從肝風(fēng)試述偏頭痛的病因病機(jī)*

張 亮 劉海洋 岳艷芳 郭 英 焦恩虎

偏頭痛為臨床常見(jiàn)的原發(fā)性神經(jīng)血管類疾病,女性患病率顯著高于男性。部分患者表現(xiàn)為諸如惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀,易在勞累、噪擾、情緒緊張等刺激下加重其發(fā)作程度。因其反復(fù)發(fā)作、痛感劇烈、難以短期治愈等特點(diǎn)嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)與工作能力,并顯著降低生活質(zhì)量[1]。有研究發(fā)現(xiàn),偏頭痛對(duì)患者的總體健康和精神狀態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。世衛(wèi)組織(WHO)已將其歸列為潛在的嚴(yán)重致殘并影響壽命的疾病[3]。

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰:“傷于風(fēng)者,上先受之”“高巔之上,惟風(fēng)可到”。筆者竊以其“發(fā)作無(wú)常規(guī),病勢(shì)來(lái)去迅疾,忽發(fā)忽止,止作無(wú)律”為據(jù),認(rèn)為偏頭痛的病因乃風(fēng)證。風(fēng)性善行,則兼癥百出。風(fēng)邪貫穿偏頭痛發(fā)病全程,是其主要致病因素。偏頭痛首先究之于肝,其“體陰而用陽(yáng),陽(yáng)常有余,陰常不足”的特征,易導(dǎo)致氣血津液等虧虛而使肝失濡養(yǎng),肝陰不足,虛風(fēng)內(nèi)擾,是偏頭痛主要的病機(jī)。本文試從“肝風(fēng)入絡(luò)”角度探討偏頭痛病因病機(jī)及治則,以期對(duì)臨床辨治偏頭痛提供思路與方法。

1 偏頭痛病名及歷史沿革

中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)偏頭痛描述存在“頭痛、頭風(fēng)、腦風(fēng)、首風(fēng)、真頭痛”等稱謂?！邦^痛、首風(fēng)、腦風(fēng)”等稱謂首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中《素問(wèn)·五臟生成》論述道:“頭痛巔疾,下虛上實(shí)”。《素問(wèn)·風(fēng)論》載:“風(fēng)氣循風(fēng)府……則為腦風(fēng);新沐中風(fēng),則為首風(fēng)”,其癥狀描述與偏頭痛頗似。首風(fēng)發(fā)病特點(diǎn)正如風(fēng)為陽(yáng)邪,陽(yáng)性疾速,則“先風(fēng)一日而病甚”。隋代巢元方《諸病源候論·頭面風(fēng)候》首提“頭風(fēng)”,金元時(shí)期李東垣首提“偏頭痛”病名,《東垣十書》曰:“半邊頭痛乃偏頭痛”,對(duì)偏頭痛癥狀、名稱予以明確定義,并提出外感與內(nèi)傷均可引起偏頭痛,首倡偏頭痛需分經(jīng)用藥。

2 病因病機(jī)理論認(rèn)知

2.1 經(jīng)脈循行路線看偏頭痛與肝風(fēng)的關(guān)系偏頭痛多發(fā)于頭之一側(cè)部位(額角、頭側(cè)處),與肝經(jīng)、膽經(jīng)的循行路線大體一致。故肝膽同偏頭痛關(guān)系最為密切:肝、膽之經(jīng)脈布于前額、側(cè)頭及巔頂?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝絡(luò)膽……上出額,與督脈會(huì)于巔”“膽足少陽(yáng)之脈……上抵頭角,下耳后”。王叔和《脈經(jīng)·頭痛》曰:“足厥陰與少陽(yáng)氣逆,則頭目痛”,故肝膽氣逆致偏頭痛發(fā)病。余建軍[4]認(rèn)為肝經(jīng)病變,可由經(jīng)脈的絡(luò)屬關(guān)系,循經(jīng)互傳,肝臟氣機(jī)失調(diào),進(jìn)而內(nèi)風(fēng)欲動(dòng),肝陽(yáng)失去制約,引發(fā)偏頭痛。由上述文獻(xiàn)可見(jiàn)偏頭痛同肝經(jīng)密切相關(guān)。督脈乃陽(yáng)脈之海,總司一身之陽(yáng)經(jīng),肝經(jīng)與督脈交于巔頂之前,肝借自身分布于頭項(xiàng)、巔頂和頭側(cè)等處來(lái)影響頭腦,肝、膽、督脈經(jīng)脈循行路線的聯(lián)絡(luò),構(gòu)筑了偏頭痛和肝關(guān)系緊密的客觀基礎(chǔ)。

