每搏量變異度在腹腔鏡下肝切除術(shù)中的應(yīng)用

董小璐

（1.濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院麻醉科，山東 煙臺(tái) 264003）

腹腔鏡下肝切除術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)。由于肝臟具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及占每個(gè)心動(dòng)周期心排量20% 左右的血液供應(yīng)，大量出血是肝臟切除術(shù)中常見的不良事件[1]。有研究指出，肝臟切除術(shù)是腹部手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一?？刂菩缘椭行撵o脈壓(low central venous pressure，LCVP) 技術(shù)是肝臟手術(shù)最常用的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）策略之一，但近年來(lái)臨床上對(duì)LCVP在肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值產(chǎn)生諸多質(zhì)疑[2]，故有許多用于指導(dǎo)肝切除術(shù)的新型指標(biāo)和輔助檢查被提出，尤其是每搏量變異度（stroke volume variation，SVV），其在GDFT 中的準(zhǔn)確性得到了越來(lái)越多的認(rèn)可[3]。本文將從SVV 的基本原理及容量反應(yīng)性、SVV 與肝切除術(shù)效果的關(guān)系、SVV 的影響因素等方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床工作提供參考。

1 SVV 的原理和容量反應(yīng)性

SVV 指的是在機(jī)械通氣期間單位時(shí)間內(nèi)最大每搏量與最小每搏量的差值與該段時(shí)間內(nèi)每搏量平均值之比的百分?jǐn)?shù)。在機(jī)械通氣期間，胸腔內(nèi)壓力呈周期性變化，吸氣時(shí)，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓降低，此時(shí)對(duì)于腔靜脈的擴(kuò)張作用將降低，導(dǎo)致回心血量減少，繼而右室搏出量將降低；通過(guò)肺循環(huán)后，左室搏出量在吸氣相降至最低點(diǎn)，而呼氣相則正好相反；因此，心臟每搏輸出量呈周期性變化。目前臨床上對(duì)SVV 的測(cè)量方法有很多，其中動(dòng)脈脈搏波形法的臨床應(yīng)用最為廣泛，如采用FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量，其對(duì)循環(huán)血容量的判斷具有較高的特異度（93% ～96%）和敏感度（79% ～94%）[4]。

容量反應(yīng)性是指快速補(bǔ)液后每搏輸出量（stroke volume,SV）或心輸出量（cardiac output,CO）隨之明顯增加的現(xiàn)象。容量反應(yīng)性越好，SVV 值越大。Scheer 等[5]發(fā) 現(xiàn)，SVV 的 正 常 值 為8% ～12%；SVV ＞13% 提示容量相對(duì)不足，數(shù)值越大，有效血容量越不足。

2 SVV 與手術(shù)效果

SVV 是目前公認(rèn)的簡(jiǎn)單敏感指標(biāo)，可用于評(píng)估臨床情況下的液體反應(yīng)性和預(yù)負(fù)荷狀態(tài)[6]。盡管腹腔鏡肝橫斷術(shù)中SVV 的平均值（17.0%) 超過(guò)了常規(guī)臨界值（13%），但其仍存在相關(guān)應(yīng)用價(jià)值。SVV 是腹腔鏡下肝切除術(shù)中失血≥700 mL 的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并且是肝切除術(shù)中重要的功能預(yù)負(fù)荷指標(biāo)[7-10]。Shih 等[11]發(fā) 現(xiàn)， 當(dāng)SVV ＜13% 或CVP ＜8 mmHg時(shí)，肝移植患者術(shù)中出血量可低于100 mL。Dunki-Jacobs 等[8]在分析肝切除手術(shù)患者的相關(guān)指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)18% ～21% 的SVV 與-1 ～1 mmHg 的CVP 具有明顯的相關(guān)性(R2=0.85，P＜0.001)。Su 等[9]對(duì)比肝移植術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)SVV 和CVP 的相關(guān)性后認(rèn)為SVV在容量管理中的應(yīng)用價(jià)值較高。Choi 等[10]指出，維持較高的SVV 可以在不影響預(yù)后的情況下減少肝移植過(guò)程中的輸血需求。Saito 等[12]在1 項(xiàng)納入95 例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在三組不同SVV 水平( 低水平組SVV ＜6.46%、中水平組SVV ≥6.46% 且≤11.0%、高水平組SVV ＞11.0%）的患者中，術(shù)中失血量隨著SVV 的增加而逐漸降低，SVV 與術(shù)中失血量呈負(fù)相關(guān)（ρ=-0.372，P＜0.001）。比較分析顯示，低水平的SVV 與術(shù)后并發(fā)癥和輸血的高發(fā)生率有關(guān)（ρ=0.018、0.037），高水平的SVV 與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)關(guān)。有研究指出，基于SVV 的容量管理是實(shí)現(xiàn)肝臟安全、準(zhǔn)確手術(shù)切除的重要且可行的策略。

