血管內(nèi)超聲顯像在冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療冠心病左主干病變患者中的應(yīng)用效果

楊嶸斌，葉勝義（通信作者）

1 福建省晉江市醫(yī)院晉南分院 （福建晉江 362241）；2 福建省晉江市醫(yī)院 （福建晉江 362200）

冠心病左主干病變（left main coronary artery disease，LMCAD）病情兇險，臨床病死率較高。LMCAD 若治療不及時，左主干分叉長期狹窄會使其支配的左心室心肌逐漸出現(xiàn)缺血缺氧，甚至造成急性心肌梗死、心源性休克、室顫或猝死等嚴重后果[1-2]。既往臨床以血運重建為首選策略，但預(yù)后較差。研究表明，在經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）基礎(chǔ)上采用冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療LMCAD 患者可在一定程度上解決血管狹窄問題，提高遠期血管通暢率[3-5]。但PCI 難度較大，加上支架置入操作復(fù)雜、精細，易導(dǎo)致急性或瀕臨閉塞，需術(shù)中準確判斷左主干、前降支、回旋支三者之間的解剖關(guān)系，最終制定合適的手術(shù)方案[6]。冠狀動脈造影為臨床評估LMCAD 的常見方法，可直觀顯示冠狀動脈形態(tài)，便于醫(yī)師了解血管有無狹窄病灶存在，但在左主干病變造影方面存在一定局限性，對血管壁的顯示效果較差，無法精準評估血管直徑、病變長度、斑塊性質(zhì)及分布[7-8]。血管內(nèi)超聲顯像的原理是將超聲換能器置入血管腔，經(jīng)成像系統(tǒng)完整顯示心血管橫斷面，相較于冠狀動脈造影，可直接顯示血管壁病變，憑借組織穿透力強、精準度高等優(yōu)點成為介入診療的重要輔助手段[9-10]?；诖?，本研究探討血管內(nèi)超聲顯像在冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療LMCAD 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年2 月于我院行冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)的106 例LMCAD 患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)中引導(dǎo)方式不同分為對照組（42 例）與試驗組（64 例）。對照組男25 例，女17 例；平均年齡（60.33±5.97）歲；平均病變長度（9.22±1.38）mm；病變位置：開口12 例，體部16 例，尾體部14 例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3 例，高血脂25 例，糖尿病28 例。試驗組男38 例，女26 例；平均年齡（61.45±6.12）歲；平均病變長度（9.18±1.40）mm。病變位置：開口20 例，體部22 例，尾體部22 例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5 例，高血脂28 例，糖尿病30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納人標準：符合LMCAD 相關(guān)診斷標準[11]；接受冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療；無血管內(nèi)超聲顯像與冠狀動脈造影禁忌證；無介入治療禁忌證；隨訪資料完整，并已簽署研究知情同意書。排除標準：合并心肌梗死；對造影劑及介入術(shù)中溶栓藥物過敏；重要臟器功能障礙；凝血功能障礙；嚴重心臟瓣膜疾病；既往接受過介入術(shù)治療；惡性腫瘤；嚴重精神認知障礙導(dǎo)致其無法接受相關(guān)調(diào)查及隨訪；因個人原因中途退出或失訪。

1.2 方法

兩組均行冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除相關(guān)禁忌證。

對照組行冠狀動脈造影，常規(guī)消毒橈動脈及股動脈穿刺區(qū)域，選擇正位（后前位）或左前斜位，首先注入6 000 U 肝素鈉，以橈骨莖突上約一橫指處為穿刺點，采用Seldinger 穿刺法于皮下打一皮丘，再進針；未見血液流出即可推注利多卡因，針尖斜面朝上沿血管走形緩慢進針，進針完成后緩慢撤除穿刺外鞘，待回血良好送入直導(dǎo)絲，可在X 線引導(dǎo)下觀察導(dǎo)絲走向；多體位充分展露冠脈各節(jié)段情況，選擇主動脈根部平面為感興趣區(qū)，注射 370 mg I/ml 碘普羅胺對比劑80 ml 后，停滯10 s，觀察并測量相關(guān)指標，根據(jù)具體數(shù)值置入適宜的藥物洗脫支架。

試驗組穿刺、置入等步驟同對照組，推注肝素6 000 U，并根據(jù)血壓數(shù)值向冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油。不同的是更換為血管內(nèi)超聲顯像評估左主干病變程度、直徑、狹窄程度等，其超聲導(dǎo)管插入方法同PCI，在X 線透視引導(dǎo)下將導(dǎo)絲隨導(dǎo)管伸入病變遠段，撤回超聲導(dǎo)管至開口處；連接主機后利用超聲探頭仔細觀察，顯示各部位的高清圖像。若圖像顯示分界不清可注入適當造影劑或0.9%氯化鈉注射液；根據(jù)數(shù)據(jù)及圖像置入適宜的支架，確保支架貼壁良好、擴張充分、展開均勻和完全覆蓋。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組PCI 指標，包括支架直徑、支架長度、后擴張次數(shù)、后擴張球囊直徑及后擴張球囊壓力。（2）比較兩組手術(shù)指標，包括X 線曝光時間、對比劑用量及手術(shù)時間。（3）預(yù)后情況：記錄6 個月內(nèi)兩組心肌梗死、二次血運重建、病死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI 指標比較