2.2 偏頭痛的伴隨癥狀與肝風(fēng)關(guān)系密切偏頭痛發(fā)病突然,痛感劇烈,發(fā)作前伴隨煩躁、懼光羞明、視物模糊等先兆,發(fā)作后常伴頭暈?zāi)垦?、焦慮、口干、胸脅脹痛、失眠多夢(mèng)等癥,這些癥狀多與肝有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“肝開竅于目”“肝受血而目能視”。故視物異常多責(zé)之肝。譬如《靈樞·五閱五使》曰:“目者,肝之官也”?！端貑?wèn)·五藏生成》云:“肝受血而能視”。肝臟調(diào)和則目睛有神,辨識(shí)五色,視物清晰。目之視覺(jué)作用正常發(fā)揮有賴于肝精氣血循經(jīng)上注,若肝生病端,則目竅受牽累,致視物異常。誠(chéng)如《柳寶詒醫(yī)案》載:“木火上竄,則頭痛目?！?偏頭痛常伴有目眩。《類證治裁》所述:“肝木乃東方生發(fā)之本,宜條達(dá)不宜抑郁”和《醫(yī)旨緒余》所載:“木性上升,怫逆不遂則郁”均說(shuō)明肝氣郁阻,上逆為亂,使患者出現(xiàn)抑郁、心煩等癥狀。因此臨床表現(xiàn)為耳鳴、胸脅脹滿、目暈等癥狀,皆是肝木氣郁受阻、風(fēng)動(dòng)的表現(xiàn)。當(dāng)“條達(dá)舒通,以暢其挺然不屈之?！薄！夺t(yī)學(xué)心悟·卷三》載:“或眼眶痛,俱屬肝經(jīng)”。付彩紅等[5]認(rèn)為,肝氣郁遏致其易于動(dòng)風(fēng)化火,使肝陰不足或肝血虧損頭目失于濡養(yǎng),進(jìn)而出現(xiàn)視物模糊或目睛干澀;陰不制陽(yáng),肝火上炎則出現(xiàn)畏光流淚或目赤腫痛的癥狀。綜上所述,從偏頭痛伴隨癥狀可以得到偏頭痛病位為肝,與肝風(fēng)密切之結(jié)論。

2.3 從病因病機(jī)上闡述肝風(fēng)與偏頭痛的關(guān)系肝屬木,主風(fēng),“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”,任何導(dǎo)致肝氣不能沖調(diào)的因素都引起生風(fēng)的潛在病機(jī)。肝臟生理特點(diǎn)是體陰而用陽(yáng),肝屬木,腎為其母,心為其子,肝木為“陰盡陽(yáng)生”之臟。肝其性剛強(qiáng)暴急,這就使得肝臟在病理?xiàng)l件下,常易向上火木刑金、肝橫乘脾、下擾腎陰的病理狀態(tài),因此有肝為“五臟之賊”的說(shuō)法。晉代王叔和首提肝膽氣逆為頭痛病機(jī)根本,《脈經(jīng)·肝足厥陰經(jīng)病證》文曰:“足厥陰與少陽(yáng)氣逆,則頭目痛,耳聾不聰”。《丹溪心法·六郁》載:“一有怫郁,諸病生焉”,長(zhǎng)久情志抑郁或神情憂郁,則使肝泄失司,肝氣阻滯,久郁化熱,沿經(jīng)脈上擾清竅,氣血菀于上,不通則痛,致偏頭痛發(fā)病。程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》言之:“偏頭痛,其痛暴發(fā),痛勢(shì)甚劇,或左或右,多系肝經(jīng)風(fēng)火上擾所致”。即偏頭痛臨證表現(xiàn):起病突然,劇烈疼痛,偏于一側(cè)。多責(zé)之為肝木風(fēng)動(dòng)、風(fēng)火上竄,因而肝木風(fēng)動(dòng),風(fēng)火上亢乃此病主要病機(jī)。葉天士《臨證指南醫(yī)案頭痛》云:“為陽(yáng)氣窒塞……厥陰之風(fēng)火乃能逆上作痛”。其認(rèn)為偏頭痛之病,皆因清陽(yáng)不升,風(fēng)火乘虛上犯腦絡(luò)所致。

