孕前風(fēng)險(xiǎn)人群的避孕管理

楊月華

健康孕育是每個(gè)家庭的最大愿望,也是人類繁衍的根本保證。孕前優(yōu)生健康檢查作為出生缺陷一級(jí)預(yù)防的重要環(huán)節(jié),已被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目管理[1-2],生育風(fēng)險(xiǎn)人群的避孕管理也隨之成為臨床服務(wù)的重要內(nèi)容。

1 識(shí)別孕前風(fēng)險(xiǎn)人群的重要性

孕前對(duì)夫婦雙方進(jìn)行全面檢查,包括病史詢問(wèn)、體格檢查、?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室檢查等內(nèi)容,區(qū)分出一般人群和有生育風(fēng)險(xiǎn)因素的人群(即風(fēng)險(xiǎn)人群),進(jìn)而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群給予個(gè)體化的咨詢指導(dǎo)以及適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)干預(yù),促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育[3]。與一般人群相比,風(fēng)險(xiǎn)人群一旦發(fā)生妊娠,無(wú)論是繼續(xù)妊娠還是終止妊娠,都會(huì)面臨更大的健康風(fēng)險(xiǎn)。因此,要加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群的避孕指導(dǎo),及時(shí)落實(shí)適宜的避孕措施,調(diào)控合理的生育間隔及生育次數(shù),全面保障母嬰健康。

2 孕前風(fēng)險(xiǎn)人群的分類

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素的可控程度,可將孕前風(fēng)險(xiǎn)人群分為A、B、C、D、X五類進(jìn)行管理[4]。A類風(fēng)險(xiǎn)人群是指孕期不需要醫(yī)學(xué)干預(yù),通過(guò)改變或戒除不良生活方式、規(guī)避有害環(huán)境因素可轉(zhuǎn)為一般人群。B類風(fēng)險(xiǎn)人群是指目前具備有效的醫(yī)學(xué)治療手段,通過(guò)治療可轉(zhuǎn)為一般人群。C類風(fēng)險(xiǎn)人群是指目前的醫(yī)療手段雖然難以治愈,但孕前通過(guò)醫(yī)療干預(yù)可以控制疾病,在妊娠期需要密切的醫(yī)療監(jiān)測(cè)。D類是指孕前需做再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè),孕期應(yīng)做產(chǎn)前診斷。X類是指不宜妊娠。

3 不同風(fēng)險(xiǎn)人群的避孕選擇

無(wú)論是哪類風(fēng)險(xiǎn)人群,選擇避孕方法時(shí)都應(yīng)遵循安全、有效、可及的總體原則。在臨床實(shí)踐中,要充分考慮到對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)因素、避孕時(shí)間長(zhǎng)短、使用依從性等情況,權(quán)衡避孕方法對(duì)生育的可能影響以及因避孕失敗導(dǎo)致意外懷孕對(duì)健康的影響后作出綜合判斷和個(gè)體化指導(dǎo)。各類風(fēng)險(xiǎn)人群的具體避孕要點(diǎn)見(jiàn)下頁(yè)表1。需要說(shuō)明的是,體外射精、安全期避孕、周期性禁欲等方法由于避孕有效率低、失敗率高等問(wèn)題,不推薦常規(guī)使用,本文不作介紹。

表1 不同風(fēng)險(xiǎn)人群的避孕要點(diǎn)

3.1 A類風(fēng)險(xiǎn)人群

A類風(fēng)險(xiǎn)因素的生活方式和生活習(xí)慣的調(diào)整一般在短時(shí)間內(nèi)即可完成,可優(yōu)先選用短效避孕方法,如避孕套、復(fù)方口服避孕藥等;如果計(jì)劃1年后再妊娠,可采用長(zhǎng)效可逆避孕方法,如宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑等。值得注意的是,35歲以上吸煙女性不宜采用復(fù)方激素類方法避孕。

3.2 B類和C類風(fēng)險(xiǎn)人群

B類和C類風(fēng)險(xiǎn)人群在選擇避孕方法時(shí)應(yīng)綜合考慮以下幾點(diǎn):一是治愈或緩解疾病所需時(shí)間的長(zhǎng)短;二是避孕不可導(dǎo)致病情加重;三是有避孕以外的額外健康益處更佳;四是避孕方法與藥物之間的相互作用[5-6]。

