基于“陰陽交通”睡眠理論應(yīng)用柴夏十味湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠臨床研究

季 菲 賀曉芳 胡 昕 裴 昆 王曉希

(1 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院北院區(qū)內(nèi)科,北京,100009; 2 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院南院區(qū)內(nèi)科,北京,100075)

失眠是以頻繁、持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致患者主觀上對睡眠時間、質(zhì)量不滿意為特征[1],可表現(xiàn)為早醒、睡眠質(zhì)量下降、睡眠時間減少,同時伴有日間功能障礙。隨著社會競爭加劇,本病發(fā)病率呈上升趨勢,近年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國成年人群中有失眠癥狀者占57%,其中45歲以上人群居多,女性患病風(fēng)險是男性的1.4倍[2]。中醫(yī)學(xué)認為失眠的關(guān)鍵病機為樞機不利,陰陽失衡,不能交通,故治療當(dāng)以調(diào)暢樞機、交通陰陽為法。我們基于“陰陽交通”睡眠理論,結(jié)合我院國家級名老中醫(yī)王文友主任醫(yī)師臨床用藥經(jīng)驗,自擬柴夏十味湯治療痰火內(nèi)擾型失眠35例,并與采用艾司唑侖口服治療35例對照觀察,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2022年6月北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科門診失眠患者70例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組35例。觀察組中男12例,女23例,年齡27～69歲,平均年齡(46.20±10.81)歲,病程3～15個月,平均病程(8.86±2.95)個月。對照組中男13例,女22例,年齡28～68歲,平均年齡(48.31±12.22)歲,病程3～15個月,平均病程(8.29±3.30)個月。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會審批。

1.2 診斷標準 失眠診斷標準參照《中國失眠癥診斷和治療指南》[3],滿足以下a～f項目:a.患者自述或其照顧者觀察到存在以下1條或以上睡眠異常癥狀:1)入睡困難;2)睡眠維持困難;3)比期望的起床時間醒來更早;4)在適當(dāng)?shù)臅r間點不愿上床睡覺。b.患者自述或其照顧者觀察到存在下列與失眠相關(guān)的1條或以上日間癥狀:1)疲勞或全身不適感;2)注意力不集中或記憶力下降;3)社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害;4)情緒易煩躁或易激惹;5)日間思睡;6)行為問題(如多動、沖動或攻擊性);7)精力、體力下降;8)易發(fā)生錯誤或易出事故;9)過度關(guān)心睡眠問題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。c.睡眠異常癥狀和相關(guān)日間癥狀不能完全由不合適的睡眠時間或不適當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋。d.睡眠異常癥狀和相關(guān)日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。e.睡眠異常癥狀和相關(guān)日間癥狀持續(xù)至少3個月。f.睡眠異常癥狀和相關(guān)日間癥狀不能被其他睡眠障礙更好地解釋。痰熱內(nèi)擾證中醫(yī)辨證標準參照《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》(WHO/WPO)[4],主證:失眠時作,噩夢紛紜,易驚易醒。次證:頭目昏沉,脘腹痞悶,口苦心煩,不思飲食,口黏痰多。舌脈:舌紅,苔黃膩或滑膩,脈滑數(shù)。具備主證2項、次證2項,舌脈符合即可診斷。

1.3 納入標準 1)符合以上失眠診斷標準及痰熱內(nèi)擾證辨證標準;2)年齡>18歲,<70歲;3)不存在符合病例排除標準的情況;4)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分>7分;5)患者及其家屬知情同意。

1.4 排除標準 1)年齡<18歲或>70歲;2)合并嚴重疾病、精神障礙者;3)過敏體質(zhì)或?qū)λ盟幬镞^敏者;4)妊娠期或哺乳期婦女;5)研究期間可能服用影響肝腎功能藥物者;6)同時參加其他臨床試驗者;7)由精神障礙、軀體疾病、藥物濫用等原因所致繼發(fā)性失眠。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予艾司唑侖片(華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H42021522)1 mg,1次/d,于晚間臥床前30 min口服。連續(xù)用藥4周。