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制同肝風(fēng)相關(guān)。關(guān)竹洋[6]認(rèn)為偏頭痛責(zé)之于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)動(dòng)則肝陽(yáng)亢進(jìn),火邪上竄,從而導(dǎo)致頭脹頭昏,面目紅赤,口干苦等。白會(huì)麗[7]指出:偏頭痛病機(jī)為肝疏泄失職,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)陽(yáng)擾上,氣血阻滯,血行不暢,清竅閉塞,不通而發(fā)為偏頭痛。宋婷等[8]認(rèn)為偏頭痛發(fā)作主要責(zé)之于內(nèi)風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣機(jī)逆亂是其關(guān)鍵病機(jī)。于紅專等[9]指出,肝經(jīng)經(jīng)脈痹阻、氣機(jī)郁滯、氣血循行不暢是偏頭痛最主要的病機(jī)。陳卡玲等[10]認(rèn)為此病的主要病機(jī)為患者體內(nèi)肝木偏旺,又逢情志不暢,致肝風(fēng)內(nèi)擾,氣機(jī)郁滯,郁久則化熱,復(fù)又水不涵木,進(jìn)而肝陽(yáng)亢上,襲擾清竅。高美富[11]認(rèn)為偏頭痛主要因肝木之體失養(yǎng)、腎陰虧虛及氣郁化火等因素疊加,令肝陽(yáng)偏亢所致。筆者則認(rèn)為肝乃偏頭痛的發(fā)病宿根,風(fēng)、痰、瘀等伏邪互結(jié),致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),使邪氣向上襲擾于頭,清竅不利、氣機(jī)不暢、脈絡(luò)壅滯為發(fā)病的基本病機(jī)。

3 歷代醫(yī)家治則治法上從肝論治偏頭痛

歷代醫(yī)家中不乏眾多主張從肝論治偏頭痛者,這些從肝論治者中主張依據(jù)肝風(fēng)理論論治偏頭痛。林佩琴《類證治裁》提及肝風(fēng)頭痛的治療:肝陽(yáng)上亢、巔為內(nèi)風(fēng)所擾、清竅氣機(jī)瘀阻,致頭痛,治療當(dāng)以滋陰潛陽(yáng)、柔肝熄風(fēng)為法。治肝之藥,宜當(dāng)柔和,切忌剛伐。葉天士《臨證指南醫(yī)案》強(qiáng)調(diào)治病必求于本,對(duì)肝風(fēng)病證的治療需采用滋液、養(yǎng)血、緩肝、鎮(zhèn)陽(yáng)等多種治法,均是為了培補(bǔ)人體正氣,再運(yùn)用鎮(zhèn)陽(yáng)、和陽(yáng)、潛陽(yáng)之藥以調(diào)和變動(dòng)之肝陽(yáng),而達(dá)到熄風(fēng)之效。劉渡舟等[12]在偏頭痛治療上以“和陽(yáng)熄風(fēng)”為治則。符為民從肝論治,將疏肝解郁、調(diào)暢氣血奉為治療關(guān)鍵,將偏頭痛分為肝氣郁阻、肝陽(yáng)化風(fēng)、肝火上炎等7類證型,分別予以疏肝、平肝、化肝、清肝、補(bǔ)肝、溫肝、柔肝等治法[13]。石松穎[14]認(rèn)為治療偏頭痛當(dāng)以養(yǎng)血平肝為法,發(fā)作期當(dāng)平肝、祛風(fēng)、潛陽(yáng)為治則,并根據(jù)不同的證候類型,采用解郁疏肝、清瀉肝火、化濕健脾、溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)的治法。間歇期則養(yǎng)血柔肝,調(diào)節(jié)肝木因血虛不得涵養(yǎng)狀態(tài),進(jìn)而改善其偏頭痛病情。張佩江等[15]臨證以祛風(fēng)為本,并結(jié)合活血理氣、通絡(luò)止痛,以祛風(fēng)化痰散瘀為治療大法,指導(dǎo)臨床組方用藥,以達(dá)頭部氣血經(jīng)脈暢達(dá),進(jìn)而使治療效果顯著。張瑞秋等[16]依據(jù)“標(biāo)本、根結(jié)”為理論指導(dǎo),辨證選取手足少陽(yáng)經(jīng)之穴位治療偏頭痛,亦取得良好效果。吳中朝等從肝論治,以五步法論治偏頭痛,力求臟腑與經(jīng)脈辨證相結(jié)合[17]。

