急性冠狀動脈綜合征急診PCI前血清指標(biāo)對患者短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

陳賀

(商丘市中醫(yī)院 檢驗(yàn)科,河南 商丘 476000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的核心診療技術(shù),其有效性和安全性均早已被臨床證實(shí)。然而部分ACS患者接受PCI治療后不能達(dá)到預(yù)期效果,表現(xiàn)在術(shù)后發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)[1]。MACE主要發(fā)生在PCI治療后1 a內(nèi),部分患者在術(shù)后短期內(nèi)即有MACE的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn),這對于患者短期預(yù)后造成極大影響[2]。因此,探討ACS患者術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測指標(biāo)對于改善患者短期預(yù)后具有重要意義。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種含硫氨基酸,其在心腦血管疾病中的臨床意義早已被證實(shí),在心血管疾病中Hcy與ACS發(fā)病和預(yù)后有關(guān)[3-4]。平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume,MCV)是常見的紅細(xì)胞參數(shù),能夠敏感反應(yīng)紅細(xì)胞總體體積變化,在早期研究中被證明與急性心肌梗死預(yù)后有關(guān)[5]。除此之外,仍有髓過氧化物酶(myeloperoxidasedeficiency,MPO)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-14等指標(biāo)與ACS有關(guān),其中MPO屬于中性粒細(xì)胞活化的標(biāo)志物,已經(jīng)被證實(shí)與ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)[6]。MMP-14是一種具有促炎作用的蛋白酶,研究顯示MMP-14與心力衰竭患者心功能有關(guān),能夠增加心室重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn),尤其影響心血管疾病的預(yù)后[7]。本研究將針對Hcy、MCV、MPO、MMP-14與ACS患者短期預(yù)后的關(guān)系展開分析,探討ACS患者短期預(yù)后的預(yù)測因子,以期降低ACS患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。本研究為前瞻性研究,將2020年4月至2022年4月在商丘市中醫(yī)院接受診治的178例ACS患者納入研究。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2019)[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn);②首發(fā)患者;③符合PCI指征,接受急診PCI治療;④發(fā)病至入院時(shí)間<12 h;⑤簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)診斷為多器官衰竭;②患有其他心臟疾病;③馬方綜合征;④既往接受過心臟手術(shù);⑤患有任何急慢性感染性疾病,影響檢測結(jié)果;⑥心功能Killip分級≥Ⅲ級。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):①隨訪期間失訪;②非ACS相關(guān)死亡;③患者或家屬要求退出研究;④住院期間全因死亡。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1預(yù)后評估及分組方法

出院后對178例ACS患者展開隨訪,以隨訪1個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE或ACS相關(guān)死亡視為隨訪終點(diǎn)事件,MACE包括心律失常、心力衰竭、復(fù)發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死等。根據(jù)評估結(jié)果分為預(yù)后良好和預(yù)后不良。

1.2.2檢查項(xiàng)目

急診PCI術(shù)前常規(guī)采集患者外周靜脈血6 mL,檢查項(xiàng)目包括:血清MPO、MMP-14、血清胱抑素C(Cystatin C,CysC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、血漿Hcy、MCV。離心速率為5 000 r·min-1,離心時(shí)間為10 min,使用智能型高效離心機(jī)(貝克曼庫爾特商貿(mào))。MPO、MMP-14、CysC、Hcy使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,hs-CRP使用放射免疫法檢測,MCV使用全自動血液分析儀(廣州東唐電子科技有限公司)檢測,試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供。

1.2.3資料收集

設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表,統(tǒng)計(jì)患者一般臨床資料,包括:年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓/糖尿病/高脂血癥等)、發(fā)病至PCI時(shí)間、血管病變支數(shù)、梗死部位、心功能分級、吸煙史、腦血管病史等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料均使用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)[n(%)]表示,使用χ2檢驗(yàn),等級資料使用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料均接受正態(tài)性檢驗(yàn),研究中數(shù)據(jù)均為偏態(tài)分布,使用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);急診PCI前檢查結(jié)果與ACS患者預(yù)后的關(guān)系使用logistic回歸檢驗(yàn);ACS患者血漿Hcy水平與MCV水平間的關(guān)系使用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn);繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,檢驗(yàn)主要指標(biāo)對ACS患者急診PCI治療預(yù)后的預(yù)測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者預(yù)后狀況