具體來(lái)說(shuō),全身性疾病患者在選用激素類避孕方法時(shí)需要格外慎重。例如,肥胖女性(體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2)一旦意外妊娠,各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均將升高,嚴(yán)重威脅女性的生殖健康。理論上講,肥胖女性可以選用幾乎所有的避孕方法。但由于運(yùn)動(dòng)少、活動(dòng)受限等原因,增加了深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)由于其體表面積大,體質(zhì)量超標(biāo),降低了避孕藥、皮下埋植劑等藥物的有效性。因此,肥胖女性可以優(yōu)先選用含銅或釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器。又如,患有高血壓的女性使用復(fù)方激素類避孕方法罹患中風(fēng)、急性心肌梗死和外周動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)較未使用者增加,因而不宜選用。再如,結(jié)核病的治療藥物利福平或利福布丁會(huì)降低激素類避孕方法的避孕效果,因而長(zhǎng)期使用這兩種藥物的婦女不宜選擇激素避孕方法。

婦科疾病患者避孕時(shí)既要考慮能否進(jìn)行手術(shù)操作放置宮內(nèi)節(jié)育器,也要考慮到激素類避孕方法對(duì)一些婦科疾病的治療作用,應(yīng)權(quán)衡使用。例如,月經(jīng)過(guò)多會(huì)引起女性貧血,如孕前不予糾正會(huì)導(dǎo)致妊娠期癥狀加重,可引起貧血性心臟病、妊娠期高血壓、產(chǎn)后大出血、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局。放置含銅宮內(nèi)節(jié)育器可能會(huì)加重月經(jīng)過(guò)多,不宜選用;而復(fù)方口服避孕藥、釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器等方法在避孕的同時(shí)可緩解月經(jīng)過(guò)多癥狀,可作為首選。又如,尖銳濕疣、淋病、梅毒、HIV等性傳播感染治療期間,應(yīng)避免性生活至感染痊愈或控制;如有避孕需求,不宜放置宮內(nèi)節(jié)育器,建議單獨(dú)或聯(lián)合使用避孕套;如果患者正在使用宮內(nèi)節(jié)育器并希望繼續(xù)使用,通常無(wú)需取出。

3.3 D類風(fēng)險(xiǎn)人群

D類風(fēng)險(xiǎn)人群:35歲以上的女性懷孕為高齡妊娠,會(huì)增加妊娠期高血壓、糖尿病以及胚胎停育、流產(chǎn)、胎兒出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);有遺傳病家族史或不良孕產(chǎn)史的夫婦應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)療機(jī)構(gòu)接受針對(duì)性的咨詢指導(dǎo),評(píng)估及預(yù)測(cè)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。如果可以妊娠,則無(wú)需避孕,做好懷孕準(zhǔn)備即可;如果不可以妊娠,則參照X類人群進(jìn)行避孕管理。

3.4 X類風(fēng)險(xiǎn)人群

X類風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括導(dǎo)致母體重要器官功能障礙的慢性疾病和嚴(yán)重的遺傳性疾病[7]。這類人群不宜妊娠,應(yīng)優(yōu)先選擇長(zhǎng)效避孕方法,如宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑以及男性、女性絕育術(shù)等。

4 不同避孕方法的生育安全性及停用建議

孕前避孕是否會(huì)影響以后的生育以及子代健康,一直是影響和制約育齡人群選擇避孕方法的重要原因,客觀認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)各類避孕方法的生育安全性是做好避孕選擇的前提。

2020年的一項(xiàng)大樣本、前瞻性隊(duì)列研究顯示,與使用屏障避孕方法(包括避孕套、殺精劑、陰道隔膜等)相比,近期使用其他避孕方法的對(duì)象在生育力恢復(fù)方面存在不同時(shí)間的延遲。平均而言,注射避孕針使用者的延遲時(shí)間最長(zhǎng),約為5～8個(gè)月經(jīng)周期;其次是避孕貼劑使用者,約為4個(gè)月經(jīng)周期;口服避孕藥和陰道環(huán)使用者的延遲時(shí)間約為3個(gè)月經(jīng)周期;含銅宮內(nèi)節(jié)育器、釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器及皮下埋植劑使用者的延遲時(shí)間約為2個(gè)月經(jīng)周期。然而,避孕方法的使用時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)生育力恢復(fù)沒(méi)有影響[8]。本中心2016年的一項(xiàng)關(guān)于宮內(nèi)節(jié)育器生育安全性的研究也發(fā)現(xiàn)使用含銅宮內(nèi)節(jié)育器不會(huì)增加繼發(fā)性不孕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但平均受孕時(shí)間較使用避孕套顯著延長(zhǎng)[9-10]?？梢?jiàn),除絕育術(shù)外,其他避孕方法的使用不會(huì)破壞女性生育力,但激素類避孕方法以及宮內(nèi)節(jié)育器的前期使用可能會(huì)導(dǎo)致生育力恢復(fù)延遲。

