終生生殖健康和避孕方式的選擇

胡燕,任慕蘭

作者單位：210009 江蘇 南京,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科

終生生殖健康是指貫穿一生的良好的體格、穩(wěn)定的精神狀況和足夠的社會(huì)支持,在生命每個(gè)階段中個(gè)體的生殖系統(tǒng)、生殖過(guò)程和生殖功能的狀況處于健康狀態(tài),免受疾病和傷害。女性生殖健康不僅意味著個(gè)體有生殖能力,也包括個(gè)體可以負(fù)責(zé)任地自行決定性行為、受孕、分娩等內(nèi)容[1]。目前在生殖健康保健方面,存在人工流產(chǎn)增加、婚后生育健康隱患增加、未滿足的避孕需求增加、青少年婚育觀念轉(zhuǎn)變、生殖健康教育不足、性傳播疾病增加等生殖健康問(wèn)題[2],這需要各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視不同年齡段的生殖健康保健和醫(yī)療工作。本文基于文獻(xiàn)梳理,討論了當(dāng)前女性在不同生命時(shí)期對(duì)生殖健康的認(rèn)知、生殖健康現(xiàn)狀以及避孕服務(wù)需求,以期為促進(jìn)女性生殖健康和避孕政策制定與相關(guān)服務(wù)提供參考。

1 全生命周期生殖健康管理

全生命周期是指人的生命從生殖細(xì)胞的結(jié)合開(kāi)始,一直到個(gè)體生命最后終止的全過(guò)程。女性從胚胎形成到衰老根據(jù)年齡和生理特征可分為7個(gè)階段:胎兒期、新生兒期、兒童期、青春期、育齡期、絕經(jīng)過(guò)渡期(圍絕經(jīng)期)和絕經(jīng)后期(老年期)。生殖系統(tǒng)是女性體內(nèi)一個(gè)精致而復(fù)雜的系統(tǒng),生育是生殖系統(tǒng)的重要功能,從初潮到絕經(jīng)是生殖系統(tǒng)功能的活躍時(shí)期,合理地選擇避孕方式對(duì)于保護(hù)女性生殖系統(tǒng)的全生命周期健康至關(guān)重要。

1.1 青春期

青春期指兒童期向性成熟期過(guò)渡的一段快速生長(zhǎng)時(shí)期,是內(nèi)分泌、生殖、體格、心理等逐漸發(fā)育成熟的過(guò)程。生理上個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育迅速,身高和體重快速增長(zhǎng),性發(fā)育是最重要的特征之一,隨著第二性征的出現(xiàn),生殖功能逐漸趨于成熟。與生理上的快速成長(zhǎng)相比,青春期的心理發(fā)育相對(duì)滯后,一方面自主性增加,對(duì)家庭成員依賴性減少,另一方面,他們?nèi)鄙賹?duì)自身風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知。由于青春期的特殊性,他們?nèi)菀壮霈F(xiàn)網(wǎng)絡(luò)成癮、焦慮、抑郁甚至自殘自殺等問(wèn)題[3]。由于青春期健康教育及性教育水平地區(qū)差異較大,青少年早戀早孕問(wèn)題也日漸突出。出于隱私、經(jīng)濟(jì)和時(shí)間等原因,青少年往往到非正規(guī)機(jī)構(gòu)尋求生殖健康服務(wù),從而出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),全世界每年約有1 600萬(wàn)青少年女性早孕,并常伴隨不安全流產(chǎn)、妊娠丟失、未足月分娩、出血、感染等問(wèn)題,即使最終分娩獲得活嬰,青少年母親也更易患因生產(chǎn)導(dǎo)致的各類疾病。這些疾病不僅對(duì)青少年女性造成長(zhǎng)期身心傷害,往往還會(huì)產(chǎn)生輟學(xué)、欺凌行為、離家出走等社會(huì)問(wèn)題[3]。中國(guó)15～24歲青少年占總?cè)丝诘?7.1%,由于初次性行為的年齡提前,而婚育的年齡后移,青少年人群一旦發(fā)生非意愿妊娠,多以人工流產(chǎn)為結(jié)局[4]。國(guó)外研究顯示大約1/3的青少年經(jīng)歷了至少一次意外懷孕,12%沒(méi)有采取避孕措施[5]。中國(guó)數(shù)據(jù)顯示有1/4的青少年不知曉性行為可能導(dǎo)致懷孕的風(fēng)險(xiǎn),接近9成的青少年不知道安全避孕的方法和獲得途徑[6]。此外,由于青少年女性下丘腦-垂體-卵巢軸尚未完善,容易有月經(jīng)周期紊亂、痛經(jīng)等現(xiàn)象[4]。在提供涵蓋青少年健康的社會(huì)方面的護(hù)理時(shí),必須了解她們的環(huán)境、心理/情感安全和支持系統(tǒng)[7]。隨著對(duì)青少年健康的重視,某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)專門設(shè)立了青春期婦科門診,不僅能為青少年提供必要的生殖健康知識(shí)指導(dǎo)和疾病治療,還有助于減少青少年女性意外懷孕及由此帶來(lái)的不良反應(yīng)和后遺癥,保護(hù)青少年女性的生殖健康對(duì)于其終生的生殖健康、家庭和諧和社會(huì)穩(wěn)定都具有重要意義。

