江靈珊 陳曉鋒 連 晶 楊麗秀 趙航楓 章秋燕
(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州,350001)
有資料顯示,34%~45%的腦卒中患者合并尿失禁[1],從而引發(fā)壓瘡、尿路感染等不良后果,嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程。與此同時(shí),約56%腦卒中后的患者出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠時(shí)間縮短等一系列睡眠問(wèn)題的癥狀,尿失禁的存在進(jìn)一步加重腦卒中患者的睡眠障礙及病恥感,康復(fù)訓(xùn)練耐力、自尊水平及自我效能感明顯降低,由此影響了生命質(zhì)量,因此精準(zhǔn)的膀胱管理對(duì)于腦卒中患者而言具有重要的臨床意義[2]。尿失禁屬于中醫(yī)學(xué)“小便不禁”“遺溺”的范疇,中醫(yī)學(xué)自古就有“肺為水之上源-下輸膀胱”的理論[3],肺氣的宣發(fā)與肅降促使機(jī)體水液布散周身,以三焦為通道,最終歸于膀胱,因此宣發(fā)肺氣、調(diào)節(jié)膀胱功能是治療腦卒中后尿失禁的核心。呼吸訓(xùn)練通過(guò)一呼一吸,吸進(jìn)清氣呼出濁氣,維持肺氣的宣發(fā)與肅降功能,促進(jìn)水液的正常疏泄,同時(shí)結(jié)合精準(zhǔn)膀胱管理,與“肺下輸膀胱”相呼應(yīng),促進(jìn)腦卒中后尿失禁的改善。本項(xiàng)目將腦卒中后尿失禁患者作為觀察對(duì)象,進(jìn)行呼吸訓(xùn)練聯(lián)合精準(zhǔn)膀胱管理,探討尿失禁及睡眠質(zhì)量的改變,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月腦卒中后尿失禁患者40例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組20例。觀察組中男11例,女9例;年齡48~71歲,平均年齡(51±3.58)歲;病程1~9個(gè)月,平均病程(3±1.14)個(gè)月。對(duì)照組中男12例,女8例;年齡47~73歲,平均年齡(52±3.29)歲;病程1.5~10個(gè)月,平均病程(3±2.26)個(gè)月。2組患者一般資料經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016年《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》關(guān)于“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)通過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)是腦梗死或者腦出血的患者;卒中后尿失禁診斷參考2019年人民衛(wèi)生出版社出版的《吳階平泌尿外科學(xué)》有關(guān)尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)認(rèn)知水平正常,可接受量表評(píng)估者;3)腦卒中前排尿功能正常者;4)患者或家屬對(duì)本研究知情同意,并簽署相關(guān)文件者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)腦卒中前即已存在尿失禁者;2)因前列腺疾病等其他原因?qū)е碌哪蚵饭W枵?3)認(rèn)知障礙,或合并失語(yǔ)者;4)依從性差者。
1.5 治療方法 2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。1)腦出血患者進(jìn)行止血、消除腦水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、血糖、預(yù)防血栓、抗感染等治療;腦梗死患者進(jìn)行改善循環(huán)、抗血小板、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、血糖、預(yù)防血栓、抗感染等治療。2)均進(jìn)行物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等常規(guī)現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練,針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療。同時(shí)進(jìn)行一般常規(guī)膀胱護(hù)理措施及健康教育。觀察組患者在上述基礎(chǔ)治療上增加呼吸訓(xùn)練聯(lián)合精準(zhǔn)膀胱管理方案,具體操作如下。