經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變的效果

李娟,沈玲,呂艷,謝慧

(焦作市人民醫(yī)院 眼科,河南 焦作 454000)

Graves眼病是一種器官特異性自身免疫性疾病,臨床主要表現(xiàn)為眼球后及眶周組織的浸潤(rùn)性病變,眶尖處擠壓視神經(jīng)導(dǎo)致壓迫性視神經(jīng)病變,進(jìn)一步出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮,會(huì)影響患者的視力[1]。臨床采用藥物、手術(shù)等方法進(jìn)行治療Graves眼病[2]。然而,部分患者糖皮質(zhì)激素沖擊以及球后放射治療效果不佳,病情繼續(xù)惡化,需要進(jìn)一步治療。Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變發(fā)生機(jī)制主要為眶尖處擠壓視神經(jīng)導(dǎo)致的視神經(jīng)高度腫脹,水腫受壓。主要治療方法有保守藥物治療和手術(shù)治療,臨床報(bào)道顯示其療效不一,視力及視野恢復(fù)效果不佳[3]。眼眶平衡減壓術(shù)多采用內(nèi)壁減壓,內(nèi)壁減壓往往采用皮膚切口,術(shù)野更加清楚,但有時(shí)可導(dǎo)致眼球向下移位等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示,經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)較傳統(tǒng)激素藥物與手術(shù)治療高眶壓更安全,效果顯著[4]。本研究旨在探究經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2017年1月至2022年6月醫(yī)院收治的92例Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變患者,分為研究組和常規(guī)組,兩組資料可比(P>0.05),見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中華眼科學(xué)》Graves眼病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];影像學(xué)檢查眶CT發(fā)現(xiàn)眼外肌腫脹增粗;符合手術(shù)指征;伴有不同程度的眼瞼腫脹;眼球凸出度超過(guò)正常值上限4 mm;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):眼底檢查有眼底出血現(xiàn)象;合并其他類型眼部疾病,如慢性結(jié)膜炎、角膜炎、瞼裂斑炎等;妊娠期、哺乳期女性。

表1 兩組基本資料

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)組接受眼眶平衡減壓術(shù)。在全麻下進(jìn)行手術(shù),下瞼皮下注射采用利多卡因,縫合瞼緣。在下瞼睫毛下2 mm切開(kāi)皮膚,使皮下組織分離。切開(kāi)骨膜,暴露下眶緣,分離骨膜至眶底中下部,切除眶緣后3 mm的眶底內(nèi)側(cè)壁。術(shù)中剪除部分眶脂肪,縫合皮膚,包扎。手術(shù)結(jié)束后,在“T”形管中抽出眶內(nèi)積血。研究組接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù),麻醉操作同常規(guī)組,具體手術(shù)方案如下:從患眼側(cè)鼻腔入路。采用德Storz內(nèi)鏡高清鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作系統(tǒng),采取功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的方式,通過(guò)切除鉤突,進(jìn)一步開(kāi)放上頜竇口,充分暴露篩泡,開(kāi)放前后篩房,切除上鼻甲,清除術(shù)野,在充分暴露蝶篩隱窩后,行紙樣板、篩頂及蝶竇周圍損傷相關(guān)檢查。如若情況良好,充分暴露蝶竇并且切除,發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)隆起突出標(biāo)志,用帶注水電動(dòng)磨鉆小心磨薄視神經(jīng)骨管,去除視神經(jīng)管周圍骨質(zhì),使神經(jīng)鞘膜暴露,切開(kāi)視神經(jīng)鞘膜,在視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)開(kāi)放后,將浸有地塞米松的納吸棉放置蝶竇內(nèi),在中鼻道填塞納吸棉。術(shù)后患者需臥床休養(yǎng)5 d,并給予抗生素預(yù)防感染,術(shù)后應(yīng)用大劑量的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物及糖皮質(zhì)激素治療。術(shù)后5～12 d在鼻內(nèi)鏡下清除患眼側(cè)鼻腔內(nèi)的納吸棉。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)眼球突出度及視力變化情況。采用CT眼球突出度測(cè)量法。CT掃描患者RB線橫軸位2 mm薄螺旋,選取患者的眼球最大徑和晶狀體中央層面,在圖像工作站上測(cè)量患者眼球突出度。統(tǒng)計(jì)患者與初入院時(shí)視力的對(duì)比結(jié)果,采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表[6],在標(biāo)準(zhǔn)照明條件下,患者距視力表5 m,先后檢測(cè)左右眼視力。(2)術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。(3)生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量中文簡(jiǎn)易版評(píng)分量表[7]評(píng)估患者的社會(huì)功能、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)及健康狀態(tài),總分20分,每項(xiàng)5分,得分越低表明患者生活質(zhì)量越差。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括眶下皮膚麻木、上轉(zhuǎn)受限和垂直性復(fù)視加重、眼部感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 眼球突出度及視力變化情況