1.5.2 觀察組 給予自擬柴夏十味湯。藥物組成:柴胡15 g、法半夏15 g、黃芩10 g、白芍30 g、百合15 g、合歡花15 g、萊菔子6 g、生白術(shù)15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。每日1劑,應(yīng)用北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒,分2次沸水沖溫服,午餐、晚餐后1 h各1次。連續(xù)用藥4周。

1.6 觀察指標 1)PSQI評分:治療開始前、療程結(jié)束時、停藥4周后各評定1次。由患者在醫(yī)師指導(dǎo)下填寫,計算并記錄PSQI總分及睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7項因子分;2)Epworth嗜睡量表評分:治療開始前、療程結(jié)束時各評定1次。由患者在醫(yī)師指導(dǎo)下填寫,計算并記錄Epworth嗜睡量表總分;3)中醫(yī)證候積分:治療開始前、療程結(jié)束時各評定1次。將痰熱內(nèi)擾[4]各項主證、次證按無、輕、中、重4個等級分別記0、1、2、3分,舌脈不計分,計算并記錄中醫(yī)證候積分;4)安全性指標:治療開始前、療程結(jié)束時各評定1次。抽取患者空腹靜脈血,以中生北控生物科技股份有限公司試劑、全自動生化分析儀(美國貝克曼公司,型號:AU680)檢測肝功能、腎功能;以汞柱血壓計測量靜息血壓,以心電圖儀描記心電圖并自動計算靜息心率,記錄異常情況;5)不良事件:治療開始后持續(xù)觀察,如出現(xiàn)不良事件按診療常規(guī)處理,評價其與治療之間的關(guān)系,決定是否繼續(xù)治療。

1.7 療效判定標準 根據(jù)《失眠障礙(不寐)中西醫(yī)結(jié)合臨床診療指南》[5]評定。痊愈:睡眠時間恢復(fù)正常,睡眠深沉,醒后精力充沛,伴隨主要臨床癥狀消失,PSQI評分減分率≥75%。顯效:睡眠明顯改善,伴隨主要癥狀大部分消失,PSQI減分率≥50%且<75%。有效:睡眠時間延長,伴隨主要臨床癥狀有改善,PSQI減分率≥25%且<50%。無效:睡眠無改善,伴隨癥狀無明顯改善,PSQI減分率<25%。復(fù)發(fā):停藥4周后隨訪,與療程結(jié)束時比較,睡眠時間縮短或伴隨癥狀較前加重,PSQI評分較前增加。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組總有效率97.14%(34/35),對照組總有效率85.71%(30/35),觀察組療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后PSQI總分及各因子分比較 治療前,2組PSQI總分及各因子分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。療程結(jié)束后,2組PSQI總分及各因子分均較本組治療前下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組PSQI總分及睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、催眠藥物4項因子分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙3項因子分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后PSQI總分分)及各因子分[M(QR),分]比較

2.3 2組患者治療前后Epworth嗜睡量表評分比較 治療前,2組Epworth嗜睡量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。療程結(jié)束后,2組Epworth嗜睡量表評分較本組治療前均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組治療后Epworth嗜睡量表評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后Epworth嗜睡量表評分比較分)

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前,2組中醫(yī)證候總分及各癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。療程結(jié)束后,2組中醫(yī)證候總分及各癥狀評分均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組中醫(yī)證候總分及各癥狀評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候總分分)及各癥狀評分[M(QR),分]比較

2.5 2組患者復(fù)發(fā)率比較 療程結(jié)束4周后對2組進行隨訪,觀察組復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率11.43%;對照組復(fù)發(fā)11例,復(fù)發(fā)率31.43%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組。