3 SVV 的影響因素

3.1 動(dòng)脈置管位置的影響

由美國(guó)Edwards 公司生產(chǎn)的FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)僅需在患者的外周動(dòng)脈穿刺置管即可實(shí)現(xiàn)對(duì)SVV 的監(jiān)測(cè)，其具有創(chuàng)傷小、可連續(xù)監(jiān)測(cè)、敏感性強(qiáng)等特點(diǎn)。使用該系統(tǒng)時(shí)，僅需輸入患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，如年齡、性別等參數(shù)，便可以計(jì)算出瞬時(shí)的CO, 得出SV 及SVV。動(dòng)脈波形是該系統(tǒng)主要的數(shù)據(jù)分析來(lái)源，但動(dòng)脈波形不僅取決于每搏輸出量，還會(huì)受到血管順應(yīng)性、張力、反射波等因素的干擾（均可能影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性）。雖然目前大多數(shù)臨床研究均于橈動(dòng)脈置管，但不排除在某些情況下，需要通過(guò)股動(dòng)脈或其他外周動(dòng)脈置管。Rudnick 等[13]的研究表明，越靠近中心的測(cè)量越能反映實(shí)際中心灌注，因此外周血管測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性低于中心血管。這與先前De Backer 等[14]研究的結(jié)論相似。有研究指出，動(dòng)脈置管位置對(duì)SVV的影響還有待進(jìn)一步研究。

3.2 體位的影響

一般而言，手術(shù)體位在腹腔鏡手術(shù)中起重要作用，不同體位均可影響胸腔內(nèi)壓力和靜脈回心血量，從而引起機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)改變。有文獻(xiàn)表明，盡管體位改變后可觀察到顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化，但所有的變量均在安全可控的范圍內(nèi)[15]。Berger 等[16]在神經(jīng)外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，俯臥位可引起SVV 的顯著增加，但這并不影響SVV 預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力。趙棟、張立賢等[17-18]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是左側(cè)臥位還是右側(cè)臥位，SVV 均較平臥位低，但其差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且左側(cè)臥位與右側(cè)臥位之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前臨床上多數(shù)的腹腔鏡手術(shù)中，為了使手術(shù)操作更加便利、手術(shù)視野更加開闊，常采用Trendelenburg（T）體位或reverse Trendelenburg（RT）體位。Liu 等[19]證實(shí)，SVV 在仰臥位和T 位時(shí)均能預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。此外，Min 等[20]在1 項(xiàng)納入42 名患者的研究中發(fā)現(xiàn)，SVV 隨T 位手術(shù)臺(tái)坡度的減小而顯著降低；隨RT 位手術(shù)臺(tái)坡度的增大而顯著升高（P=0.000)，且手術(shù)臺(tái)坡度每增加5°，SVV 增加1%。腹腔鏡下肝切除多采用RT 體位，但目前就RT 體位對(duì)SVV 預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性影響的研究相對(duì)較少，此體位對(duì)SVV 預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的影響尚不明確。

3.3 心血管功能的影響

目前已有很多研究表明，房顫、頻發(fā)房早、室早的患者使用SVV 指導(dǎo)補(bǔ)液的參考價(jià)值較低，這是因?yàn)樾穆墒С?huì)使SV 的變化程度增大，使SVV 無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)機(jī)體的液體反應(yīng)性。此外，對(duì)于接受主動(dòng)脈球囊反搏、存在瓣膜重度分流情況的患者，F(xiàn)loTrac/Vigileo 系統(tǒng)所獲取數(shù)據(jù)的可信度較低[21]。有研究指出，SVV 會(huì)受到外周血管阻力變化的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，使用去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）的失血性休克犬在未接受液體復(fù)蘇的情況下仍會(huì)出現(xiàn)SVV 顯著降低的情況，這可能是由于NE 引起全身血管收縮，增加了外周阻力，使有效循環(huán)血量重新分布，從而導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，以至于影響了FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)對(duì)動(dòng)脈波形的分析。

