經(jīng)鼻高流量氧療對鼻內(nèi)鏡低溫等離子切除扁桃體腺樣體術(shù)后的影響

劉興利,周亞平,杜欣

(河南科技大學第二附屬醫(yī)院 a.全面質(zhì)量管理辦公室;b.耳鼻咽喉科,河南 洛陽 471000)

扁桃體及腺樣體出現(xiàn)炎癥或過度肥大都是耳鼻咽喉科常見疾病,兒童群體尤其多發(fā),表現(xiàn)為阻礙鼻腔引流,鼻阻塞加重,鼻炎分泌物刺激腺樣體增生,使得患兒存在咳嗽、鼻塞、打鼾、注意力低下、學習能力減退等癥狀,是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的主要原因[1],以手術(shù)切除為主,可解除呼吸道梗阻,改善氣道堵塞癥狀,避免氣道軟組織塌陷。常規(guī)扁桃體剝離術(shù)及腺樣體吸切術(shù)可取得一定效果,但腺樣體刮除術(shù)創(chuàng)傷較大,損傷周圍組織、咽縮肌及深部血管,單一棉球壓迫止血導致出血多,影響術(shù)野清晰,易殘留腺樣體,術(shù)后并發(fā)癥較多,被動力切割系統(tǒng)替代[2]。隨著新技術(shù)應(yīng)用于臨床,低溫等離子切除術(shù)已成為小兒耳鼻咽喉科中常用的有效手術(shù)方法,該術(shù)利用雙極低溫射頻,在電極與組織間形成等離子體薄層,加速層中離子產(chǎn)生40～70 ℃低溫電離能量打開分子鍵,脫落組織碳水化合物和氧化物,凝固壞死細胞,具有疼痛度輕、復發(fā)率低、副損傷小、出血風險低等優(yōu)點[3]。該手術(shù)要求全麻,與成年人比較,兒童的功能殘氣量更小,自身氧儲備更低,氧耗量更大,在全麻誘導期,輔助通氣行氣管插管操作不當更易引發(fā)低氧血癥[4]。本研究分析經(jīng)鼻高流量氧療對鼻內(nèi)鏡低溫等離子切除扁桃體腺樣體術(shù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020年1月至2022年12月收治的86例OSAHS兒童患者,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各43例。觀察組:男23例,女20例;年齡4～14(7.28±1.55)歲;病程1個月～3 a,平均(1.48±0.38)a;Brodskys扁桃體分度[5]Ⅱ度5例,Ⅲ度 24例,Ⅳ度14例。對照組:男22例,女21例;年齡4～14(7.53±1.60)歲;病程2個月～3 a,平均(1.45±0.35)a;Brodskys扁桃體分度Ⅱ度7例,Ⅲ度22例,Ⅳ度14例。兩組年齡、性別、病程、Brodskys扁桃體分度對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過,患兒家屬已簽署知情同意書。納入標準:口咽或鼻咽部發(fā)生阻塞,有上氣道梗阻表現(xiàn),需進行扁桃體及腺樣體切除術(shù);符合兒童OSAHS相關(guān)診斷標準[6];年齡<18歲。排除標準:急性炎癥發(fā)作期;合并嚴重器質(zhì)性疾病、自身免疫性疾病、凝血功能障礙;切除單扁桃體或單腺樣體患兒以及慢性扁桃體炎患兒;鼻咽部手術(shù)史;有全身麻醉手術(shù)禁忌證;口鼻咽喉部存在先天性解剖結(jié)構(gòu)異常(存在鼻中隔偏曲、鼻骨骨折等)。

