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    陳建章教授辨治慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗

    2023-11-09 03:22:02周微紅洪建勛包奇昌鄧棋衛(wèi)
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年18期
    關(guān)鍵詞:建章病機脾胃

    周微紅,洪建勛,萬 軍,傅 斌,包奇昌,鄧棋衛(wèi)

    (江西中醫(yī)藥高等??茖W(xué)校,江西 撫州 344000)

    慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜上皮和腺體萎縮,黏膜變薄,黏膜肌層增厚為特征的一種常見消化系統(tǒng)疾病[1]。本病患者的臨床表現(xiàn)主要有上腹部隱痛、脹滿、噯氣、食欲不振,或消瘦、貧血等[2]。積極有效地阻斷及逆轉(zhuǎn)CAG 的發(fā)展,可顯著降低胃癌的發(fā)病率,改善患者的預(yù)后[3-5]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對CAG 的治療主要以根除幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)、抑制胃酸分泌及保護(hù)胃黏膜為主,雖然有一定的臨床療效,但疾病容易反復(fù),很難根治CAG[4-8]。中醫(yī)學(xué)中雖然沒有“慢性萎縮性胃炎”這一病名,但與“胃痞”“胃脘痛”等病癥多有相通之處,為治療該病積累了豐富經(jīng)驗。有效整理和挖掘名老中醫(yī)經(jīng)驗,將進(jìn)一步提高中醫(yī)對該病的認(rèn)識和臨床療效。陳建章教授師承全國名中醫(yī)何曉暉教授,是第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,國家中醫(yī)藥管理局旴江醫(yī)學(xué)流派脾胃病傳承工作室指導(dǎo)老師,二級教授,一級主任中醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,江西省名中醫(yī)。他從事中醫(yī)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近40 年,擅長中醫(yī)藥治療脾胃病,尤其對CAG 及胃癌癌前病變的治療整理總結(jié)出“三步六要十二法”。余忝列門墻,有幸親炙教誨,現(xiàn)將陳建章教授治療CAG 和胃癌癌前病變的經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。

    1 理論介紹

    1.1 治療CAG 的三個步驟

    1.1.1 舍病從證,辨證除癥 此處的“病”主要指西醫(yī)的“病”?!吧岵 辈皇峭耆珜Α安 敝弥活?,而是要排除“病”對處方用藥的影響。首先從西醫(yī)的“病”來說,要避免見到“慢性萎縮性胃炎”“腸上皮化生”“癌前病變”就想到半枝蓮、重樓、白花蛇舌草、山慈菇等清熱解毒藥或桃仁、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥。中醫(yī)固然認(rèn)為癌是由毒所引起,但毒有熱毒、寒毒、濕毒、瘀毒等區(qū)別,不可見癌便妄用清熱活血之品,以犯“虛虛實實”之戒[5]。中醫(yī)受象性思維的影響,病名往往以癥狀作為病名診斷,比如“慢性萎縮性胃炎”可見于“脘痞”“胃痛”“納呆”等病癥中,使人很快理解病情矛盾的關(guān)鍵。在作出中醫(yī)“病”的診斷后,要進(jìn)一步進(jìn)行證的判別。因為證是對疾病當(dāng)前病性、病位、正邪關(guān)系的描述,是對疾病特殊矛盾的歸納,把握了證也就把握了人體的當(dāng)前狀態(tài)[6]。因此,在CAG的診斷中,陳建章教授主張在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上要著重對證進(jìn)行準(zhǔn)確辨識?!氨孀C除癥”是指要盡快解決患者自覺痛苦的癥狀。由于CAG 的形成是一個長期的過程,患者飽受病痛折磨,甚至因病致郁,因此如果不能盡快使患者的癥狀得到緩解,很容易導(dǎo)致患者失去治病的信心。解除癥狀,建立信心,既是治病本身的需要,也是身心同調(diào)的必然要求。