有關(guān)口服避孕藥對(duì)妊娠結(jié)局和子代健康影響方面的研究報(bào)道較其他避孕方法更為多見(jiàn),但未對(duì)復(fù)方口服避孕藥、單孕激素口服避孕藥以及緊急避孕藥等品種進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分。現(xiàn)有研究表明,口服避孕藥對(duì)異位妊娠有保護(hù)作用[11],妊娠前服用過(guò)口服避孕藥的婦女早產(chǎn)發(fā)生率較高,低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)稍高,但自然流產(chǎn)的發(fā)生率較低[12]。妊娠早期使用任何口服避孕藥與左心發(fā)育不良綜合征、腭裂、唇腭裂、腹裂四種出生缺陷顯著相關(guān),而且某些特定孕激素口服避孕藥和特定出生缺陷之間顯著相關(guān)[13]。孕前或孕期使用口服避孕藥,后代患哮喘、鼻炎等呼吸道過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。宮內(nèi)節(jié)育器的前期使用不增加包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、出生缺陷、異位妊娠、死胎死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15];但是如果發(fā)生帶器妊娠,由于宮內(nèi)節(jié)育器的支架干擾及釋放活性物質(zhì)的影響,發(fā)生不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)大大增加,風(fēng)險(xiǎn)排序依次為保留宮內(nèi)節(jié)育器繼續(xù)妊娠>取出宮內(nèi)節(jié)育器繼續(xù)妊娠>非帶器妊娠,保留宮內(nèi)節(jié)育器的妊娠風(fēng)險(xiǎn)主要包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染性流產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎等[16]。對(duì)于皮下埋植劑,無(wú)論是在使用期間還是取出后懷孕,異位妊娠、胎兒畸形或嬰兒健康受損的風(fēng)險(xiǎn)都沒(méi)有增加[17]。停用殺精劑后懷孕或使用殺精劑期間懷孕不會(huì)增加異位妊娠、自然流產(chǎn)、出生缺陷風(fēng)險(xiǎn),但肢體變形、尿道下裂和先天愚型等先天性缺陷在殺精劑組更為常見(jiàn)[18-19]。

綜上所述,宮內(nèi)節(jié)育器、激素類避孕方法、殺精劑、避孕套等停用后即可妊娠,但應(yīng)做好充分的咨詢指導(dǎo),告知使用者宮內(nèi)節(jié)育器及激素類避孕方法的使用會(huì)導(dǎo)致生育力恢復(fù)略有延遲,以緩解備孕期間的緊張情緒。此外,考慮到復(fù)方口服避孕藥及殺精劑的近期使用對(duì)子代健康的可能風(fēng)險(xiǎn),有條件者可在停用3～6個(gè)月后再妊娠。

5 風(fēng)險(xiǎn)人群避孕期間發(fā)生意外妊娠的處理

風(fēng)險(xiǎn)人群選擇適宜的避孕方法后,一定要堅(jiān)持和正確使用,以保證實(shí)際避孕效果,減少人為因素造成的避孕失敗,為控制風(fēng)險(xiǎn)因素創(chuàng)造合適的時(shí)機(jī)。避孕期間如果發(fā)生意外懷孕,不可擅自決定胚胎或胎兒的去留,需要在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下慎重處理。

X類人群由于健康狀況不適合懷孕,發(fā)現(xiàn)意外懷孕時(shí)不應(yīng)存在僥幸心理,需要及時(shí)終止[20]。A、B、C、D類人群在健康狀況允許、對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)可接受的前提下,可立即終止避孕措施,選擇繼續(xù)妊娠,做好定期產(chǎn)檢,密切關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。這其中,帶器妊娠時(shí)宮內(nèi)節(jié)育器的處理較為特殊,現(xiàn)有指南一致認(rèn)為,對(duì)于要求繼續(xù)妊娠者,應(yīng)告知宮腔內(nèi)保留宮內(nèi)節(jié)育器,存在早中孕期流產(chǎn)(包括可能致命的感染性流產(chǎn))和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),取出可減少風(fēng)險(xiǎn),盡管操作本身也會(huì)有引發(fā)流產(chǎn)的輕度危險(xiǎn)。如不能安全取出宮內(nèi)節(jié)育器,應(yīng)告知孕婦及家屬在發(fā)生嚴(yán)重出血、痙攣性腹痛、異常陰道分泌物或發(fā)熱等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診[5,21]。

6 小結(jié)

孕前避孕是風(fēng)險(xiǎn)人群的特殊需求,是促進(jìn)母嬰健康安全的重要措施,應(yīng)當(dāng)給予重視。在臨床工作中,一是要做好宣傳教育,讓公眾了解科學(xué)避孕的重要性;二是要做好分類管理,在充分了解風(fēng)險(xiǎn)人群的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)、生育計(jì)劃、避孕意愿等基礎(chǔ)上做好個(gè)體化避孕咨詢和管理,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素,促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育。