治療后,研究組眼球突出度低于常規(guī)組(P<0.05);研究組最佳矯正視力高于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組治療前后眼球突出度及視力變化情況

2.2 術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間

研究組術(shù)中出血量少于常規(guī)組,手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分

治療后研究組生活質(zhì)量評(píng)分均高于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪6個(gè)月,研究組術(shù)后出現(xiàn)2例眶下皮膚麻木,上轉(zhuǎn)受限和垂直性復(fù)視加重1例,眼部感染1例;常規(guī)組出現(xiàn)4例眶下皮膚麻木,4例上轉(zhuǎn)受限和垂直性復(fù)視加重,3例眼部感染。常規(guī)組并發(fā)癥總發(fā)生率(13.58%)高于研究組(4.88%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.693,P=0.055)。

3 討論

Graves眼病是一種與甲狀腺自身免疫疾病密切相關(guān)的眼病,可能與眼眶內(nèi)成纖維細(xì)胞有關(guān)[8]?；颊咴缙诎Y狀不明顯,臨床癥狀表現(xiàn)為水腫和眼眶內(nèi)壓力增大,Graves眼病患者早期眼肌纖維結(jié)構(gòu)正常,晚期主要是肌肉紋理模糊、消失并且會(huì)有纖維化的發(fā)生[9]。臨床主要采用手術(shù)、藥物等方法治療,然而,對(duì)于Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變患者,部分患者治療后復(fù)視程度、軟組織腫脹、突眼度改善效果欠佳,甚至出現(xiàn)病情惡化[10-11]。為挽救患者視力、保存患眼,需要進(jìn)一步完善Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變的治療方法。

本研究中,治療后研究組眼球突出度低于常規(guī)組,最佳矯正視力水平高于常規(guī)組,提示經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變,有利于患者眼部視力恢復(fù)。與傳統(tǒng)術(shù)式相比,眼眶平衡減壓術(shù)具有更大的減壓空間,能夠幫助Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變更好地恢復(fù)正?？魤篬12-13]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)可以獲取清晰的手術(shù)視野[14]。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)中出血量少于常規(guī)組,手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組,提示經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變,可以減少患者出血量,縮短手術(shù)時(shí)間。有研究顯示,在Graves眼病治療中,經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)操作更方便,手術(shù)止血時(shí)間短,手術(shù)安全性高[15]。

本研究結(jié)果顯示,治療后研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)組,提示經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變可以提高患者的生活質(zhì)量。有研究指出,經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)治療Graves眼病無(wú)需另外增加手術(shù)切口,可以減輕患者創(chuàng)傷,有助于患者術(shù)后恢復(fù),提高患者健康水平[16-18]。本研究中兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異,說(shuō)明經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方法,可在臨床治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

4 結(jié)論

經(jīng)鼻內(nèi)鏡內(nèi)下壁減壓術(shù)治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變可以改善患者的眼部視力情況,恢復(fù)患者視力,減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,提高生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。