神經內鏡下經額鎖孔入路對基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經功能恢復及安全性研究

王 闊 武樹超 魏志玄 謝宗新 王 博

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院(河南 南陽 473000)

基底節(jié)區(qū)作為腦出血最常見位置，此處腦出血極易造成嚴重神經損害，引發(fā)顱內高壓等多種并發(fā)癥，甚至腦疝，嚴重威脅患者生命安全[1]。現階段該病治療以迅速清除血腫、降低顱內壓、保護腦組織為主，其中基底節(jié)區(qū)腦出血超過30mL則應實施手術治療。臨床治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手術方法雖多，然而療效不一，尚缺乏統(tǒng)一選擇標準。隨著近幾年微創(chuàng)技術迅猛發(fā)展，神經內鏡手術在腦出血中應用廣泛。神經內鏡下經額鎖孔入路術具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，可較好清除血腫，有利于患者長期預后[2]。顯微鏡下經顳鎖孔入路[3]為腦出血常用手術入路方式，較經額鎖孔入路抵達血腫處的距離更短，但目前關于兩種手術在基底節(jié)區(qū)腦出血患者中應用效果對比的研究相對較少?；诖?，本研究探究神經內鏡下經額鎖孔入路對基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經功能恢復及安全性的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2020年3月至2022年3月收治的102例基底節(jié)區(qū)腦出血患者。

納選標準：經影像學檢查證實為基底節(jié)區(qū)腦出血；發(fā)病至入院手術時間不超過24h；均為初次發(fā)病，且出血量超過30mL；年齡18～75歲；均接受微創(chuàng)手術治療；資料齊全。排除標準：存在腦干等其他腦出血者；凝血機制異常者；術前腦疝者；存在嚴重臟器病變、惡性腫瘤或其他腦部疾病者；既往存在腦手術史；妊娠或哺乳女性。按手術方式不同設為49例對照組與53例研究組。對照組男、女分別為28例，21例；年齡31～75(52.84±6.28)歲；發(fā)病至入院手術時間0.5～15(8.14±1.13)h。研究組男、女分別為31例、22例；年齡28～75(53.37±6.11)歲；發(fā)病至入院手術時間0.5～13(8.39±1.21)h。兩組上述基礎資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 方法對照組給予顯微鏡下經顳鎖孔入路術：患者取仰臥位，頭偏向健側，以頭顱CT為指導在顳部入路，切口長4cm左右，并做一銑直徑2～3cm左右小骨窗，將硬腦膜剪開，通過顳中回皮層造瘺或分離側裂方式直達血腫腔，在顯微鏡下將血腫清除并止血，血腫清除完畢將引流管置入，并將硬腦膜縫合，復位固定原骨片，術畢。研究組給予神經內鏡下經額鎖孔入路術：患者體位同對照組，以頭顱CT、神經導航為指導在冠狀縫前1cm、中線旁開3～4cm處作為入路中心，切口長4cm左右，并做一銑直徑2cm左右小骨窗，將硬腦膜切開并懸吊，在神經內鏡、導航輔助下利用透明導管鞘穿刺血腫處，拔除鞘芯，利用吸引器在神經內鏡直視下清除血腫，并可通過壓迫、電凝等方式止血，血腫清除完畢將引流管置入，并將硬腦膜縫合，復位固定原骨片，術畢。兩組術后接受營養(yǎng)神經、預防感染等常規(guī)治療。

1.3 評價指標(1)手術效果：統(tǒng)計兩組住院時間、手術時間及術中出血量。(2)血腫清除率：術后24h內通過頭顱CT測定兩組血腫量，血腫清除率=[(術前-術后)/術前]×100%。(3)神經纖維：術前、術后1周通過磁共振擴散張量成像測定兩組神經纖維束損毀情況，包括各向異性值、相對各向異性值。(4)神經功能：術前、術后1周采用格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale，GCS)[4]評估兩組神經功能，該表共3個方面，滿分15分，評分愈高神經功能愈好。(5)日常生活能力：術前、術后6個月采用改良Barthel指數(modified barthel index，MBI)[5]評估兩組日常生活能力，總分0～100分，評分愈高日常生活能力愈高。(6)并發(fā)癥：統(tǒng)計術后住院期間兩組再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理將數據錄入SPSS 22.0軟件分析。計數資料用n(%)描述，行Fisher/χ2檢驗；計量資料用描述，行t檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組手術效果及血腫清除率比較兩組住院時間及血腫清除率相比無差異(P＞0.05)；研究組手術時間比對照組短，術中出血量比對照組少(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果及血腫清除率對比