    1.1.2 病證結(jié)合,標(biāo)本同治 當(dāng)初期治療取得一定成效,患者所苦癥狀得到明顯緩解,治療信心堅定時,治療上則應(yīng)堅持病證結(jié)合,標(biāo)本同治。病是疾病的總體發(fā)展規(guī)律,證是疾病過程中對某一階段病理性質(zhì)的概括。證是矛盾的特殊性,病是矛盾的普遍性,兩者相互聯(lián)系,不可偏廢?!奥晕s性胃炎”可見于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”“脅痛”等病癥中,不同的病名診斷提示病因、病機不同,再結(jié)合證型(病位、病性)則能做到明確診斷,精準(zhǔn)治療。這樣既能夠抓住CAG 當(dāng)前的特殊矛盾,又能兼顧CAG 病情發(fā)展的普遍矛盾,從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

    1.1.3 無證從病,逆轉(zhuǎn)病機 經(jīng)過1 ~3 個月的治療,部分CAG 患者的癥狀完全消失,如果按照傳統(tǒng)中醫(yī)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)則屬于治愈,但可能存在胃鏡顯示仍是CAG 的情況,或有部分患者并無明顯不適而是在體檢中發(fā)現(xiàn)CAG。中醫(yī)的診斷是依靠四診信息來判斷的,癥狀的消失則會使醫(yī)生陷入無證可辨的尷尬境地[7]。針對這種情況,陳建章教授主張根據(jù)CAG 的病機,結(jié)合胃鏡下微觀辨證,采用和中安胃、健脾益氣、益氣養(yǎng)陰之法以期祛邪務(wù)盡。

    1.2 治療CAG 的六個要點

    1.2.1 明確診斷,明了病機 在明確西醫(yī)和中醫(yī)病名診斷的基礎(chǔ)上,要著重明確證型的診斷。從八綱的角度來講,CAG 既有陽證、實證、熱證,也有陰證、虛證、寒證[8];就CAG 的證型本身而言,還涉及以何證為主、何證為次,何證為輕、何證為重,何證為真、何證為假,抑或虛實夾雜、寒熱夾雜。分清證型的主次、輕重、真假、兼夾后要高度抽象、凝練、總結(jié)出病機,做到以病機為綱,以證為目,條分縷析,綱舉目張。

    1.2.2 治中焦如衡,非平不安 脾胃同屬中焦,兩者生理上陰陽相助,納運相得,升降相因,燥濕相濟(jì);病理情況下則容易出現(xiàn)脾胃升降、納運、燥濕、寒熱、虛實失常的病機變化。CAG 的產(chǎn)生多是中焦失衡的結(jié)果[9],因此治療上陳建章教授強調(diào)要燮理陰陽、虛實兼顧、寒熱并用、升降相因、剛?cè)嵯酀?jì)、氣血并調(diào)、通補兼施等,通過糾偏調(diào)衡以期恢復(fù)中焦脾胃功能。

    1.2.3 斡旋升降,權(quán)衡潤燥 脾居中央,體陰而用陽,主運化,其氣主升,性喜燥惡濕;胃主受納腐熟、磨化水谷,體陽而用陰,其氣主降,性喜濕惡燥。李東垣認(rèn)為:“陽氣衰弱不能生發(fā)……當(dāng)從《臟氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥。”通過藥物或升陽或降火,以恢復(fù)脾胃的正常功能,即“先補其陽,后泄其陰,脾胃俱旺而附于中焦之本位,則陰陽氣平矣”。在恢復(fù)脾胃功能中,潤燥是一對主要矛盾。CAG 中常常存在陰虛兼夾痰濕,陰虛兼夾陽虛等情況。陰虛兼夾痰濕,滋陰則易助痰生濕,燥濕則易傷及胃陰;陰虛兼夾陽虛,滋陰則易使陽氣難長,補陽而陰液易虧。陳建章教授強調(diào)針對陰虛兼夾痰濕,可選用南沙參、天花粉、全瓜蔞等既能化痰又可補陰之品;針對陰虛兼夾陽虛,可選用百合、麥冬、太子參配伍砂仁、烏藥、桂枝等。通過合理的藥物配伍務(wù)必恢復(fù)脾胃的升降功能,使一氣周流,百病不生。