4 從肝辨證論治偏頭痛體會(huì)

偏頭痛的風(fēng)主要體現(xiàn)在其起病特征及臨床表現(xiàn)上:反復(fù)發(fā)作、忽作忽止、發(fā)病迅速可以體現(xiàn)風(fēng) “動(dòng)、變、行”的特性。筆者亦認(rèn)為偏頭痛有外感、內(nèi)傷之別,《素問(wèn)·評(píng)熱病論》載:“邪之所湊,其氣必虛”,《柳選四家醫(yī)案》云:“肝不柔而風(fēng)動(dòng)”。偏頭痛因于外感所致者,肝經(jīng)虛損的病理基礎(chǔ)亦客觀呈現(xiàn)。內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng),氣機(jī)失常乃偏頭痛最關(guān)鍵的觸發(fā)因素。肝為風(fēng)木之臟,且肝臟體陰而用陽(yáng),任何導(dǎo)致木氣不能沖和調(diào)達(dá)的因素均能引發(fā)肝臟氣血陰陽(yáng)的失調(diào)。不論肝氣郁結(jié)、肝血虧虛,抑或肝氣亢逆、肝陽(yáng)上亢,均可致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。在諸多致病因素當(dāng)中,熱、痰、瘀、虛等均是肝臟生風(fēng)致病潛在病機(jī)。痰濕壅盛于體內(nèi),致血行不暢,經(jīng)絡(luò)阻滯,則生風(fēng);痰濕困郁久而化熱,痰熱互搏招致痰風(fēng)內(nèi)擾。因痰生風(fēng)之偏頭痛多表現(xiàn)為重著、沉昏痛,若夾熱邪則表現(xiàn)為脹痛、掣痛、重灼痛。血行不暢,致瘀血阻滯,經(jīng)脈不暢,血流緩滯,筋脈失養(yǎng),攣急拘縮,可化生肝風(fēng),因瘀生風(fēng)之頭痛多表現(xiàn)為刺痛。營(yíng)血虧虛則筋脈失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)不得血榮,虛風(fēng)內(nèi)擾則動(dòng);陰津虧耗,陰虛則陽(yáng)亢,亦可致虛風(fēng)內(nèi)作。總之,風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)之因分為虛實(shí)兩端,熱極、肝陽(yáng)、痰濕、血瘀者屬實(shí)證,表現(xiàn)為不通則痛之偏頭痛;陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)者屬虛證,表現(xiàn)為不榮則痛之偏頭痛,虛實(shí)可相互夾雜或轉(zhuǎn)化,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)大多虛實(shí)夾雜。因而無(wú)論是肝臟本身的病變,還是邪熱、痰濕、瘀血、陰虛、血虛,都存在著化風(fēng)的潛在病機(jī),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)乃自始至終貫穿于偏頭痛的病理演變。

5 結(jié)語(yǔ)

筆者認(rèn)為偏頭痛眾多致病因素存在著化風(fēng)的潛在病機(jī),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是導(dǎo)致偏頭痛的關(guān)鍵病機(jī)環(huán)節(jié),偏頭痛的發(fā)病大都與肝相關(guān),主要責(zé)之于肝之內(nèi)風(fēng):肝木失和,肝失疏泄,致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)又分虛實(shí),水不涵木,腎陰虛則肝陽(yáng)亢盛,陽(yáng)不受陰制,風(fēng)陽(yáng)上擾,肝陽(yáng)化風(fēng)而致風(fēng)氣內(nèi)動(dòng),或因肝血不足,血虛生風(fēng),陰虧血少則筋脈失養(yǎng),以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。因此偏頭痛的臨證治療上多可從“肝風(fēng)”論治。從“肝風(fēng)”論治偏頭痛是一種臨床辨證思路,本文雖側(cè)重言“肝風(fēng)”,但臨證施治時(shí)不可拘泥于肝。臨床上當(dāng)多因素考慮,宜治病求本、審證求因、辨證論治,如此方能真正做到正確辨證、精準(zhǔn)治療,切實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì),提高療效。