入組178例ACS患者,2例住院期間全因死亡,176例符合出院條件,隨訪期間4例失訪,3例患者主動退出研究,最終以169例患者為實(shí)際研究對象。169例ACS患者,隨訪期間有29例相繼發(fā)生MACE,發(fā)生率為17.16%,包括復(fù)發(fā)心絞痛16例,占55.17%(16/29),急性心肌梗死6例,占20.69%(6/29),嚴(yán)重心律失常4例,占13.79%(4/29),心力衰竭2例,占6.90%(2/29),冠心病死亡1例,占3.45%(1/29)。

2.2 患者一般資料

預(yù)后不良患者血清MPO、MMP-14及血漿Hcy水平均高于預(yù)后良好患者,MCV水平低于預(yù)后良好患者(P<0.05)。兩組患者其他資料之間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)資料比較

2.3 急診PCI治療前檢查結(jié)果與ACS患者PCI預(yù)后的關(guān)系

以ACS患者急診PCI治療預(yù)后作為因變量,納入MPO、MMP-14、Hcy、MCV作為自變量,構(gòu)建logistic回歸模型,結(jié)果顯示,血清MPO、MMP-14,血漿Hcy過表達(dá)、MCV低表達(dá)能夠增加ACS患者急診PCI預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 急診PCI治療前檢查結(jié)果與ACS患者PCI預(yù)后的關(guān)系

2.4 血清MPO、MMP-14及血漿Hcy、MCV預(yù)測ACS患者急診PCI預(yù)后的ROC曲線

繪制ROC曲線,數(shù)據(jù)顯示,血清MPO、MMP-14及血漿Hcy、MCV預(yù)測ACS患者PCI后預(yù)后不良的曲線下面積(area under the curve,AUC)均>0.80。見表3。

表3 血清MPO、MMP-14及血漿Hcy預(yù)測ACS患者PCI預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的效能分析

2.5 ACS患者血漿Hcy水平與MCV水平間的相關(guān)性分析

Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示ACS患者血漿Hcy與MCV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.304,P<0.001)。

3 討論

急診PCI適用于發(fā)病時(shí)間<12 h的ACS患者,能夠達(dá)到“早開通、早灌注”的預(yù)測效果,這對于恢復(fù)患者心功能和降低病死率具有重要意義,現(xiàn)已成為治療ACS患者的主要方法[9]。急診PCI的救治成功率已經(jīng)被諸多研究證明,然而并非所有患者接受急診PCI治療后均能夠獲益,體現(xiàn)在術(shù)后MACE方面,這是導(dǎo)致ACS患者預(yù)后不良的主要原因[10-11]。據(jù)報(bào)道,急診PCI術(shù)后有15%～18%的ACS患者發(fā)生MACE,MACE是導(dǎo)致ACS患者短期內(nèi)病死的主要原因[12]。本研究中,超過17%的ACS患者在急診PCI治療后1個(gè)月內(nèi)相繼發(fā)生MACE,這表明ACS患者接受PCI治療后短期內(nèi)即有發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn),臨床預(yù)后仍有待改善。

研究指出,炎癥因子、MMPs在細(xì)胞修復(fù)及組織重構(gòu)中發(fā)揮重要作用,其中MPO、MMP-14作為常見的炎癥因子及MMPs,被證實(shí)與ACS患者PCI治療預(yù)后有關(guān)[13-14]。且二者在本研究中也被證實(shí)與ACS患者PCI后預(yù)后不良的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。分析其中機(jī)制可能為:MPO能夠降解細(xì)胞外基質(zhì),導(dǎo)致內(nèi)皮功能損害,促使冠狀動脈痙攣發(fā)生,從而增加斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致血栓形成,這是導(dǎo)致心肌缺血、增加術(shù)后MACE的原因之一[15]。MMP-14是MMPs家族中常見的蛋白酶,研究指出,MMPs家族是細(xì)胞及血管外基質(zhì)降解及重構(gòu)的主要成分之一,可損傷心肌血管壁,從而達(dá)到損壞心肌組織、細(xì)胞功能的目的[16]。但值得注意的是,對于有基礎(chǔ)疾病的患者而言,MPO、MMP-14的檢測結(jié)果容易受到此類因素的影響,在預(yù)測方面的應(yīng)用受到限制,仍需探索其他指標(biāo)以提高ACS患者急診PCI預(yù)后的預(yù)測效能。本研究還驗(yàn)證了血清CysC、hs-CRP表達(dá)與ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,結(jié)果顯示,血清CysC、hs-CRP表達(dá)與ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后不良無關(guān)。這可能是由于血漿Hcy的過表達(dá)進(jìn)一步加重心血管內(nèi)皮的受損程度,進(jìn)而引發(fā)機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng),影響hs-CRP表達(dá)有關(guān)[17];而Hcy已被研究證實(shí)與CysC的表達(dá)密切相關(guān)[18]。說明CysC、hs-CRP主要受本研究指標(biāo)影響后才可能出現(xiàn)的變化,可能并非疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素,也可能與研究觀察時(shí)間短、納入樣本量小、未對其他因素進(jìn)行綜合分析等有關(guān)。