2.6 2組患者不良事件比較 治療期間,觀察組出現(xiàn)口干、便秘1例,對照組出現(xiàn)頭暈惡心1例,出現(xiàn)單側(cè)耳鳴1例,予對癥處理后癥狀均好轉(zhuǎn),未終止治療。2組治療前后肝功能、腎功能、靜息血壓及心率均未見明顯異常。2組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

失眠的中醫(yī)病機理論發(fā)展經(jīng)歷了陰陽營衛(wèi)、心神所主、五臟藏神、腦髓睡眠理論4種學(xué)說,其中陰陽失交是失眠總的病機綱領(lǐng)[10]。源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陰陽交通”睡眠理論奠定了中醫(yī)學(xué)對失眠的認識基礎(chǔ),相關(guān)論述見于《靈樞·營衛(wèi)生會》《靈樞·大惑論》等20余篇文獻[11]?！鹅`樞·口問》曰:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?夜半則行于陰,陰者主夜,夜主臥?！薄瓣枤獗M,陰氣盛,則目瞑。陰氣盡而陽氣盛,則寤矣。”闡述了睡眠的生理基礎(chǔ)?！鹅`樞·邪客》則稱:“今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陰……不得入于陰,陰虛,故目不瞑?！闭f明陰陽失交、陽不入陰是導(dǎo)致失眠的關(guān)鍵病理機制。

陰陽不得交通的原因,一是陰陽失衡,二是樞機不利。健康人體陰陽交感,處于“陰平陽秘”的平衡狀態(tài),若陰陽失衡,則交感失常。陽盛陰衰時陰虛不能制陽,陽氣無以收斂,不得入陰。陰盛陽衰,陰閉于內(nèi),格陽于外,也可導(dǎo)致陽不入陰。樞機不利是指陰陽交通的道路受阻,主要責(zé)之于少陽?！端貑枴り庩栯x合論篇》首次提出“少陽為樞”理論。《類經(jīng)》曰:“所謂少陽者,以厥陰氣盡,陰盡而陽始,故曰少陽?！币庵干訇柺顷庩柕霓D(zhuǎn)折點,是陰陽出入的關(guān)鍵部位[7]。陰陽交通需要少陽樞機調(diào)達,亦需要其生生之氣發(fā)揮樞轉(zhuǎn)作用,運陰出陽,領(lǐng)陽入陰。

少陽經(jīng)絡(luò)從頭至足,散布胸腹,貫穿上下,達表入里,屬膽腑與三焦,主通行相火、元氣和津液,一旦樞機不利,氣、火、水阻滯,最易生痰郁熱,導(dǎo)致陰陽不能交通,發(fā)為失眠,故本病臨床常見少陽病、痰熱證。在失眠的六經(jīng)辨證分型研究中,單經(jīng)病、多經(jīng)合病均以少陽病比例最高[12],出現(xiàn)的頻率可達80.91%[13]。在失眠的病機證素分布研究中,痰熱證素出現(xiàn)的頻次占53.15%,在所有證素中居于首位[10],且與噩夢、早醒、醒后難眠、徹夜不眠等癥狀相關(guān)性最高,在PSQI各因子中與睡眠質(zhì)量差、入睡時間長、睡眠時間短、睡眠效率低的相關(guān)性最高[14]。

