單純皰疹病毒性角膜炎診治經(jīng)驗

陳紅明，呂孝平，張駿，杜誠

單純皰疹病毒性角膜炎診治經(jīng)驗

陳紅明，呂孝平，張駿，杜誠

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)醫(yī)院眼科 嘉興市眼表角膜病研究重點實驗室，浙江嘉興 314001

單純皰疹病毒性角膜炎具有反復(fù)發(fā)作的特點，易引起角膜瘢痕甚至失明。本病分為初期、中期、晚期。初期予以疏風(fēng)清熱；中期需清肝膽實火，勿忘養(yǎng)陰生津；后期以扶正祛邪。本文結(jié)合驗案介紹單純庖疹病毒性角膜炎的診治經(jīng)驗。

單純皰疹病毒；角膜炎；中醫(yī)經(jīng)驗

單純皰疹病毒性角膜炎是由1型單純皰疹病毒引起的角膜感染，具有反復(fù)發(fā)作的特點，是眼科常見致盲性角膜感染性疾病[1]，中醫(yī)將其歸屬于“聚星障”“混睛障”“花翳白陷”等范疇[2]。本文將單純皰疹病毒性角膜炎的診治經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

本病發(fā)病原因歸為風(fēng)、熱之邪外襲，或體內(nèi)素有伏火，邪火相搏，上泛于目，侵襲黑睛；或正氣不足，不能抗邪外出，邪毒內(nèi)陷發(fā)為本病。《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》謂：“翳膜者，風(fēng)熱重則有之?！憋L(fēng)邪具有升發(fā)、向上、向外的特性，易侵襲人之陽位，而眼為七竅之首，居高位，遂易受侵襲。張從正認(rèn)為“目不因火則不病”，火其性升騰炎上，易上沖于目。風(fēng)邪又有“百病之長、六淫之首”之稱，易與寒、熱、暑、濕、燥等邪氣相結(jié)合為患，尤以風(fēng)熱之邪多見。風(fēng)與熱常合而為病，引起眼疾。風(fēng)熱之邪外侵，上犯于黑睛致黑睛混濁生翳、羞明流淚、沙澀刺痛；《證治準(zhǔn)繩》曰：“黑睛生翳，乃由肝火內(nèi)熾，風(fēng)熱外侵，風(fēng)火相搏，上攻于目。”又如《銀海精微》曰：“熱毒濁邪熏擾清竅，致目赤淚出羞明澀痛，眼閉不開，黑睛生翳?！比舨∏檫w延不愈，風(fēng)熱之邪入里化熱，內(nèi)兼素體肺火旺盛，肺金凌木，侵犯肝經(jīng)，肝經(jīng)化火上攻于目致黑睛混濁加重[3]；而后期病情纏綿難愈或病情反復(fù)，中醫(yī)辨證多與正氣不足相關(guān)。正氣對疾病發(fā)生、發(fā)展變化起決定性作用[4]。正氣不足則不能衛(wèi)外，外邪乘之而得病，正氣虛則托送無力，不能祛邪外出，余邪不盡，留伏為患，為復(fù)發(fā)之根本；正氣虛則抗邪力弱，邪正交爭，正不勝邪則邪越盛，日久致臟腑受損，氣血陰陽臟腑功能均不足，不能抵抗外邪，則病程遷延難愈、反復(fù)發(fā)作。

2 分期辨治

單純皰疹病毒性角膜炎可分為初期、中期、后期三期辨治。初期：黑睛淺層點狀混濁為主，紅赤、畏光、流淚均較輕微，同時伴有全身風(fēng)熱、口干咽痛，舌紅，苔薄，脈浮數(shù)。屬肝經(jīng)風(fēng)熱證，此期疏風(fēng)散邪當(dāng)是第一要務(wù)，以銀翹散為主方：金銀花10g、連翹10g、荊芥5g、桔梗6g、竹葉4g、牛蒡子6g、柴胡6g、木賊6g、生甘草5g，輔以防風(fēng)。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“防風(fēng)，散風(fēng)邪明目。”功擅療風(fēng)，退翳明目。病情發(fā)展至中期患眼疼痛、羞明流淚加重，白睛混赤，黑睛生翳，呈樹枝狀或地圖狀，口苦咽干，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。此期熱毒入里，肝膽火熾，宜瀉肝膽實火、解毒退翳。選用星障散（經(jīng)驗方）：龍膽草6g、黃芩10g、車前子30g、梔子10g、澤瀉10g、當(dāng)歸10g、柴胡10g、生甘草5g、金銀花15g、薄荷6g、陽春砂6g、木通3g、決明子15g、青葙子10g、秦皮16g、秦艽16g。伴頭痛明顯者，加川芎6g、藁本6g；伴心煩口干明顯者，酌加生地10g、知母10g。病情發(fā)展至后期患眼干澀不適、羞明減輕、黑睛星翳稀疏，舌淡白，脈細(xì)無力。治宜益氣扶正、祛邪退翳，方選玉屏風(fēng)散合雙秦湯加減：黃芪30g、防風(fēng)15g、白術(shù)30g、秦皮15g、秦艽15g。熱盛加黃連3g、黃芩10g；面顴潮熱加青蒿10g、地骨皮10g；夜臥不寧加酸棗仁15g、炙遠(yuǎn)志6g。