2.2 兩組神經纖維情況比較兩組術前各向異性值、相對各向異性值相比無差異(P＞0.05)；兩組術后各向異性值、相對各向異性值均比術前高，且研究組比對照組高(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組神經纖維情況對比

2.3 兩組GCS評分、MBI評分比較兩組術前GCS評分、MBI評分相比無差異(P＞0.05)；兩組術后GCS評分、MBI評分均比術前高，且研究組術后GCS評分比對照組高(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組GCS評分、MBI評分對比(分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較兩組再出血、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率相比無差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討 論

隨著近些年人們飲食、生活習慣改變及人口老齡化，高血壓腦出血患病率呈上升趨勢?；坠?jié)區(qū)腦出血作為高血壓腦出血常見類型之一，血腫壓迫致使腦缺血缺氧，加之血液分解產物產生腦毒性，均會致使腦組織壞死[6]。因此，尋找一種有效治療方案顯得尤為重要。

基底節(jié)區(qū)腦出血臨床手術治療方式眾多，其中傳統(tǒng)開顱手術[7]因其創(chuàng)傷大而主要適用于伴有腦疝或血腫量較大者；微創(chuàng)血腫抽吸術[8]無法完全止血，且血腫清除率較低，故往往在基礎情況較差者中適用。微創(chuàng)神經內鏡或顯微鏡手術則為近些年臨床常用的基底節(jié)區(qū)腦出血治療術式。顯微鏡手術[9]主要是在傳統(tǒng)開顱手術基礎上進行改良，手術創(chuàng)傷小，可在確保療效的前提下使術后并發(fā)癥發(fā)生率下降。然而，該術式在皮層的切口較小，術中血腫腔裸露需借助腦壓板牽拉進行，且顯微鏡角度需反復調整，而血腫腔相對較大，導致視野盲區(qū)形成，影響血腫清除效果，增加止血難度。神經內鏡手術[10]具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，且內鏡靠近放大作用顯著，可抵達深處病灶，清晰觀察術野，縮短手術時間。因腦額處表皮及通路大血管相對較少，神經內鏡下經額鎖孔入路手術能將穿刺中出血風險減少或避免，且基底節(jié)區(qū)多為“花生狀”血腫，血腫長軸指向額部，加之此處血管往往與豆紋動脈平行，故手術期間內鏡擺動幅度相對較小，有利于減少腦組織損害及出血[11]。此外，該術式通過導航定位可精準把握穿刺，小骨窗開口即可達到血腫清除效果，避免腦組織不必要損害[12]。廖云等[13]對105例基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現神經內鏡下經額鎖孔入路較顯微鏡下經顳鎖孔入路更能縮短手術時間，減少術中出血，促進神經功能恢復。鄒文輝等[14]指出，對基底節(jié)區(qū)腦出血患者實施神經內鏡下經額入路術治療可明顯減少術后失語及腦梗死發(fā)生，提高其生活質量。本研究中，研究組手術時間比對照組短，術中出血量比對照組少，與上述報道類似，表明相比顯微鏡下經顳鎖孔入路，神經內鏡下經額鎖孔入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血可明顯減少患者術中出血，縮短手術時間。究其原因，經顳入路術中需將皮層造瘺及側裂等分離，操作時間相比經額入路長；而經額入路可利用內鏡鞘管直接穿刺額中回(此處血管較少)，抵達血腫腔，減少術中出血量[15]。神經纖維束作為神經中重要組成部分，其損毀情況亦可反映患者神經功能狀況。黃保勝等[16]報道，對高血壓腦出血患者進行經額中回入路透明套管下神經內鏡手術治療可促進神經纖維束損傷修復，提高血腫清除率。本研究中，研究組術后神經纖維束各向異性值、相對各向異性值、GCS評分均比術前及對照組高，說明神經內鏡下經額鎖孔入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血可明顯改善患者神經功能。分析原因可能與該術式中內鏡鞘保護作用及入路方式優(yōu)化均可減少腦周圍組織損害，牽拉血管作用下降，減輕腦組織可逆性損害有關[17]。另外，本研究發(fā)現兩組術后6個月MBI評分、并發(fā)癥發(fā)生率相比均無差異，表明兩種手術治療基底節(jié)區(qū)腦出血均安全有效，短期預后較好。

綜上所述，神經內鏡下經額鎖孔入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血安全有效，可明顯減少患者術中出血，縮短手術時間，促進其神經功能恢復。