1.2 育齡期

育齡期女性廣義上為有生育能力的女性,已經(jīng)建立規(guī)律的周期性排卵,生殖器官及乳房也在卵巢分泌的性激素作用下發(fā)生周期性變化,是生育功能和性功能最旺盛的時(shí)期,生育需求主要在這一階段完成。由于生殖活動(dòng)的活躍,生殖系統(tǒng)罹患疾病的概率也相對(duì)升高,如生殖器官炎癥、痛經(jīng)、多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)、子宮內(nèi)膜增生/息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等在育齡女性婦科疾病中發(fā)病率較高[8]。在我國(guó),女性就業(yè)比例高,不僅要承擔(dān)生育任務(wù),還需要兼顧家庭,在家庭、職場(chǎng)和人際關(guān)系中往往需要付出更多的精力和時(shí)間,身體心理都承受著巨大的壓力。妊娠期和產(chǎn)褥期體內(nèi)多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素(雌二醇、孕酮、泌乳素、催產(chǎn)素和甲狀腺激素等)水平發(fā)生改變[9],據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)孕產(chǎn)期抑郁癥(產(chǎn)前抑郁癥,antenatal depression,AD) 和產(chǎn)后抑郁癥(post-partum depression,PPD)患病率達(dá)10%～20%[10]。中國(guó)圍產(chǎn)期抑郁癥的總患病率為16.3%,AD為19.7%,PPD為14.8%,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、身體狀況差、對(duì)懷孕的焦慮和社會(huì)支持減少是主要風(fēng)險(xiǎn)因素,而更好的生活條件和更高的教育水平是保護(hù)因素[11]。AD對(duì)個(gè)體健康和家庭穩(wěn)定有極大的危害,提高孕產(chǎn)婦心理健康服務(wù)水平,促進(jìn)AD早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù),對(duì)于保障孕產(chǎn)婦和子代健康安全至關(guān)重要。江蘇等地已經(jīng)全面實(shí)施AD篩查[12]。開(kāi)展產(chǎn)后心理保健服務(wù)不僅可改善產(chǎn)婦身心健康狀態(tài),還有利于嬰兒早期發(fā)展。育齡女性對(duì)避孕的需求更加明顯,中國(guó)女性就總體而言,避孕的健康知識(shí)較欠缺。《中國(guó)育齡女性生殖健康研究報(bào)告2022》對(duì)全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的3 153名育齡期女性(15～49歲)進(jìn)行了調(diào)研,15.8%對(duì)生殖健康認(rèn)知率較低,超過(guò)半數(shù)女性認(rèn)為“體外排精和安全期是有效的避孕方式”,避孕相關(guān)知識(shí)錯(cuò)誤認(rèn)知高達(dá)53.1%,增加了因意外懷孕而人工流產(chǎn)的發(fā)生率。產(chǎn)后婦女因?yàn)槊τ诓溉?、照顧嬰?加之月經(jīng)不規(guī)律、性生活少和僥幸心理等原因更容易忽視避孕[13]。避孕失敗后的非意愿妊娠應(yīng)慎重處理,如進(jìn)行終止妊娠的醫(yī)學(xué)處理,應(yīng)盡可能減少干預(yù)處理對(duì)女性生殖器官的傷害。與流產(chǎn)相關(guān)的死亡是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因,流產(chǎn)后護(hù)理(post-abortion care,PAC)是各國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)提供的服務(wù)[14]。我國(guó)開(kāi)展的PAC服務(wù)對(duì)人工流產(chǎn)后落實(shí)高效避孕措施有良好的臨床效果[15]?？茖W(xué)有效避孕、降低人工流產(chǎn)率、預(yù)防和治療影響女性生育力和生殖健康的各類疾病、保護(hù)生育能力和身心健康是育齡女性生殖健康的主要內(nèi)容。

