HELLP綜合征并發(fā)子癇及可逆性后部腦病綜合征1例

景丹,潘虎虎,李富萍,傅文婷

作者單位：730050 甘肅 蘭州,甘肅省婦幼保健院,1.高危產(chǎn)一科;2.麻醉手術(shù)科

HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn),是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,母兒預(yù)后差,是圍產(chǎn)期母嬰死亡的重要原因之一。近幾年雖然國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)者對(duì)于HELLP綜合征的認(rèn)識(shí)水平在不斷加深,但仍存在較高的漏診率。及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別、處理是診治HELLP綜合征和降低母嬰死亡率的關(guān)鍵。本文報(bào)道1例產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病,因HELLP綜合征、胎死宮內(nèi)、子癇入院的患者,希望可以增強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于圍產(chǎn)期HELLP綜合征的全面認(rèn)識(shí),以期提高產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別及規(guī)范診治能力。

1 病例資料

患者19歲,第1次妊娠,因“停經(jīng)39+5周,頭痛、視物模糊1 d,間斷抽搐8 h”由外院轉(zhuǎn)入甘肅省婦幼保健院。既往體健,無(wú)特殊病史及家族史;本次自然受孕,末次月經(jīng)2021-3-13,預(yù)產(chǎn)期2021-12-20?；颊呶唇?未定期產(chǎn)前檢查,未行NT及唐篩,外院四維彩超未提示明顯異常,未行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。孕中晚期無(wú)頭暈、視物模糊、心慌、氣短、胸悶、皮膚瘙癢等癥狀。入院前1 d孕婦無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛及視物模糊,未重視,未就診;于入院前8 h家中突發(fā)抽搐,表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、四肢抽動(dòng),無(wú)口吐白沫及二便失禁,具體持續(xù)時(shí)間及抽搐次數(shù)不詳。初始,患者家屬未予重視,至患者呼之不應(yīng)并對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)時(shí)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院,遂自駕車至我院,途中孕婦仍有間斷抽搐。到達(dá)我院后開通綠色通道入MEICU搶救。開放兩條靜脈通道,持續(xù)面罩吸氧+心電監(jiān)護(hù),硫酸鎂解痙止抽,地西泮鎮(zhèn)靜,清理呼吸道后行氣管插管,留置導(dǎo)尿可見醬油色尿約10 mL。

入院查體:血壓139/112 mmHg,心率157次/min,呼吸30次/min,血氧飽和度92%,體溫39.3℃。意識(shí)不清,呼之不應(yīng),GCS評(píng)分4分,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,直徑約3 mm,口唇略發(fā)紺,牙關(guān)緊閉,置入開口器后見舌咬傷,頸軟無(wú)抵抗,雙肺呼吸音粗,可聞及少量痰鳴音,心律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆,肝脾肋下未觸及,雙下肢浮腫(+),病理反射未引出。產(chǎn)科檢查:宮高33 cm,腹圍100 cm,估計(jì)胎兒體重3 500 g,胎方位LOA,無(wú)胎心,子宮張力大,可捫及規(guī)律宮縮,間隔2～3 min,持續(xù)30 s左右,胎膜未破,有陰道血性分泌物。消毒內(nèi)診:外陰陰道無(wú)異常,宮頸管居中、質(zhì)中、展平、宮口開3 cm、S-2,羊膜囊突,骶岬未及,骶凹中弧,骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度好,尾骨不翹,雙側(cè)坐骨棘不突,坐骨切跡容3指,恥骨弓角度>90°,骨軟產(chǎn)道未查及異常。