3.4 機(jī)械通氣下呼吸參數(shù)的影響

有研究指出，在機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量（tidal volume，TV）會(huì)直接引起胸內(nèi)壓的變化，從而影響SVV 絕對(duì)值的改變。Kim 等[22]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，SVV 會(huì)隨著TV 的增大而增大。胡樂(lè)蓉等[23]在一項(xiàng)納入72 名行機(jī)械通氣膿毒癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，相較于6 mL/kg，SVV 在TV 為8 mL/kg 時(shí)對(duì)患者容量反應(yīng)性的評(píng)估具有更高的準(zhǔn)確性（P＜0.01）；且給予TV 負(fù)荷試驗(yàn)后，SVV 的變化值對(duì)患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。PPV 是一種預(yù)測(cè)原理與SVV 類似的指標(biāo)，其與TV 存在線性關(guān)系，因此SVV 與TV 是否也存在線性關(guān)系有待進(jìn)一步研究。研究表明，機(jī)械通氣下的呼吸頻率也會(huì)影響SVV 的絕對(duì)值。De Backer 等[24]指出，SVV 會(huì)受到呼吸頻率的影響，且在過(guò)快的呼吸頻率下，SVV 對(duì)液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。腹腔鏡下肝切除多采用頭高腳低位，加上術(shù)中有12 ～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣腹壓力，這可能會(huì)導(dǎo)致呼吸順應(yīng)性下降、功能殘氣量降低，從而引發(fā)肺不張等肺部并發(fā)癥，術(shù)中采用呼氣末正壓（positive end expiratory pressure,PEEP）通氣是保護(hù)肺功能、減少肺部并發(fā)癥的重要呼吸支持策略。有文獻(xiàn)指出，相比于高水平的PEEP（10 ～15 mmHg），低水平的PEEP（0 ～9 mmHg）對(duì)SVV 的影響較小[25]。但有研究指出，PEEP 是否會(huì)影響SVV 預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力仍有待進(jìn)一步研究。

3.5 氣腹壓力的影響

臨床上為保證便利的操作條件和患者的術(shù)中安全，常將腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力設(shè)定在12 ～15 mmHg。正常成年人的腹腔內(nèi)壓力為5 mmHg，氣腹的建立將引起機(jī)體膈肌上抬，呼吸順應(yīng)性降低，胸內(nèi)壓增大，回心血量減少。從生理變化上來(lái)看，氣腹的建立將會(huì)導(dǎo)致SVV 絕對(duì)值的改變。Wajima 等[26]指出，SVV 會(huì)隨著氣腹的建立而顯著增高，隨著氣腹的解除而顯著降低。Kitaguchi 等[27]在腹腔鏡下肝切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，肝橫斷過(guò)程中SVV 為5.2% ～24.6%（平均為17%），其中有86% 的患者SVV 超過(guò)常規(guī)臨界值（13%），無(wú)氣腹時(shí)SVV 為4.3% ～18.2%（平均為9.7%），盡管在氣腹建立期間SVV 的平均值超過(guò)常規(guī)臨界值，但其預(yù)測(cè)容量的準(zhǔn)確性仍較高，且進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)不會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，SVV會(huì)隨著氣腹壓力的增大而增大，這可能與氣腹壓力對(duì)心臟前后負(fù)荷的影響有關(guān)。王驍穎等[28]認(rèn)為，SVV只有在某一特定范圍的氣腹壓下才能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，而腹腔鏡手術(shù)中所采用的氣腹壓可能剛好在此范圍。

4 小結(jié)與展望

SVV 是目前臨床上較為常用的動(dòng)態(tài)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，相較于傳統(tǒng)靜態(tài)指標(biāo)有較大的優(yōu)勢(shì)，在預(yù)估液體反應(yīng)性和圍手術(shù)期指導(dǎo)補(bǔ)液中有廣闊的應(yīng)用前景。但有多種因素都會(huì)影響SVV 的閾值及預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，我們要準(zhǔn)確把握SVV 的適用性，熟知其局限性。分析文獻(xiàn)可知，SVV 在不同體位、不同呼吸參數(shù)、不同氣腹壓中的閾值和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議，未來(lái)還需要進(jìn)行更多的觀察、實(shí)踐和研究?？傊?，SVV 是一種較為準(zhǔn)確和敏感的容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，相信其臨床應(yīng)用前景將越來(lái)越廣闊。