1.2 手術(shù)方法

兩組均接受鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)。取仰臥位,采用全身麻醉,提供氣管插管,填塞麻黃堿棉片,收縮鼻腔黏膜,消毒鋪巾。放置Davis開口器牽開口腔,暴露口咽,經(jīng)口腔插入70°鼻內(nèi)鏡,在鼻內(nèi)鏡直視下沿著腭舌弓切開扁桃體周圍黏膜,逐層切割至扁桃體外側(cè)背膜處,充分暴露扁桃體周圍間隙,沿扁桃體被膜及肌層切除扁桃體,術(shù)中使用的是美創(chuàng)低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng),切割消融使用7檔能量水平,止血使用3檔能量水平。手術(shù)操作輕柔,動作準確,術(shù)后檢查扁桃體窩,出現(xiàn)出血點時及時電凝止血,保持清晰術(shù)野,對殘余腺體組織消融。在全麻期,對照組接受傳統(tǒng)氧療方式(使用鼻導管或儲氧面罩),觀察組接受經(jīng)鼻高流量氧療,根據(jù)兒童情況制定流量支持方案,<15 kg患兒的最佳氧流速為2 L·min-1,15～30 kg為35 L·min-1,30～50 kg為40 L·min-1;>50 kg為50 L·min-1。術(shù)后兩組均接受霧化治療,應(yīng)用抗生素、止血藥預(yù)防感染出血等,6 h進食攝入冷流質(zhì)飲食,進食后使用漱口水漱口,保持口腔潔凈,注意觀察患兒假膜生長、呼吸、出血等情況,隨訪至出院3個月。

1.3 觀察指標

(1)血氣指標。采用血氣分析儀檢測兩組插管前和拔管后的pH值、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。(2)疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估兩組術(shù)后1、3、5 d的疼痛程度[7]。0分為無痛,終末端10分為劇痛。(3)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)和最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)[8]。插管前與出院3個月時采用多導睡眠儀監(jiān)測,AHI>5次·h-1為異常。(4)低氧血癥發(fā)生情況。常規(guī)監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2),SpO2≤90%即出現(xiàn)低氧血癥。根據(jù)SpO2下降程度將低氧血癥分為:輕度(SpO281%～90%)、中度(SpO270%～80%)、重度(SpO2<70%)[9]。低氧血癥發(fā)生率為輕度、中度、重度例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。(5)呼吸不良事件(respiratory adverse events,RAE)包括計劃外拔管、術(shù)后維持有效通氣或氧合需要補充藥物干預(yù)或非藥物干預(yù)等[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 血氣指標

拔管后,觀察組PaO2高于對照組,PaCO2低于對照組(P<0.05);而兩組pH值較插管前升高(P<0.05),但拔管后組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血氣指標對比

2.2 疼痛程度

兩組VAS評分的組間、時間效應(yīng)有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1、3、5 d,觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度對比分)

2.3 多導睡眠圖

出院3個月后,觀察組AHI低于對照組,LSaO2高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組多導睡眠圖對比

2.4 低氧血癥及呼吸不良事件發(fā)生情況

術(shù)后,觀察組出現(xiàn)輕度低氧血癥3例,中度2例;對照組輕度9例,中度3例,重度1例。觀察組低氧血癥發(fā)生率為11.63%(5/43),對照組發(fā)生率為30.23%(13/43),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.497,P=0.034)。術(shù)后,對照組出現(xiàn)計劃外拔管13例,藥物干預(yù)拔管6例,非藥物干預(yù)拔管25例;觀察組出現(xiàn)計劃外拔管2例,藥物干預(yù)拔管7例,非藥物干預(yù)拔管12例。觀察組RAE發(fā)生率為30.23%(13/43),對照組RAE發(fā)生率為72.09%(31/43),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.078,P<0.001)。

3 討論

兒童處于發(fā)育中,鼻咽腔狹小,腺樣體肥大堵塞患兒的鼻孔及咽鼓管咽口,扁桃體肥大阻塞呼吸道,都不利于呼吸及睡眠,睡眠期間大腦處于長時間慢性缺氧狀態(tài),導致內(nèi)分泌功能紊亂,減少生長激素分泌,易引起高碳酸血癥以及低氧血癥,降低記憶力和免疫功能,弱化精神狀態(tài),出現(xiàn)嗜睡癥狀,影響其智力發(fā)育水平、體格發(fā)育質(zhì)量,對患兒身心發(fā)育造成一定延遲影響[11]。且腺樣體肥大患兒長時間張口呼吸,易引起面部骨骼發(fā)育異常,影響上頜骨發(fā)育,出現(xiàn)典型的腺樣體面容,影響外觀;部分患兒有發(fā)生慢性分泌性中耳炎、慢性咳嗽、閉塞性鼻音等并發(fā)癥的風險[12]。因此當兒童出現(xiàn)因扁桃體肥大和(或)腺樣體肥大的OSAHS時,需及時進行治療。