3 驗案舉隅

高某，男，56歲。初診：2021年5月19日。主訴：左眼紅痛、流淚、伴視物模糊7d。查體：體溫36.3℃，視力：右眼0.6，左眼0.3。左眼結(jié)膜充血+++，角膜中央下方可見地圖狀浸潤灶，前房清，瞳孔圓，對光反射可，晶體輕度混濁，眼底無特殊。右眼無特殊。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：左眼單純皰疹病毒性角膜炎；中醫(yī)診斷：左眼聚星障，肝膽火熾型。治以瀉肝膽實火、解毒退翳。予經(jīng)驗方星障散：龍膽草6g、黃芩10g、車前子30g、梔子10g、澤瀉10g、當(dāng)歸10g、柴胡10g、生甘草5g、金銀花15g、薄荷6g、陽春砂6g、木通3g、決明子15g、青葙子10g、秦皮16g、秦艽16g。日1劑，共14劑，水煎服，每次200ml，早晚飯后半小時溫服。

二診：2021年6月3日。自覺左眼紅痛、視物模糊癥狀好轉(zhuǎn)，但近日出現(xiàn)口苦、煩躁、咽干等伴隨癥狀。查：左眼視力0.5，左眼結(jié)膜充血++，角膜浸潤灶明顯縮小，前房清。舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。原方加生地、知母各15g。每日1劑，共14劑，煎服法同前。

三診：2021年6月17日。雙眼紅痛、流淚癥狀基本消失，未感明顯視物模糊癥狀。查：左眼視力0.6，左眼角膜云翳、無浸潤灶，舌淡白，脈細(xì)無力。治以益氣固表，明目退翳。予玉屏風(fēng)散合雙秦湯加減：黃芪30g、防風(fēng)15g、白術(shù)30g、秦皮15g、秦艽15g。每天1劑，14劑，煎服法同前。

四診：2021年6月30日?；颊邿o不適癥狀，無紅痛、流淚、視物模糊等癥狀，飲食、睡眠佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈平。查：左眼視力0.6，左眼角膜小片云翳，表面光滑。熒光染色（–）。停中藥觀察。該患者每2個月定期復(fù)查，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按語：本病從聚星障論治，黑白睛之際起障，向黑睛中央蔓延，目珠紅赤。熱毒入里，肝經(jīng)伏火，蒸灼肝膽之絡(luò)，循經(jīng)上行，上攻于目而發(fā)為本病。本例為單純皰疹病毒性角膜炎中期。按“熱者寒之”的原則，當(dāng)用苦寒之劑，清瀉肝膽實火，以星障散為主方，方中龍膽草大苦大寒，瀉肝膽實火；黃芩具有瀉火解毒、清熱燥濕的作用，梔子有清熱利濕、涼血解毒之效，兩藥聯(lián)合具有苦寒瀉火，燥濕清熱之功，且均為入肝經(jīng)之藥，直瀉肝經(jīng)之火；秦艽清熱利濕、祛風(fēng)除濕，秦皮燥濕明目、清熱解毒，共用清熱祛邪，明目退翳；金銀花散風(fēng)熱、清減血毒，薄荷疏風(fēng)散熱、解毒，共奏散風(fēng)熱、解毒之功；澤瀉利水滲濕瀉熱，木通利水消腫、下利濕熱，車前子清熱利濕、利水，三藥聯(lián)用滲濕瀉熱，導(dǎo)濕熱下行從水道而去，使邪有出路，則濕熱無留；青葙子具有退熱、清肝火、明目退翳的作用；柴胡可疏暢肝膽、退熱；甘草緩急止痛、緩和藥性；諸藥合用具有清肝瀉火、除濕解毒的功效。然苦寒直折，易耗傷正氣、損津液，配當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)風(fēng)熱之邪、肝膽實火所傷之津血。本例患者出現(xiàn)口苦、咽干等癥狀，為津液耗傷之象，投生地、知母甘涼之品，以養(yǎng)陰生津。本病后期，由于病邪久稽及苦寒之品致機(jī)體正氣虛弱，防御能力減弱，正虛不能祛邪外出，從而使病情遷延不愈，需扶正為本，祛邪為標(biāo)，予玉屏風(fēng)散合雙秦湯扶正祛邪[5]。方中黃芪補(bǔ)氣、固表，秦皮、秦艽清熱祛邪、明目退翳、抗復(fù)發(fā)[6]，配以白術(shù)、防風(fēng)加強(qiáng)黃芪益氣固表之功，又能鞏固秦皮、秦艽祛邪之效，具有固表而不留邪、祛邪而不傷正之意。

[1] 謝小東, 丁琳, 王蓓. 探索基質(zhì)型單純皰疹病毒性角膜炎淚液中高危標(biāo)記物[J]. 新疆醫(yī)學(xué), 2020, 50(4): 382–383, 368.

[2] 彭清華. 中醫(yī)眼科學(xué)[M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2021: 130–132.

[3] 杜誠, 余其智. 龍膽瀉肝湯結(jié)合更昔洛韋眼用凝膠治療流行性角結(jié)膜炎療效觀察[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2009, 33(2): 213–214.

[4] 趙善萍, 吳玲艷, 戴琦. 黃芪解毒除翳湯治療單純皰疹性病毒性角膜炎54例[J]. 中國中醫(yī)藥科技, 2019, 26(5): 763–765.

[5] 杜誠, 余其智. 中西醫(yī)結(jié)合治療單純皰疹病毒性角膜炎的療效觀察[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2008, 32(4): 475–476.

[6] 王珍, 梁麗娜, 馬群英, 等. 雙秦眼用凝膠對復(fù)發(fā)性單皰病毒性角膜炎小鼠的干預(yù)研究[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志, 2022, 32(9): 684–690.

（2023–01–08）

（2023–08–30）

R772.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.28.026

杜誠，電子信箱：zjjxducheng@163.com