1.3 圍絕經(jīng)期

女性從性成熟期過(guò)渡到圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)、絕經(jīng)后期時(shí),伴隨著卵巢功能減退,生育能力逐漸下降,體內(nèi)生殖激素水平不穩(wěn)定可長(zhǎng)達(dá)10余年。伴隨無(wú)排卵的月經(jīng)周期出現(xiàn)更多,月經(jīng)周期節(jié)律失調(diào),異常子宮出血成為婦科常見(jiàn)就診原因[16]。此外,卵巢功能減退和激素波動(dòng)也是造成圍絕經(jīng)期抑郁(perimenopausal depression,PMD)的重要原因[17]。PMD是發(fā)生在圍絕經(jīng)期,以情感抑郁、焦慮不安、思維遲緩等為典型臨床表現(xiàn)的一種精神疾病[18]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì),PMD發(fā)病率明顯上升。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示對(duì)更年期門診婦女進(jìn)行抑郁癥狀調(diào)查,抑郁癥狀發(fā)生率高達(dá) 35.95%[19]。PMD不僅損害機(jī)體功能,還影響正常生活和家庭安定,需要早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。此外,圍絕經(jīng)期女性體質(zhì)逐漸出現(xiàn)更多的健康風(fēng)險(xiǎn):各類代謝異常增加,諸如肥胖、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松及惡性腫瘤等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[20]。圍絕經(jīng)期女性代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)的患病率可達(dá)14.05%[20]。圍絕經(jīng)期女性無(wú)生育要求后易忽視自身生理變化,如本人避孕知識(shí)匱乏,此階段依然是非意愿妊娠高危人群。與年輕婦女相比,年齡較大的婦女因懷孕發(fā)生重大不良健康事件的風(fēng)險(xiǎn)更高,如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等,圍產(chǎn)期發(fā)病率顯著增加[20]。終止妊娠是很多圍絕經(jīng)期女性意外妊娠的選擇,因此有必要提倡圍絕經(jīng)期女性選擇或繼續(xù)使用高效、長(zhǎng)效的避孕方法。圍絕經(jīng)期對(duì)于避孕方法的使用有其特殊性,既要考慮有效性,還要減少避孕措施對(duì)代謝的影響而導(dǎo)致的不良問(wèn)題;既要綜合評(píng)估選擇適宜的避孕措施,也希望能兼顧避孕之外的健康獲益。