患者于術(shù)后第1日順利拔除氣管插管,呼之可應(yīng)答,對(duì)疼痛及刺激反應(yīng)敏感,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,頸軟,無(wú)抵抗,病理反射征未引出,但無(wú)自主成句語(yǔ)言、意識(shí)內(nèi)容不佳、配合度差。術(shù)后第2日血壓平穩(wěn),肝酶及肌酐逐漸下降,完善頭顱CT提示雙側(cè)枕葉、小腦低密度影,上矢狀竇可疑三角征,考慮可逆性后部腦白質(zhì)病。術(shù)后第3日宮腔分泌物培養(yǎng)提示大腸埃希菌,根據(jù)藥敏更換抗生素。術(shù)后第4日請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診后行耳穴放血療法+安宮牛黃丸醒神開竅,患者仍處于驚恐少言狀態(tài),無(wú)法進(jìn)一步完善頭顱MRI檢查。術(shù)后第6日行腰椎穿刺+腦電圖排除顱內(nèi)細(xì)菌感染及非驚厥性癲癇連續(xù)狀態(tài),給予藥物鎮(zhèn)靜后完善頭顱MRI,顯示雙側(cè)額枕頂葉、胼胝體壓部血管性腦水腫合并部分細(xì)胞毒性水腫,多考慮可逆性后部腦病綜合征合并腦梗死(亞急性期),上矢狀竇及乙狀竇、橫竇局限性充盈缺損,不除外靜脈竇血栓形成。術(shù)后第7日患者開始與家屬正常溝通,但拒絕與醫(yī)護(hù)溝通,血小板恢復(fù)正常,體溫正常。術(shù)后第10日肝酶降至正常。術(shù)后第13日精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),問答切題,面露笑容,無(wú)溝通障礙。術(shù)后第16日出院,繼續(xù)神經(jīng)內(nèi)科隨診可逆性后部腦病綜合征合并腦梗死,積極排查靜脈竇血栓。出院診斷:(1)HELLP綜合征;(2)子癇;(3)可逆性后部腦病綜合征合并腦梗死;(4)宮腔感染;(5)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成可能;(6)創(chuàng)傷后心理障礙綜合征;(7)中度貧血;(8)低蛋白血癥;(9)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥;(10)胎死宮內(nèi)(手術(shù)后);(11)孕39+5周,G1P1剖宮分娩。

注:HGB表示血紅蛋白,PLT表示血小板

注:ALT表示谷丙轉(zhuǎn)氨酶,AST表示谷草轉(zhuǎn)氨酶,LDH表示乳酸脫氫酶

2 討論

HELLP綜合征是一種圍產(chǎn)期發(fā)生率低但嚴(yán)重危害母胎健康的多系統(tǒng)疾病,占圍產(chǎn)期死亡的6.7%～70%。約70%的HELLP綜合征發(fā)生在妊娠晚期,30%發(fā)生于產(chǎn)后[1]。作為妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,亦存在隱匿性和不典型性發(fā)病可能,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,近15%的患者在發(fā)病時(shí)并沒有血壓升高尿蛋白陽(yáng)性或伴隨子癇前期的其他臨床表現(xiàn),但也有部分患者并發(fā)抗磷脂抗體綜合征[2]。

HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,大部分的患者存在右上腹脹痛不適,50%的患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐,還有患者表現(xiàn)為全身不適、體重驟增、脈壓差增大等。確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查,溶血、肝酶升高和血小板減少是HELLP綜合征的三大表征。疾病進(jìn)展時(shí),血小板每天可下降40%,谷草轉(zhuǎn)氨酶超過2 000 U/L或乳酸脫氫酶超過3 000 U/L提示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,對(duì)于HELLP綜合征患者,應(yīng)提高監(jiān)測(cè)頻率,建議每12 h進(jìn)行1次實(shí)驗(yàn)室檢查[3-4]。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、自覺癥狀及尿量等基本情況。

本例患者在發(fā)病時(shí)血壓最高為139/112 mmHg,全身浮腫不明顯,以抽搐不止為主要癥狀。因患者未規(guī)律產(chǎn)檢,無(wú)法追溯其產(chǎn)前的血壓、尿蛋白、血常規(guī)、凝血及生化結(jié)果,同時(shí)年齡為19歲,家屬否認(rèn)外傷及家族史,也不考慮繼發(fā)于慢性疾病。而在實(shí)驗(yàn)室檢查方面提示肝酶明顯升高伴血小板急劇下降,膽紅素49.9 ummol/L,尿色醬油色,遂首先考慮該患者為HELLP綜合征并發(fā)子癇。

子癇是指子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐,是子癇前期的嚴(yán)重階段,其具體發(fā)病機(jī)制至今仍未明確。一部分學(xué)者認(rèn)為子癇前期存在過度的全身炎性反應(yīng),而神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)誘發(fā)了抽搐[5],一部分學(xué)者認(rèn)為子癇前期的基本病理生理變化為全身小動(dòng)脈痙攣和血管內(nèi)皮損傷,而神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生出血或缺血即表現(xiàn)為抽搐[6]。由于子癇發(fā)作不可預(yù)測(cè),且在產(chǎn)前(59%)、產(chǎn)時(shí)(20%)及產(chǎn)后(21%)均有可能發(fā)生,因此是導(dǎo)致圍產(chǎn)期不良母胎結(jié)局的重要原因之一。隨著臨床病例的逐漸積累,發(fā)現(xiàn)子癇發(fā)作前超過60%的患者有頭痛癥狀,還有27%的患者有視覺異常,以及上腹脹痛、反射亢進(jìn)甚至面部瘙癢等癥狀[7]。而在胎兒方面主要是發(fā)生胎盤早剝及嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧[8]。該例患者子癇前兆相對(duì)典型,包括頭痛及視物模糊,在就診時(shí)已并發(fā)胎死宮內(nèi),結(jié)合術(shù)中情況,考慮為嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧所致。