根據(jù)以上對失眠病機的探討,結(jié)合王文友主任醫(yī)師臨床用藥經(jīng)驗,擬定柴夏十味湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠。方中以柴胡、法半夏為君藥,柴胡苦平,入膽、三焦、心包、肝經(jīng),有升發(fā)之性,可透解少陽之邪,暢達樞機。半夏辛溫,入脾、胃經(jīng),能燥濕化痰,更可交通陰陽,導(dǎo)陽入陰。該藥治療失眠源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯,有“陰陽既通,其臥立至”之效?！侗窘?jīng)疏證·卷十》稱半夏:“辛取其開結(jié),平取其止逆,滑取其入陰,燥取其助陽,而生于陽長之會,成于陰生之交,故其為功,能使人身正氣自陽入陰?！卑胂氖鞘褂妙l率最高的引陽入陰類藥物[6],在半夏秫米湯原方中用量為五合,今人考證其劑量相當(dāng)于60 g,提示半夏大劑量使用才能發(fā)揮交通陰陽的作用,后世醫(yī)家亦有“一兩降逆,二兩安眠”之說[15]。王老臨床應(yīng)用半夏以法半夏居多,用于降逆消痞一般用6～9 g,治療失眠則加至12～15 g。黃芩、白芍、百合、合歡花為臣藥,黃芩苦寒,可清熱燥濕,瀉火解毒,與半夏配伍為治熱痰之首選,與柴胡配伍則出自經(jīng)方小柴胡湯,可清泄少陽郁熱,運轉(zhuǎn)樞機,使表里通利。白芍苦酸微寒,入肝經(jīng),能養(yǎng)血斂陰,平抑肝陽,王老治肝血不足常用炒白芍,治肝陽偏亢則選生白芍,用量一般為15～30 g。百合甘而微寒,入肺、心經(jīng),能養(yǎng)陰安神,王老常用于失眠有陰虛煩熱癥狀者。合歡花甘平,入心、脾經(jīng),《本草便讀》稱其“能養(yǎng)血”,可解郁安神,王老多用于治療氣郁不舒之失眠。百合、合歡花有晝開夜合的共同特性,皆可引陽入陰。失眠患者出現(xiàn)睡眠不實、早醒,王老認為屬陰不斂陽,當(dāng)予養(yǎng)陰之品。白芍、百合、合歡花分入厥陰、太陰、少陰,三藥共用意在滋陰養(yǎng)血,斂陽入陰,其中用藥尤以厥陰為重,系因厥陰與少陽相表里,氣血相承,是陰陽交通中陽初入陰、得以潛藏的關(guān)鍵階段。生白術(shù)、萊菔子、生龍骨、生牡蠣為佐藥,生龍骨甘澀而平,生牡蠣咸澀微寒,二者相須為用,既可重鎮(zhèn)安神,又能潛陽收斂,引陽入陰以助眠[6]。王老臨床常將這一藥對用于失眠伴有多夢易驚、心悸不安癥狀的患者。白術(shù)生用可燥濕利水,健脾通便,萊菔子能消食化積,祛痰下氣,二者合用,有助于排除胃腸積滯,通暢腑氣,避免因中焦壅塞而影響陰陽交通,且可避免諸養(yǎng)陰之品滋膩礙胃。全方特點在于應(yīng)用多種引陽入陰之品,清痰熱以開通道路,養(yǎng)陰血以助斂陽氣,共奏調(diào)暢樞機、交通陰陽之功。

現(xiàn)代藥理研究證實,柴胡所含柴胡皂苷可調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放,發(fā)揮中樞抑制作用,延長睡眠時間,調(diào)節(jié)睡眠深度,提高日間功能[7,16]。半夏中的生物堿通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[17]。黃芩可加強大腦皮質(zhì)抑制,減少自發(fā)性活動,延長睡眠時間[7]。白芍可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類遞質(zhì),且其作用與劑量相關(guān)[18]。合歡花中槲皮苷等成分可改善大腦皮質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)的表達[19]。由此推測,柴夏十味湯可能通過多種途徑影響人體中樞神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用,其具體機制尚待進一步研究。

本研究結(jié)果顯示,與臨床常用藥物艾司唑侖比較,柴夏十味湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠在改善患者睡眠質(zhì)量、縮短入睡時間、延長睡眠時間、減少催眠藥物使用方面具有優(yōu)勢,在改善患者日間嗜睡情況,減輕頭昏、脘痞、口苦、心煩、納呆、痰多等中醫(yī)痰熱證候方面也優(yōu)于艾司唑侖,能有效改善患者生命質(zhì)量,具備較好的安全性,且可減少復(fù)發(fā),具有較好的長期療效。

利益沖突聲明:無。