運(yùn)用大黃牡丹湯加減保守治療兒童急性單純性闌尾炎驗(yàn)案兩則

李 湞 徐 嘉 杜洪喆 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津市 300381

闌尾炎是兒童外科中常見疾病之一,在我國的發(fā)病率達(dá)7%～12%,臨床可分為急性闌尾炎與慢性闌尾炎,急性闌尾炎按病理學(xué)變化又分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫4種類型[1]。急性闌尾炎病程初起可見右下腹轉(zhuǎn)移痛,伴發(fā)熱、惡心嘔吐或食欲減退等消化系癥狀,右下腹壓痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛為其常見體征。 針對急性單純性兒童闌尾炎,臨床多行闌尾切除術(shù),但術(shù)中和術(shù)后多有不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。臨床有研究結(jié)果顯示早期應(yīng)用中藥保守治療急性闌尾炎,可顯著減少應(yīng)用手術(shù)臨床指征,從而避免手術(shù)給患者造成的機(jī)體損害[2]。現(xiàn)將我院兩則大黃牡丹湯加減保守治療兒童急性單純性闌尾炎驗(yàn)案報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病案1 患兒8歲,主因“間斷發(fā)熱4d,腹痛1d”于2021年11月15日就診我院。入院情況:患兒4d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38℃,伴嘔吐1次,為胃內(nèi)容物,非噴射狀;1d前出現(xiàn)右下腹疼痛,不伴嘔吐,排稀便1次,無里急后重,無黏液膿血便查。血常規(guī)示:WBC 20.53×109/L、N 94.2%、L 2.5%、Hb 140g/L、PLT 278×109/L、CRP 13.00mg/L;查腹腔超聲示:右下腹炎癥腫塊;未見腸套疊征,臍周淋巴結(jié)增大,診為“闌尾炎?”入院時(shí)癥見:體溫38.6℃,右下腹疼痛,可忍受,非持續(xù)性,稍惡心,無嘔吐,食欲欠佳,飲水尚可,小便量可,排稀便1次。查體:神志清,精神可,自主體位,查體合作,腹平軟,稍脹,右下腹輕壓痛、反跳痛(±),麥?zhǔn)宵c(diǎn)(±),無肌緊張,肝脾未及。腸鳴音活躍。舌紅,苔薄黃,脈數(shù)。中醫(yī)診斷:腸癰病—?dú)鉁鲎C;西醫(yī)診斷:急性闌尾炎?中醫(yī)治以行氣活血、散癰消瘀法,以大黃牡丹湯合闌尾清化湯加減,處方組成如下:大黃5g(后下)、牡丹皮10g、燀桃仁10g、蒲公英10g、金銀花10g、連翹10g、北敗醬10g、赤芍10g、川楝子10g、木香6g、醋延胡索10g、甘草6g,共7劑,水煎服,日1劑,100ml,2次/d。西醫(yī)治療以退熱等對癥治療為主。入院第2天:患兒無發(fā)熱,未訴腹痛,進(jìn)食少,飲水可,大便1d未行。查體:腹軟,不脹,右下腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(diǎn)(±),腸鳴音活躍。入院第5天:患兒無發(fā)熱,無腹痛,進(jìn)食飲水可,二便調(diào)。查體:腹軟,不脹,右下腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(diǎn)(-),腸鳴音活躍。復(fù)查下腹部彩超示:右下腹未見明顯闌尾樣管狀回聲,右下腹多發(fā)淋巴結(jié)增大,結(jié)腸內(nèi)積氣積便。入院第8天:患兒無發(fā)熱、腹痛,納可,二便調(diào)。查體:腹軟,不脹,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(diǎn)(-),腸鳴音約4次/min。復(fù)查血常規(guī)示:WBC 6.38×109/L、N 39.4%、L 50.0%、Hb 137g/L、PLT 502×109/L、CRP<10mg/L。結(jié)合患兒當(dāng)時(shí)癥狀、體征及輔助檢查情況,診斷為“慢性闌尾炎”,出院后繼續(xù)口服中藥湯劑7劑,調(diào)整處方減去敗醬草、延胡索,1個(gè)月后患兒隨診無明顯不適。