1)呼吸功能訓(xùn)練:囑患者主動(dòng)進(jìn)行盆底肌力訓(xùn)練,肌肉收縮10 s后放松3 s,重復(fù)10次,然后刺激肛周黏膜促進(jìn)肛門反射性收縮,隨后擠壓臍下3 cm處,緩慢柔和地用拳頭向恥骨方向滑動(dòng)以增加患者腹壓促進(jìn)其排尿;接著對(duì)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,囑患者最大限度地向內(nèi)收縮腹部,把所有廢氣從肺部呼出去,2次/d,30 min/次。2)膀胱精準(zhǔn)管理:對(duì)患者進(jìn)行間歇導(dǎo)尿管理,每2 h檢查患者膀胱充盈情況,并協(xié)助患者制定飲水計(jì)劃,登記患者每日飲水量、排尿間隔時(shí)間,培養(yǎng)患者排尿習(xí)慣,進(jìn)行排尿反射訓(xùn)練,督促患者定時(shí)排尿。
1.6 觀察指標(biāo)
1.6.1 尿失禁臨床癥狀評(píng)分 參照2011年美國(guó)老年學(xué)會(huì)制定的尿失禁程度量表對(duì)患者排尿情況進(jìn)行評(píng)估,包括尿失禁、尿急、尿頻、夜尿次數(shù)的情況評(píng)分,每項(xiàng)目從0~4分5個(gè)等級(jí),分?jǐn)?shù)越高提示尿失禁程度越明顯[4]。
1.6.2 漢密爾頓抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)包括17項(xiàng)測(cè)評(píng)內(nèi)容,主要是抑郁情緒、罪惡感、自殺傾向、入睡苦難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀、性癥狀、體質(zhì)量減輕等,超過(guò)7分提示患者存在抑郁,分?jǐn)?shù)越高提示患者抑郁情況越嚴(yán)重。
1.6.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對(duì)患者近1個(gè)月的睡眠情況進(jìn)行評(píng)分,量表共24條測(cè)評(píng)內(nèi)容,每條測(cè)評(píng)項(xiàng)目包括0~3分,共4個(gè)分類等級(jí),分?jǐn)?shù)越高提示患者睡眠障礙越嚴(yán)重。
1.6.4 病恥感 采用精神疾病恥感內(nèi)在體驗(yàn)量表對(duì)患者治療前后的病恥感進(jìn)行測(cè)評(píng),量表包括社會(huì)隔離、社會(huì)排斥、內(nèi)在羞恥感,共18個(gè)條目,每個(gè)條目采用1~4級(jí)評(píng)分,最高分72分,分?jǐn)?shù)越高提示患者病恥感水平越明顯。
2.1 2組患者治療前后尿失禁臨床癥狀評(píng)分比較 經(jīng)過(guò)治療后2組患者尿失禁評(píng)分低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與對(duì)照組比較,觀察組尿失禁評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2組患者尿失禁臨床癥狀評(píng)分比較分)
2.2 2組患者治療前后HAMD評(píng)分比較 經(jīng)過(guò)治療后2組患者HAMD評(píng)分低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與對(duì)照組比較,觀察組HAMD評(píng)分改善的趨勢(shì)較對(duì)照組明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組患者HAMD評(píng)分比較分)
2.3 2組患者PSQI指數(shù)比較 經(jīng)過(guò)治療后2組患者PSQI指數(shù)降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與對(duì)照組比較,觀察組PSQI指數(shù)明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組患者PSQI指數(shù)比較分)
2.4 2組患者病恥感評(píng)分比較 經(jīng)過(guò)治療后2組患者病恥感評(píng)分降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與對(duì)照組比較,觀察組病恥感評(píng)分明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 2組患者病恥感評(píng)分比較分)