    1.2.4 疏肝利膽,舒暢氣機 脾主升清,胃主降濁,而肝為乙木主升,膽為甲木主降,脾的升清必須依賴肝的生發(fā),胃的降濁必須依賴膽的通降。唐容川說:“木之性,主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”“膽者,肝之腑,屬木,主升清降濁,疏利中土”。如果肝膽升降失常,則容易影響脾胃的運化,正如《四圣心源》中所言“木邪橫侵,土被其賊,脾不能升而胃不能降”。陳建章教授強指出,脾胃為氣機升降之樞紐,其升降失??蓪?dǎo)致肝膽氣機失常,反過來肝膽氣機不利也不利于中焦氣機的通暢;對于CAG 的治療,可以通過疏肝利膽、舒暢氣機促進(jìn)脾胃升降功能的恢復(fù)。

    1.2.5 心身并治,藥灸同調(diào) 臨床研究表明,長期情緒不良是CAG 發(fā)病的誘因,而CAG 所引起的不適又會進(jìn)一步導(dǎo)致患者情緒惡化[10],由此進(jìn)入惡性循環(huán)。尤其當(dāng)患者通過網(wǎng)絡(luò)檢索了解到CAG 屬于胃癌癌前病變后,心理壓力會驟然增加。對此,陳建章教授強調(diào)首診要著重解決患者最為痛苦的癥狀,從而讓患者建立治療疾病的信心,燃起戰(zhàn)勝疾病的希望。作為醫(yī)生,首先要笑言以悅心,注意自己的言行儀表,以微笑、輕松的語言讓患者愉悅地接受診療;其次要釋病以安心,在接診時要注意耐心傾聽,運用專業(yè)知識答疑解惑,詳細(xì)告知患者疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后以安其憂慮之心;臨證時還要勸導(dǎo)以寬心,診后進(jìn)行健康宣教,叮囑患者注意事項并以聊家常的方式加以寬撫。陳建章教授除了擅長運用中藥治療CAG 外,還會根據(jù)患者的具體情況,結(jié)合艾灸、耳穴貼壓等治療,以協(xié)助治療CAG 的臨床癥狀。

    1.2.6 散湯并進(jìn),藥食同源 中藥劑型中湯、膏、丸、散各有優(yōu)勢,而CAG 的治療周期相對來說比較漫長,初期為了盡快取效可以使用湯劑,取“湯者蕩也”之意;后期病情穩(wěn)定需要鞏固調(diào)理則可做成丸劑、散劑,取“丸者緩也,散者散也”之意,或者有些患者難以堅持長期服用湯劑,則可以使用丸劑、散劑。臨證時陳建章教授善于通過準(zhǔn)確辨證合理搭配丸劑、散劑治療CAG,如香砂六君丸、逍遙丸、補中益氣丸、參苓白術(shù)散、四磨湯、摩羅丹[11]、胃復(fù)春等。為了輔助治療CAG 或鞏固療效,陳建章教授還提倡食療或制定食療方,如猴姑米稀、溫胃散寒粥、補中益氣粥、養(yǎng)陰益胃粥等。

    1.3 治療CAG 的十二法

    1.3.1 和中安胃法 該法是寒熱并治、虛實同理、氣血同調(diào)的和胃之法,常用經(jīng)驗方半四左方(半夏瀉心湯、四逆散或四君子湯和左金丸組合)或和中調(diào)胃湯(香砂六君子湯、枳術(shù)丸和左金丸組合)等。

    1.3.2 健脾益氣法 CAG 為慢性虛損性疾患,脾胃氣虛常常存在于疾病全過程中[12],健脾益氣法也要貫穿于治療的始終,常用代表方有六君子湯。

    1.3.3 益氣養(yǎng)陰法 陰損及陽,陽損及陰,氣陰兩虛是CAG 的重要病機之一,治以健脾益氣,益胃養(yǎng)陰,代表方有參苓白術(shù)散,方中黨參常易為太子參。

    1.3.4 滋陰養(yǎng)胃法 胃喜潤而惡燥,胃陰不足證是CAG 的常見證型,根據(jù)“虛者滋其化源”,治以滋陰養(yǎng)胃,代表方有麥門冬湯、一貫煎、芍藥甘草湯。

    1.3.5 消痞除脹法 胃脘痞滿是CAG 的常見癥狀之一,也是較難消除的癥狀。根據(jù)形成的病因不同,治療上可分為運脾消痞法、理氣消痞法、祛濕消痞法、導(dǎo)滯消痞法、補中消痞法等,代表方有香砂六君子湯、四逆散、平胃散、保和丸、補中益氣湯。