在臨床工作中,不管是發(fā)生危重的HELLP綜合征還是子癇抽搐,及時(shí)的識(shí)別診斷很重要,后續(xù)的積極治療也甚是關(guān)鍵。除了基礎(chǔ)生命支持及對(duì)癥處理,硫酸鎂解痙及藥物降壓也是非常必要且有效的舉措[1]。除此之外,及時(shí)終止妊娠是一個(gè)重要且關(guān)鍵的臨床處理。目前認(rèn)為,對(duì)于妊娠34周后發(fā)生的子癇,如無(wú)短時(shí)間內(nèi)陰道分娩可能或者因病情危重不能耐受陰道分娩的患者,建議抽搐控制2 h后行剖宮產(chǎn)終止妊娠;如條件允許或堅(jiān)決要求順娩的患者可在抽搐控制2 h后進(jìn)行陰道試產(chǎn),過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、病情變化及產(chǎn)程進(jìn)展,全程使用硫酸鎂預(yù)防再抽搐,若在產(chǎn)程中出現(xiàn)血壓難以控制、頻發(fā)抽搐或其他不能耐受繼續(xù)陰道分娩的狀況時(shí),應(yīng)果斷考慮更改為急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。而妊娠24～34周的子癇患者,給予地塞米松促胎肺成熟后可終止妊娠,以剖宮產(chǎn)為佳,需詳細(xì)告知家屬病情及風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于妊娠<24周的無(wú)生機(jī)兒則在控制抽搐后建議引產(chǎn)[9]。

對(duì)于本例患者,就診時(shí)已發(fā)生胎死宮內(nèi),陰道試產(chǎn)理應(yīng)是最經(jīng)濟(jì)人道的分娩方式,也曾商議僅考慮胎兒因素行剖宮產(chǎn)的利弊。但由于母體抽搐不止,各臟器功能受累并逐漸惡化,而短時(shí)間內(nèi)又無(wú)法經(jīng)陰道分娩,和家屬?gòu)?qiáng)調(diào)病情后出于對(duì)母體生命安全的考慮遂緊急行剖宮產(chǎn)終止妊娠。但是,仍然呼吁在日常的臨床決策中,慎重考慮母體病情的控制情況、胎兒宮內(nèi)的安危情況以及陰道分娩可能需要的時(shí)間等,應(yīng)盡量避免孕婦既經(jīng)歷了剖宮產(chǎn)手術(shù)又最終因不堪各種重負(fù)放棄新生兒的情形發(fā)生。

終止妊娠之后,產(chǎn)后的監(jiān)測(cè)及管理同樣面臨挑戰(zhàn)。一方面,HELLP綜合征的化驗(yàn)指標(biāo)在產(chǎn)后可能惡化[10],如果產(chǎn)后4 d血小板持續(xù)下降,肝酶持續(xù)上升,則需重新評(píng)估HELLP綜合征相關(guān)診治的有效性[11]。另一方面,產(chǎn)后子癇的發(fā)生率較低,容易忽視,其重點(diǎn)在于對(duì)產(chǎn)婦血壓和自覺癥狀的監(jiān)測(cè),以及硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑及降壓藥物在產(chǎn)后的合理應(yīng)用[12]。同時(shí),子癇是一個(gè)排他性的癥狀性診斷,一旦發(fā)生抽搐,應(yīng)盡快完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查尋找發(fā)生抽搐的具體原因,主要包括頭顱CT或MRI,以期了解是否存在顱內(nèi)病變而進(jìn)行指導(dǎo)針對(duì)性治療。不幸的是,此例患者發(fā)生了可逆性后部腦病綜合征、腦梗死(亞急性期)及顱內(nèi)靜脈竇血栓。

Hinchey 等[13]在1996年提出可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)的概念,指的是一種以頭痛、意識(shí)障礙、抽搐及視力受損為主要病癥的神經(jīng)影像學(xué)改變,影像學(xué)表現(xiàn)為大腦半球后部白質(zhì)水腫,多數(shù)為血管源性水腫,雙側(cè)頂枕葉受累最為多見,主要累及皮質(zhì)下白質(zhì)或皮質(zhì)腦回和皮質(zhì)下白質(zhì)同時(shí)受累。2000年Casey等[14]研究發(fā)現(xiàn)其不僅累及白質(zhì)還會(huì)累及灰質(zhì),故更名為可逆性后部腦病綜合征。越來(lái)越多研究表明,子癇患者中PRES的比例非常高,有些甚至接近 100%,與單純子癇組對(duì)照后發(fā)現(xiàn),子癇合并PRES組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、乳酸脫氫酶、尿素氮和肌酐明顯升高,且可能預(yù)示著疾病在動(dòng)態(tài)、連續(xù)的過程中更加嚴(yán)重,本例患者在疾病最重的時(shí)候谷丙轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)1 168 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)2 529.2 U/L,乳酸脫氫酶高達(dá)4 302 U/L,似乎已提示發(fā)生可逆性后部腦病綜合征的可能[15-17]。