試驗組支架直徑大于對照組，支架長度長于對照組，后擴張次數(shù)少于對照組，后擴張球囊直徑、后擴張球囊壓力均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組PCI 指標比較（±s）

表1 兩組PCI 指標比較（±s）

注：PCI 為經(jīng)皮冠狀動脈介入

后擴張次數(shù)（次）組別 例數(shù) 支架直徑（mm）支架長度（mm）后擴張球囊直徑（mm）后擴張球囊壓力（atm）試驗組 64 3.77±0.41 14.28±4.87 1.21±0.39 3.68±0.41 14.30±2.67對照組 42 3.25±0.45 12.30±3.66 1.58±0.74 4.25±0.50 18.45±2.61 t 6.144 2.249 2.977 6.412 7.897 P 0.000 0.027 0.004 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)指標比較

兩組X 線曝光時間、對比劑用量及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標比較（±s）

手術(shù)時間（min）試驗組 64 75.15±34.58 289.78±80.44 85.26±30.20對照組 42 70.40±30.33 274.59±82.97 78.33±54.61 t 0.725 0.939 0.476 P 0.470 0.350 0.625組別 例數(shù) X 線曝光時間（min）對比劑用量（ml）

2.3 兩組預(yù)后情況比較

兩組均出現(xiàn)心肌梗死、二次血運重建、病死等并發(fā)癥，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

在冠狀動脈病變中，LMCAD 發(fā)病最急促、危險度最高、病情最復(fù)雜兇險，且發(fā)生心源性休克的風(fēng)險較大[12]。因此，須盡早采取措施治療該病患者，開通血管、恢復(fù)血流，抑制梗死擴散。臨床常借助PCI 減少心肌壞死面積，在對LMCAD 患者施行手術(shù)前需準確判斷左主干、開口、體部、尾部之間的解剖關(guān)系，評估病變及狹窄程度以選擇合適的支架，提高手術(shù)安全性及效果[13]。冠狀動脈造影為常用的輔助診療手段，通過評估狹窄程度可為藥物洗脫球囊置入術(shù)提供指導(dǎo)，提高臨床生存率[14]。但冠狀動脈造影在顯示血管管腔圖像時易受血管走向及投照體位的影響，加上左主干解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，無法精準評估血管直徑、病變長度等信息，在臨床實際應(yīng)用中表現(xiàn)出許多不足之處[15]。血管內(nèi)超聲顯像的工作原理與傳統(tǒng)B 超類似，即通過微型超聲探頭可全方位觀察血管壁內(nèi)部情況，準確定量狹窄率。此外，其所獲取的血管管腔、斑塊、形態(tài)、鈣化程度、血管重構(gòu)等信息還可輔以選擇適宜的支架，指導(dǎo)臨床制定最佳的介入策略。因此，血管內(nèi)超聲顯像已成為臨床用于左主干介入治療指導(dǎo)支架植入的重要方法[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組支架直徑大于對照組，支架長度長于對照組，后擴張次數(shù)少于對照組，后擴張球囊直徑、后擴張球囊壓力均小于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示血管內(nèi)超聲在冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療LMCAD 患者中可發(fā)揮較好的臨床效果，利于輔助醫(yī)師識別狹窄原因，選擇植入支架。其原因為，血管內(nèi)超聲顯像巧妙結(jié)合了無創(chuàng)超聲技術(shù)與有創(chuàng)導(dǎo)管技術(shù)，通過將高頻微型超聲探頭導(dǎo)入血管腔內(nèi)，可準確顯示血管的幾何形態(tài)及解剖信息，用于左主干可直接獲取血管橫截面病變部位、范圍、嚴重程度等信息，準確測量管腔及粥樣斑塊或纖維斑塊的大小。此外，粥樣斑塊面積增大，冠狀動脈呈代償性擴張，管腔面積可無狹窄，冠狀動脈造影可能無法觀察到此變化，但血管內(nèi)超聲顯像可予以彌補，因此，血管內(nèi)超聲顯像在臨床診斷及治療復(fù)雜病變時可發(fā)揮優(yōu)勢[18]。

綜上所述，血管內(nèi)超聲顯像在冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療LMCAD 患者中可發(fā)揮較好的臨床效果，提高支架植入效果，利于手術(shù)順利進行，并可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。