2 避孕方式選擇

2.1 青春期

青少年選擇避孕方法的原則是確保安全、可靠、使用簡(jiǎn)單、隱私性好、價(jià)格易接受等[4]。長(zhǎng)效可逆避孕方法(long acting reversible contraception,LARC)在青少年中的使用,可避免人工流產(chǎn)對(duì)青少年身心健康的不利影響[22]。LARC主要包括宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(levonorgestrel releasing intrauterine systems,LNG-IUS)、皮下埋植和避孕針等避孕方法。青少年可選擇IUD和皮下埋植,含藥含銅IUD不僅可以高效避孕,還可有效控制IUD放置后月經(jīng)血量的增加;皮下埋植高效、長(zhǎng)期,同時(shí)具有緩解由子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的盆腔疼痛和痛經(jīng)的益處,同樣適用于青少年。含有低劑量雌激素和孕激素的復(fù)方口服避孕藥(combined oral contraceptives,COC)不僅避孕高效,亦可緩解青少年女性常見(jiàn)的痛經(jīng)、痤瘡、調(diào)整月經(jīng)周期,并且較少影響體重。陰道環(huán)和避孕貼劑都是可自主使用的避孕方法,能夠滿足青少年對(duì)使用簡(jiǎn)便的要求[10]。此外,還有避孕套等單次使用的臨時(shí)避孕方法。青少年中多次或頻繁使用緊急避孕的比例很高,緊急避孕的方法包括在未保護(hù)的性生活后72 h內(nèi)口服左炔諾孕酮、米非司酮或120 h內(nèi)口服醋酸烏利司他或放置IUD,對(duì)有需求的青少年推薦并放置IUD或在服用緊急避孕藥后立刻使用甾體激素類避孕藥具(皮下埋植、COC、避孕針等)等常規(guī)避孕措施[4],這對(duì)減少意外妊娠至關(guān)重要。對(duì)于意外妊娠后選擇人工流產(chǎn)后的青少年,PAC有助于提高流產(chǎn)后LARC的認(rèn)知及即時(shí)落實(shí)率,提高后續(xù)使用率,減少再次傷害[23]。應(yīng)告知青少年COC或含藥IUD等具有改善月經(jīng)過(guò)多和痛經(jīng)癥狀、降低盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)的作用;告知陰道環(huán)、避孕貼等正確的使用方法及不良反應(yīng),包括不規(guī)則出血和類早孕反應(yīng),有助于她們選擇和保證持續(xù)使用[10]。許多避孕方法還具有額外的非避孕益處,包括但不限于月經(jīng)調(diào)節(jié)和治療某些疾病,如子宮內(nèi)膜異位癥、PCOS和大量月經(jīng)出血等[24]。指導(dǎo)青少年選擇適宜的避孕方式不僅可減少意外妊娠對(duì)她們帶來(lái)的困擾、人工流產(chǎn)帶來(lái)的傷害,也有助于保護(hù)其生殖健康。

2.2 育齡期

育齡期女性選擇避孕方法應(yīng)該使用方便、對(duì)健康影響較低、不影響生活方式、避孕效果好及可逆,如COC、避孕套、避孕針。育齡女性由于生育需求的調(diào)整和變化,需個(gè)體化指導(dǎo)避孕方式的選擇,根據(jù)個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)、暫時(shí)或永久性避孕目標(biāo),分別選擇藥物避孕、工具避孕和行為避孕等。避孕指導(dǎo)需同時(shí)教育性伴侶以獲得配合和支持。重視在適宜時(shí)機(jī)對(duì)近期無(wú)生育需求的女性提供避孕節(jié)育指導(dǎo),包括婚前教育、產(chǎn)后及流產(chǎn)后復(fù)診或訪視。建議無(wú)禁忌證女性首選LARC,或使用IUD及皮下埋植[25],避免非意愿妊娠,從而減少人工流產(chǎn)次數(shù)及其引起的近遠(yuǎn)期生育力的損害。對(duì)近期有生育需求的女性首選短效可逆避孕方法如工具避孕、COC等,以便其有選擇地控制生育時(shí)間、合理安排個(gè)人和家庭計(jì)劃,提高生育和養(yǎng)育質(zhì)量。對(duì)于分娩后、中期引產(chǎn)后、人工流產(chǎn)后、哺乳期女性、剖宮產(chǎn)術(shù)后及婦科手術(shù)史等特殊人群,應(yīng)制定個(gè)體化的避孕措施來(lái)控制生育間隔、生育數(shù)量,以保證日后能夠順利妊娠并獲得良好的妊娠結(jié)局。如哺乳期女性可采用哺乳期閉經(jīng)避孕法(lactational amenorrhea method,LAM)[25],但LAM必須確認(rèn)未恢復(fù)排卵。對(duì)于合并有婦科疾病如子宮內(nèi)膜增生、痛經(jīng)的女性可選擇含甾體激素的高效避孕方法,一方面可避免非意愿妊娠的發(fā)生,另一方面可不同程度的額外獲益,如減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)、預(yù)防婦科腫瘤[27]。流產(chǎn)后避孕是減少重復(fù)流產(chǎn)的最有效措施,可選擇IUD、LNG-IUS、皮下埋植、COC等。隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整,有一次甚至多次剖宮產(chǎn)史的女性增多,無(wú)論是否瘢痕妊娠,都應(yīng)告知再次非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn),建議人工流產(chǎn)術(shù)中放置含銅宮內(nèi)節(jié)育器(Cu-IUD)或LNG-IUS,或在確認(rèn)流產(chǎn)干凈后進(jìn)行皮下埋植。產(chǎn)后計(jì)劃生育是分娩后一年內(nèi)的計(jì)劃生育服務(wù),目的是預(yù)防間隔過(guò)密的妊娠和非意愿妊娠,產(chǎn)后即時(shí)避孕是預(yù)防高危人工流產(chǎn)、避免生育間隔過(guò)短的有效手段。有過(guò)人工流產(chǎn)和分娩史的女性更適用LARC[26]。LARC的使用可有效控制高危人群的生育間隔[28]。