本例患者在術(shù)后第6日行頭顱MRI,顯示雙側(cè)額枕頂葉、胼胝體壓部血管性腦水腫合并部分細(xì)胞毒性水腫,多考慮可逆性后部腦病綜合征合并腦梗死(亞急性期),上矢狀竇及乙狀竇、橫竇局限性充盈缺損,不除外靜脈竇血栓形成。其中,我們認(rèn)為診治困難且最威脅生命安全及影響預(yù)后的是靜脈竇血栓。其治療可根據(jù)病情輕重及原因采取手術(shù)、血管內(nèi)介入溶栓或取栓、保守治療,預(yù)后大多較好,可能一半左右產(chǎn)婦會(huì)有輕中度偏癱等后遺癥[18-19]?？傊?當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐或神經(jīng)功能缺損癥狀或體征時(shí),需要高度警惕腦缺血和(或)腦出血可能,及時(shí)行頭顱CT等影像學(xué)檢查驗(yàn)證并調(diào)整針對(duì)性治療方案,建議此類患者延長(zhǎng)產(chǎn)后住院時(shí)間[20-22]。對(duì)于本例患者,在術(shù)后第1日無(wú)自主成句語(yǔ)言、意識(shí)內(nèi)容不佳、配合度差時(shí),或者此類癥狀持續(xù)至第2日、第3日的時(shí)候就及時(shí)進(jìn)行頭顱影像學(xué)的篩查,便可能改善患者預(yù)后。因此,早識(shí)別、早診斷和早治療對(duì)產(chǎn)褥期可逆性后部腦病綜合征、腦梗死及顱內(nèi)靜脈竇血栓等的預(yù)后至關(guān)重要[23-24]。

但總體來(lái)說,子癇的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥大部分可逆且不留后遺癥,多數(shù)患者出院時(shí)頭痛、視覺異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀已經(jīng)緩解。但子癇患者遠(yuǎn)期心血管疾病的患病率增加約2～8倍,甚至可能出現(xiàn)繼發(fā)的認(rèn)知力受損及持續(xù)注意力受損[25-27]。除此之外,該患者在恢復(fù)初期曾表現(xiàn)為可與家屬輕言溝通,但拒絕接近醫(yī)護(hù)人員且哭鬧不止,應(yīng)將創(chuàng)傷后心理障礙納入考慮范圍?？傊?臨床應(yīng)加強(qiáng)該類患者出院后的宣教與隨訪,重視心理健康并關(guān)注遠(yuǎn)期并發(fā)癥,建議于神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科及心理精神科等長(zhǎng)期隨訪。

最后該患者起病急驟,主要是因?yàn)槲匆?guī)律產(chǎn)檢,發(fā)生前兆癥狀未重視、未及時(shí)就醫(yī)。無(wú)論是HELLP綜合征還是子癇,大部分都是在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生的,因此,減少子癇前期的發(fā)生尤為重要。一方面,HELLP綜合征的發(fā)生不一定表現(xiàn)為非常高的血壓或異常的水腫及尿蛋白,因此,對(duì)于產(chǎn)檢中發(fā)生妊娠期高血壓疾病的患者,不能僅根據(jù)單一癥狀及體征去判斷其發(fā)生HELLP綜合征的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)結(jié)合患者的具體情況,進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。另一方面,子癇是癥狀性診斷,發(fā)作時(shí)在給予充分生命支持的同時(shí)應(yīng)首選恰當(dāng)?shù)慕祲杭傲蛩徭V預(yù)防再抽搐、同時(shí)序貫流程排查抽搐發(fā)生的原因、及時(shí)根據(jù)具體病情開展多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行針對(duì)性治療、慎重權(quán)衡利弊的產(chǎn)科管理等。如果出現(xiàn)危及母胎生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,盡快終止妊娠當(dāng)為第一選擇?？傊?規(guī)律規(guī)范的產(chǎn)檢、及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別、個(gè)體化的處理是診治HELLP綜合征及子癇并降低母胎死亡率的關(guān)鍵。而長(zhǎng)期隨訪在評(píng)估該類患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥中應(yīng)受到重視。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。