1.2 病案2 患兒9歲,主因“腹痛、發(fā)熱2d,病初嘔吐1d”于2022年1月22日就診我院。入院情況:患兒2d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,以臍周為主,為持續(xù)性,可忍受,伴發(fā)熱,體溫最高38.2℃,伴嘔吐10余次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,非噴射狀,無膽汁及咖啡色物,不伴發(fā)熱,排稀糊樣大便2次,無里急后重,無黏液膿血便。查血常規(guī)示:WBC 29.70×109/L、N 86.80%、L 15.80%、Hb 134g/L、PLT 444×109/L、CRP 21.08ng/ml,腹部彩超示“右下膜管狀結(jié)構(gòu)伴周圍積液,考慮炎癥”,診為“急性闌尾炎?”入院癥見:體溫正常,右下腹疼痛,為持續(xù)性,可忍受,無惡心嘔吐,食欲欠佳,小便量可,大便稀糊狀。查體:神志清,反應(yīng)可,自主體位,查體合作。腹軟,不脹,右下腹壓痛,反跳痛(±),無肌緊張,麥?zhǔn)宵c(diǎn)(+),腸鳴音活躍。舌色紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷:腸癰病—?dú)鉁鲎C;西醫(yī)診斷:急性闌尾炎?中醫(yī)治以行氣活血、散癰化瘀法,以大黃牡丹湯加減,處方組成如下:大黃5g(后下)、牡丹皮10g、燀桃仁10g、蒲公英10g、金銀花10g、連翹10g、北敗醬10g、赤芍10g、川楝子10g、木香6g、醋延胡索10g、甘草6g,共7劑,水煎服,日1劑,100ml,2次/d。入院第2天:患兒無發(fā)熱,無腹痛,飲食正常,二便正常。查體:腹軟,不脹,無明顯壓痛,反跳痛(-),無肌緊張,麥?zhǔn)宵c(diǎn)(-),腸鳴音正常。入院第5天:患兒無發(fā)熱,無腹痛,進(jìn)食飲水可,二便調(diào)。查體:腹軟,不脹,無壓痛、反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(diǎn)(-),腸鳴音正常。復(fù)查下腹部彩超示:右下腹可見迂曲管狀回聲,直徑0.9cm,壁厚約0.25cm,闌尾炎。入院第9天:患兒無發(fā)熱、腹痛,納可,二便調(diào)。查體:腹軟,不脹,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,麥?zhǔn)宵c(diǎn)(-),腸鳴音正常。復(fù)查血常規(guī)示:WBC 12.14×109/L、N 45.5%、L 44.8%、Hb 126g/L、PLT 584×109/L,CRP<10mg/L。復(fù)查下腹部彩超示右下腹可見管狀回聲,直徑0.5cm,壁厚約0.21cm,闌尾炎保守治療后,結(jié)合患兒當(dāng)時(shí)癥狀、體征及輔助檢查情況,診斷為“慢性闌尾炎”遂出院。出院后患兒繼續(xù)口服中藥湯劑7劑,1周后隨訪隨診無明顯不適,復(fù)查下腹部彩超示右下腹未見明顯腫大闌尾樣回聲,結(jié)腸內(nèi)積氣積便。

2 討論

急性闌尾炎在中醫(yī)學(xué)中闌尾炎屬于“腸癰病”范圍,可由平素飲食不節(jié)、跌仆外傷、七情內(nèi)郁等多種病因?qū)е履c胃氣機(jī)不暢從而影響大腸傳導(dǎo)功能失司,氣血瘀滯日久化熱成癰腫。西醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為,由于闌尾本身具有細(xì)長游離的獨(dú)特解剖特點(diǎn),容易發(fā)生扭曲后血液循環(huán)障礙造成黏膜壞死,感染致病菌后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。且對于兒童來說闌尾壁更薄弱,發(fā)生壞死穿孔的風(fēng)險(xiǎn)更高。所以西醫(yī)治療以外科手術(shù)為主,但腹部手術(shù)的創(chuàng)傷、鎮(zhèn)痛泵及麻醉藥的使用,會(huì)使部分神經(jīng)支配阻斷、胃腸神經(jīng)激素分泌紊亂、水電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境的改變以及手術(shù)后患兒長時(shí)間的臥床,導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)功能降低,嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù);術(shù)后常規(guī)使用止血、止痛、抗感染等措施并不能有效地提高治愈率,減少腸道功能恢復(fù)時(shí)間,減少住院時(shí)間和切口感染發(fā)生率[3],增加了患兒痛苦。因此導(dǎo)致家長們拒絕采用手術(shù)治療,更愿意尋求保守手段治療;在內(nèi)科治療方面,常采用禁食抗炎補(bǔ)液,但其不良反應(yīng)是復(fù)發(fā)率較高[4]。

