈合時間以及住院時間等進行記錄。(2)所有患者均接受為期6個月隨訪，術(shù)后每個月由專業(yè)的護士進行電話或微信隨訪，了解并發(fā)癥發(fā)生詳情，包括內(nèi)固定松動、壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓(DVT)形成、髖內(nèi)翻和骨折愈合延遲等。(3)隨訪結(jié)束后，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表[4]對兩組關(guān)節(jié)功能恢復結(jié)果進行評定，總分100分，將得分≥90分表示優(yōu)，80-89分為良，70-79分為一般，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法結(jié)果用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以百分比表示，并使用χ2檢驗；用(±s)表示滿足正常分布的測量數(shù)據(jù)，t檢驗；用無參量的方法對水平數(shù)據(jù)進行測試。P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標比較b Tan組手術(shù)時間長于PF組，出血量多于PF組，組間差異(P＜0.05)，兩組下床活動時間、骨折愈合平均時間和住院時間無差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，無差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較無差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復比較[n(%)]

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群中最常見的骨關(guān)節(jié)疾病之一，因年齡增長，患者骨質(zhì)變薄，體質(zhì)下降，跌倒時，身體旋轉(zhuǎn)帶動過度外展，或側(cè)方倒地時大轉(zhuǎn)子直接撞擊，均會誘發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生[5]。手術(shù)是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方式，根據(jù)其特點分為髓內(nèi)固定、髓外固定，部分學者還將人工髖關(guān)節(jié)固定術(shù)用于其中[6]，但不同術(shù)式之間效果各異，如何選擇安全、高效的方式成為社會關(guān)注重點。

目前臨床針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折還是以內(nèi)固定為主，該方式可實現(xiàn)良好復位且為骨折愈合提供良好的前提。InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定適用于所有的股骨部位骨折，且其最大的優(yōu)勢在于適用股骨多段骨折[7]。臨床根據(jù)其特點總結(jié)其優(yōu)勢包括以下幾點，即穩(wěn)定性強，可避免傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的z效應(yīng)。此外，其遠端以發(fā)夾樣分叉涉及，可降低應(yīng)力集中，減少疼痛和周圍骨折發(fā)生，12°的前傾角設(shè)計，符合人體解剖特點。但臨床實踐證實[8]，InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定對手術(shù)操作技術(shù)要求較高，手術(shù)時間及出血量大于PFNA(已國產(chǎn)化并集中采購，價格無明顯差異)，仍存在于一定不足之處。PFNA是一種新型的股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，最早于1997年AO/ASIF組織推出，其原理是將自鎖加壓刀片和一根髓內(nèi)釘組合在骨折處，因旋轉(zhuǎn)刀片接觸面大，可以有效填壓周圍松質(zhì)骨，減少骨丟失，加之其操作簡單，創(chuàng)傷小且具有抗旋轉(zhuǎn)效用，不僅可以促進骨關(guān)節(jié)功能恢復，還能減少家庭負擔，對存在骨質(zhì)疏松老年患者而言更有意義[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，Tan組手術(shù)時間長于PF組，出血量多于PF組，組間差異(P＜0.05)，兩組下床活動時間、骨折愈合平均時間和住院時間無差異(P＞0.05)，表明PFNA術(shù)式和InterTan髓內(nèi)釘對促進患者骨折愈合上差異不大，但InterTan髓內(nèi)釘手術(shù)時間長，其原因多和該術(shù)式對操作要求較高，術(shù)中操作更精細有關(guān)。而PFNA術(shù)是在PFN系統(tǒng)上更新的新型術(shù)式，既繼承了PFN的優(yōu)點，生物力學特點一致，還創(chuàng)新了設(shè)計，彌補了PFN的不足，其操作更簡單，固定更有效[10]。最大突出在螺旋刀片鎖定技術(shù)在未鎖定的時候敲入，可以填壓骨質(zhì)，同時還能提高刀片周圍松質(zhì)骨骨密度，加上手術(shù)過程中無需暴露骨折端，可避免和減少軟組織剝離，保護骨折周圍血運，利于預后恢復。另外本研究發(fā)現(xiàn)，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率和髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較，無差異(P＞0.05)，提示兩種術(shù)式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進關(guān)節(jié)功能恢復。分析原因發(fā)現(xiàn)，InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定中采用聯(lián)合交鎖釘組合，可提高固定穩(wěn)定性而其他不同的設(shè)計均具有典型優(yōu)勢，能夠大幅度減少和避免疼痛及周圍骨折發(fā)生[11]。PFNA術(shù)依靠螺旋刀片一個部件就能夠?qū)崿F(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和固定，其穩(wěn)定性相較傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)更高，可以有效避免內(nèi)翻畸形發(fā)生。但手術(shù)屬于精細化操作，其過程中仍需要注意相關(guān)事項，即術(shù)前需要準確測定髓腔直徑，合理選擇進針部位，術(shù)中一定要嚴格按照章程進行手術(shù)操作，固定位置需要經(jīng)C型臂X線機確認，以此確保效果。

綜上所述，PFNA術(shù)和InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果均良好，但前者操作更簡單，適用人群更廣，臨床需根據(jù)情況酌情選擇方案。