2.3 圍絕經(jīng)期

圍絕經(jīng)期仍有意外懷孕的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)CDC建議年齡大于44歲但尚未絕經(jīng)的婦女仍然需要避孕[29]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)和北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)(The North American Menopause Society,NAMS)也建議對(duì)于不希望妊娠的女性,避孕應(yīng)持續(xù)到絕經(jīng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)對(duì)40歲及以上無(wú)禁忌證的女性推薦使用Cu-IUD[16],40歲以上女性使用單純?cè)屑に乇茉蟹椒ú缓萍に?對(duì)于無(wú)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的女性,不會(huì)增加心肌梗死或腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn),如40～50 歲女性可使用醋酸甲羥孕酮注射液。對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期排卵功能障礙引起的異常子宮出血患者,推薦LNG-IUS作為首選的避孕方法[25]。LNG-IUS長(zhǎng)期使用對(duì)脂類代謝、肝功能影響小,不僅可以避孕,還可減少圍絕經(jīng)期月經(jīng)量增多、防止子宮內(nèi)膜增生。在美國(guó),LNG-IUS(52 mg)被批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后婦女接受雌激素補(bǔ)充治療的子宮內(nèi)膜保護(hù),如依托孕烯(Nexplanon,62 mg)皮下埋植可以起到避孕、減少經(jīng)量和防止子宮內(nèi)膜增生的作用[20]。若不適宜使用以上高效避孕方法,可使用避孕套。40歲及以上女性如避孕失敗,推薦使用緊急避孕,若同時(shí)需長(zhǎng)效避孕,推薦Cu-IUD。中國(guó)共識(shí)還指出女性絕育術(shù)作為一種永久性避孕方法,不影響女性內(nèi)分泌功能及性功能,適用于無(wú)生育要求的女性。圍絕經(jīng)期女性還存在避孕的遺留問(wèn)題,數(shù)據(jù)顯示我國(guó)有35.8%農(nóng)村圍絕經(jīng)期婦女在絕經(jīng)后節(jié)育器未取出,在2020～2024年,我國(guó)將有2 720萬(wàn)農(nóng)村婦女進(jìn)入絕經(jīng)期,其中1 297萬(wàn)人面臨及時(shí)取器的問(wèn)題[30]。因此,指導(dǎo)圍絕經(jīng)期女性正確避孕和適時(shí)終止避孕方法,也是提高其生殖健康水平的重要內(nèi)容。

3 小結(jié)

生殖健康對(duì)個(gè)體整個(gè)生命過(guò)程中的全面健康至關(guān)重要[31],避孕不僅是個(gè)人健康的基本組成部分[19],對(duì)社會(huì)的人口發(fā)展和經(jīng)濟(jì)發(fā)展影響也非常重大。《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》將保障人民群眾的生殖健康,并把提供全方位、全周期的健康服務(wù)納入國(guó)家優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃中[32]。新時(shí)期生殖健康服務(wù)應(yīng)圍繞不同時(shí)期的女性生理特點(diǎn)和健康需求,擴(kuò)大女性生育調(diào)控范圍,為她們提供安全、可靠的避孕節(jié)育服務(wù),并注重避孕藥具不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。全方位、多角度地為不同生理周期的女性進(jìn)行避孕指導(dǎo)和服務(wù),保護(hù)生育力、減少個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn),才能真正做到保障女性終生生殖健康。