低溫等離子扁桃體腺樣體切除術(shù)在治療兒童扁桃體腺樣體的肥大或者炎癥有很好的效果,該術(shù)還強調(diào)手術(shù)操作與止血操作的一體化,在切割操作的同時進行止血操作,避免更換設(shè)備,減少機體損傷,縮短手術(shù)操作時間,降低術(shù)中出血量,防止組織熱受損程度加重,促進患兒術(shù)后康復[13],但與此同時,術(shù)后不良反應(yīng)也不可避免[14]。在手術(shù)全麻期間,喉部肌肉處于低張力狀態(tài),通常需應(yīng)用人工氣道裝置保持氣道通暢性[15]。常用的人工氣道裝置供氧方式面罩間斷正壓通氣可提高氧合,能提供較高的吸入氧濃度,但存在吸入氧濃度不固定、加溫濕化不足等問題,有閉塞不適感,在氣管插管時需要移除面罩,一旦插管時間延長或面罩通氣困難,患者可能面臨缺氧危險,增加呼吸性酸中毒的發(fā)生風險[16]。術(shù)后麻醉蘇醒期間,殘留的麻醉藥物或鎮(zhèn)靜藥物將導致患兒氣道梗阻變窄,攝入通氣量不足,導致低氧血癥,故需要在患兒完全恢復清醒意識、完全恢復呼吸肌力、能夠進行正常的自主呼吸后,再取出人工氣道裝置[17]。

本研究結(jié)果顯示:觀察組的血氣指標、多導睡眠圖結(jié)果均比對照組好,疼痛程度比對照組更輕,低氧血癥發(fā)生率與RAE發(fā)生率比對照組低。原因在于:經(jīng)鼻高流量氧療是一種新型替代持續(xù)氣道正壓通氣的無創(chuàng)呼吸支持技術(shù),主要是減少呼吸做功,產(chǎn)生低水平呼氣末正壓,提供高流量、恒定濃度、加溫加濕的氧氣[18],適用于早產(chǎn)兒以及患有呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、氣管炎等疾病的兒童,用于各年齡段的患兒氣道操作手術(shù),可減少麻醉誘導氣管插管期發(fā)生低氧血癥、全麻拔管后肺部并發(fā)癥的概率,保證氣道操作手術(shù)氧合,延長插管階段的安全窒息時間[19]。經(jīng)鼻高流量氧療具有以下優(yōu)點[20-22]:減少鼻腔部無效腔,高流量氧氣沖刷呼出氣體以及鼻咽部氣體,改變咽部無效腔,提高通氣效率和肺泡通氣量,避免重復吸收上氣道二氧化碳;產(chǎn)生呼吸道正壓,彌補功能殘氣量,增加咽部壓力,降低呼吸頻率,增加呼氣末肺容積;減少呼吸做功,經(jīng)鼻高流量氧療一方面產(chǎn)生呼吸道正壓,減少呼氣末氣道塌陷,另一方面高流量氧氣減少鼻咽吸氣阻力;提供準確吸氧濃度,維持氧濃度恒定,無需吸收額外空氣,比傳統(tǒng)氧療更能滿足患者吸氣峰流速;維持氣道黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)清除功能,加溫加濕吸入的氧氣,防止干冷氣體消耗黏膜的熱量和水分,影響?zhàn)つだw毛清除分泌物的功能。此外需要注意的是兒童的生理結(jié)構(gòu)特殊,拔管后極易出現(xiàn)氣道并發(fā)癥,要著重預(yù)防和處理,保證圍手術(shù)期拔管的安全性[23]。

4 結(jié)論

經(jīng)鼻高流量氧療可以降低鼻內(nèi)鏡低溫等離子切除扁桃體腺樣體術(shù)后不良事件反應(yīng)率,產(chǎn)生呼吸道正壓,提供準確吸氧濃度,改善氣道黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)清除功能。