漢張仲景在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》中對腸癰提出了大黃牡丹湯和薏苡附子敗醬散兩大經(jīng)典治療方劑,“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時(shí)時(shí)發(fā)熱,自汗出,復(fù)惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血。脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也。大黃牡丹湯主之”[5]。現(xiàn)代藥理表明[6],大黃中含有大黃素等游離性蒽醌,具有抑菌抗感染作用,同時(shí)其含有的大黃酸、大黃醇等物質(zhì)可抑制環(huán)氧化酶類分子生成,清除氧自由基,降低細(xì)菌內(nèi)毒素和炎性因子的合成與釋放,改善腸壁毛細(xì)血管通透性與血流供應(yīng),改善腸道平衡,對淋巴細(xì)胞游離形成抑制,減輕腸道水腫;牡丹皮中含有丹皮總苷、丹皮酚,可發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用;桃仁中的水煎提取物可改善微循環(huán)和減少蛋白的沉積,發(fā)揮抗炎作用,可降低高遷移率蛋白質(zhì)1類mRNA分子與蛋白釋放,削弱腸道黏膜通透性,維系神經(jīng)內(nèi)分泌免疫與腸道黏膜屏障的功能性與完整性。但大黃牡丹湯治療闌尾炎有一個(gè)需要重視的問題,什么情況下不可用大黃牡丹湯下之?吳振國等根據(jù)闌尾炎病理分型總結(jié)認(rèn)為,急性單純性闌尾炎是使用大黃牡丹湯的最佳時(shí)期[7];本案組方中大黃性苦寒,歸脾、胃、大腸經(jīng),瀉熱攻下以為君,蕩滌胃腸濕熱,與活血涼血的丹皮合用,可瀉熱消瘀,使腑氣通暢以緩解腹痛癥狀。桃仁活血祛瘀以消癰,又能潤腸通便以泄瘀,丹皮和赤芍性苦寒,更擅涼血活血以清熱散瘀,三者合用共奏活血消瘀之功為臣藥。佐藥一配以苦寒藥物:蒲公英、金銀花和連翹三味清熱解毒,消癰散結(jié)止痛,再加入治療腸癰腹痛的要藥敗醬草以消癰排膿止痛;二以延胡索合用木香、川楝子以行氣活血,川楝子、木香長于行氣止痛,可通達(dá)腸道氣機(jī)恢復(fù)大腸正常傳導(dǎo)功能,延胡索可行血中氣滯,氣中血滯,其既入血分,又入氣分,既能行血中之氣,又能行氣中之血,氣暢血行,通則不痛[8]。甘草為使調(diào)和諸藥。

本案中2例患兒起病初期先后出現(xiàn)發(fā)熱和腹痛,以右下腹為主,并伴有惡心或嘔吐等消化道癥狀,查體右下腹均存在明顯壓痛,結(jié)合血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高和CRP數(shù)值異常,以及腹腔超聲診斷結(jié)果,西醫(yī)可診斷為闌尾炎初期(急性單純性闌尾炎),中醫(yī)診斷為腸癰病—?dú)鉁鲎C;本病病位在腸,治六腑應(yīng)該以通為用,通腑泄熱以行氣,化瘀活血以散癰,以大黃牡丹湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。2例患兒在服藥2d后腹痛癥狀均消失,且未出現(xiàn)再次發(fā)熱,查體時(shí)腹部壓痛感較前減輕,在服藥第7天時(shí),消化系癥狀均已消失,腹部查體無異常,復(fù)查血常規(guī)和炎癥指標(biāo)均在正常范圍內(nèi),腹腔超聲提示闌尾炎癥已經(jīng)吸收病情好轉(zhuǎn),出院后隨訪患兒體征及輔助檢查無異常。

已有臨床研究顯示,對于行腹腔鏡闌尾切除術(shù)或開腹闌尾切除術(shù)患者給予大黃牡丹湯治療,可有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[9],還可降低血清致炎性細(xì)胞因子水平,恢復(fù)中性粒細(xì)胞百分比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)[10],因此選用經(jīng)典方劑大黃牡丹湯加減組方內(nèi)服治療急性闌尾炎在臨床上具有顯著的消炎、鎮(zhèn)痛療效,減少患者術(shù)后并發(fā)癥的痛苦,在病程早期選擇中藥加減保守治療存在積極的臨床治療價(jià)值,為探索治療兒童急性闌尾炎提供了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。