睡眠障礙是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥,腦卒中后睡眠障礙的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,可能與多種因素有關(guān)。首先,腦卒中本身會(huì)對(duì)大腦的神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)造成損傷,導(dǎo)致睡眠調(diào)節(jié)功能紊亂。其次,腦卒中后患者常常伴隨有疼痛、肌肉僵硬、尿失禁等不適癥狀,這些癥狀會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量[5-6]。此外,腦卒中后患者常常需要服用多種藥物,這些藥物可能對(duì)睡眠產(chǎn)生不良影響。另外,心理因素如焦慮、抑郁等也會(huì)加重睡眠障礙的癥狀。有研究顯示,在影響腦卒中后睡眠質(zhì)量的因素中尿失禁占據(jù)主要位置,中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)協(xié)調(diào)脊髓排尿中樞、周圍神經(jīng)、神經(jīng)遞質(zhì)、盆腔肌肉等對(duì)機(jī)體的正常排尿過(guò)程進(jìn)行調(diào)控,當(dāng)腦卒中發(fā)生后中樞神經(jīng)受損,導(dǎo)致上述組織功能異常,從而引起膀胱儲(chǔ)尿功能發(fā)生障礙,引發(fā)尿失禁,進(jìn)而導(dǎo)致泌尿系反復(fù)感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程;與此同時(shí),由于尿失禁的存在,患者常伴隨明顯的病恥感,引發(fā)患者產(chǎn)生不良情緒,影響患者的睡眠質(zhì)量,進(jìn)一步阻礙康復(fù),因此改善尿失禁癥狀是改善腦卒中患者負(fù)性情緒,提高睡眠質(zhì)量,從而促進(jìn)康復(fù)的重要途徑[7]。
肺主通調(diào)水道,指的是肺通過(guò)宣發(fā)肅降來(lái)控制和調(diào)節(jié)人體各臟腑組織器官的水液代謝和分布,因此被稱為“肺為水之上源”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中提到:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!狈沃鳉獾墓δ軐?duì)于肺的宣發(fā)和肅降至關(guān)重要,其中包括主呼吸之氣和主一身之氣。當(dāng)肺氣充足,呼吸順暢時(shí),宣發(fā)肅降功能正常,可以有序調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)、氣血和三焦的氣化活動(dòng),使水液正常分布,尿液正常排泄。如果肺氣宣發(fā)肅降失調(diào),通調(diào)功能受阻,三焦的氣化功能受損,水道不通暢,就會(huì)出現(xiàn)小便不利、水腫等癥狀[8-10]。呼吸訓(xùn)練通過(guò)吸入清氣和脾胃化生的營(yíng)衛(wèi)之氣相結(jié)合,通過(guò)經(jīng)脈和絡(luò)脈連接五臟六腑,使臟腑氣化功能正常,發(fā)揮各自的功能,促進(jìn)水液排泄,改善腦卒中神經(jīng)源性膀胱障礙引起的尿失禁。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的呼吸核心理論可知腹橫肌和盆底肌的收縮明顯受到膈肌運(yùn)動(dòng)的影響,進(jìn)而調(diào)控盆底肌的功能,因此通過(guò)呼吸訓(xùn)練改善核心肌群的力量,當(dāng)機(jī)體進(jìn)行軀干和上下肢活動(dòng)時(shí)可激活深層核心肌群,有助于腰椎的穩(wěn)固,進(jìn)一步提高盆底肌力,從而改善尿失禁。
隨著腦卒中精準(zhǔn)康復(fù)理念的提出,精準(zhǔn)膀胱管理成為治療腦卒中后尿失禁的重要手段,有學(xué)者利用Citespace軟件對(duì)國(guó)內(nèi)腦卒中后尿失禁康復(fù)研究進(jìn)行可視化分析后可在觀察患者尿失禁、尿急、尿頻、夜尿次數(shù)的情況時(shí)精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)膀胱功能的重要指標(biāo),通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估膀胱功能,為進(jìn)一步的治療方案制定提供了基礎(chǔ)[11]。基于此,本團(tuán)隊(duì)通過(guò)呼吸訓(xùn)練結(jié)合精準(zhǔn)膀胱管理,對(duì)腦卒中后尿失禁患者的膀胱進(jìn)行精準(zhǔn)管理,結(jié)果顯示患者的尿失禁評(píng)分、病恥感、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)明顯下降,這說(shuō)明呼吸訓(xùn)練聯(lián)合精準(zhǔn)膀胱管理明顯改善了腦卒中后尿失禁癥狀,改善了患者的不良情緒及病恥感,由此進(jìn)一步改善了患者的睡眠質(zhì)量,提高了生命質(zhì)量,進(jìn)一步促進(jìn)了康復(fù)。
利益沖突聲明:無(wú)。