    1.3.6 行氣通降法 適用于胃氣不降、腑氣不通之胃脘脹滿,噯氣或矢氣后則舒,或大便干結(jié)難解,代表方有小承氣湯、大柴胡湯、左金丸組合等。

    1.3.7 清熱殺菌法 對于Hp 陽性者,在辨證用藥時常加用清熱殺菌藥,如黃連、黃芩、蒲公英、虎杖、大黃等。但陳建章教授強調(diào)Hp 感染可因濕熱致病,也有兼夾陽虛、寒濕等,因此治療上不可純用寒涼藥,應(yīng)根據(jù)“標(biāo)”“本”的不同恰當(dāng)調(diào)整寒熱藥的比例,如加用干姜、黨參、黃芪等,常用方有半夏瀉心湯。

    1.3.8 祛濕運脾法 若濕阻中焦,治療當(dāng)以祛濕為重點,祛濕之法有燥濕、化濕、滲濕之分,常用方劑有王氏連樸飲、平胃散合理中湯、藿樸夏苓湯、胃苓湯。

    1.3.9 理氣活血法 血瘀是CAG 的基本病機,治療時需配以理氣活血藥,如丹參、五靈脂,常用代表方有血府逐瘀湯等。

    1.3.10 祛瘀抗化法 腸上皮化生和異型增生是CAG 的重要病理變化,屬于血瘀病變,西醫(yī)無特殊治療方法,大量的臨床病例證明中醫(yī)藥療效確切,具有一定的逆轉(zhuǎn)作用。陳建章教授常在和中安胃的基礎(chǔ)上加用石見穿、菝葜、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、薏苡仁等。

    1.3.11 養(yǎng)胃護(hù)膜法 CAG 患者應(yīng)注意對胃黏膜的保護(hù)和修復(fù),可以通過微觀辨證,適當(dāng)選用白芨、甘草、五靈脂等具有良好的養(yǎng)胃護(hù)膜作用的中藥進(jìn)行調(diào)治。

    1.3.12 制酸反佐法 大部分CAG 患者是胃酸缺乏,常加用酸性藥物,根據(jù)陰陽制約與互生之理,將酸性藥與制酸藥同用,即處方中加用海螵蛸、瓦楞子等,抑酸反佐,激活胃腺,促進(jìn)胃酸自生。這也符合《素問·至真要大論》中“從者反治”的原則。

    2 小結(jié)

    CAG 是臨床常見病和疑難病,通過學(xué)習(xí)陳建章教授的經(jīng)驗和案例可以得知,想要提高CAG 的治療效果,應(yīng)該從以下幾方面入手:第一,厘清CAG 的病因病機,主要包括病位在哪,病性是什么,發(fā)病的機制是什么,病情發(fā)展的大致過程。第二,加強藏象理論的學(xué)習(xí),主要包括臟腑本身的物質(zhì)和功能之間的關(guān)系,臟腑之間的生理聯(lián)系,臟腑之間的病理聯(lián)系,外感、內(nèi)生邪氣和臟腑之間的聯(lián)系。第三,提高中醫(yī)診斷能力,主要包括如何從繁多或很少的癥狀中確定病位、病性,如何判定證的主次、輕重、真假、兼夾,如何處理特定癥和證之間的關(guān)系,如何使用宏觀辨證和微觀辨證。第四,提高處方用藥的水平,主要包括學(xué)習(xí)方劑和病證之間的關(guān)系,學(xué)習(xí)對藥和角藥的使用,學(xué)習(xí)同類藥的梯隊層次,學(xué)習(xí)功效相似藥物的歸經(jīng)異同,學(xué)習(xí)如何通過藥物配伍關(guān)系和藥物劑量變化恰當(dāng)處理陰陽、寒熱、虛實、升降、潤燥之間的關(guān)系。第五,培養(yǎng)中醫(yī)思維能力,包括如何運用類比法快速進(jìn)行病位病性判斷,如何運用歸納法從CAG 的繁多癥狀中歸納得出證型,如何運用演繹法從CAG 的漫長病程變化中抽象出病機,如何運用反證法判定陰陽、寒熱、虛實、升降、潤燥??偠灾?,要勤求古訓(xùn)、勤于臨床、勤于思考、勤于總結(jié)——這也是陳建章教授對學(xué)生一以貫之的要求。

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