Hcy是一種可沉積在血管壁內(nèi)的代謝中間產(chǎn)物,已經(jīng)被證實(shí)與心腦血管疾病有關(guān),能夠刺激平滑肌細(xì)胞的增殖途徑,導(dǎo)致血管腔狹窄,內(nèi)皮功能障礙,增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外,Hcy的大量分泌及釋放還可進(jìn)一步加重機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度,導(dǎo)致凝血纖溶異常,進(jìn)而加重血管內(nèi)皮的受損程度,參與各種血管疾病的發(fā)生及發(fā)展,甚至可能影響疾病的治療及預(yù)后[20]。MCV的功能是運(yùn)輸氧氣及二氧化碳[21]。研究指出,當(dāng)機(jī)體內(nèi)MCV呈低表達(dá)狀態(tài)時(shí),可導(dǎo)致機(jī)體組織、細(xì)胞的氧氣供應(yīng)不足或用氧障礙,進(jìn)而導(dǎo)致心肌組織、細(xì)胞的代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化,進(jìn)而影響心功能恢復(fù),增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對患者預(yù)后造成影響[22]。本研究中,預(yù)后不良患者血漿Hcy水平偏高,MCV水平偏低,Hcy、MCV與ACS患者急診PCI預(yù)后不良有關(guān)。且以上推測均在進(jìn)一步的回歸分析被證實(shí),回顧分析結(jié)果顯示,血漿Hcy過表達(dá)、MCV低表達(dá)均是ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子。分析二者異常表達(dá)影響患者預(yù)后的可能原因如下。Hcy可導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)堆積大量脂質(zhì),增加血管內(nèi)粥樣斑塊的形成風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步加重血管管腔狹窄程度,導(dǎo)致病情加重,繼而影響治療效果,增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。同時(shí),Hcy可損傷血管內(nèi)皮,進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放及利用一氧化氮功能減弱,進(jìn)而降低冠狀動脈的擴(kuò)張功能,影響心肌組織、細(xì)胞的缺氧耐受力[24]。隨著Hcy表達(dá)升高,血管內(nèi)皮受損嚴(yán)重,降低心血管內(nèi)纖溶能力,增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn),預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高。心血管疾病患者體內(nèi)具有高水平的氧化應(yīng)激反應(yīng),而研究證實(shí),高水平的氧化應(yīng)激反應(yīng)對紅細(xì)胞的生存帶來巨大挑戰(zhàn)[25]。此外,文獻(xiàn)指出,心肌梗死發(fā)生后可導(dǎo)致體內(nèi)交感神經(jīng)興奮,激活血管緊張素-腎素-醛固酮系統(tǒng),促使醛固酮過量釋放,增加水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn),降低紅細(xì)胞參數(shù)水平[26]。此外,當(dāng)機(jī)體內(nèi)MCV呈低表達(dá)時(shí),可引發(fā)貧血,可能導(dǎo)致組織供血不足,這在一定程度上加重心肌缺血,不利于患者預(yù)后[27]。但MCV與ACS之間的關(guān)系目前尚不明確,相關(guān)研究也不多,仍需要未來開展大樣本量、多資料、長時(shí)間的研究加以分析明確。

本研究通過繪制ROC曲線評估血漿Hcy、MCV的預(yù)測效能,數(shù)據(jù)顯示,血漿Hcy、MCV預(yù)測ACS患者急診PCI預(yù)后不良的AUC均>0.80。從上述研究結(jié)果來看,血漿Hcy、MCV不僅能夠增加ACS患者急診PCI預(yù)后風(fēng)險(xiǎn),且能夠作為預(yù)后不良的預(yù)測因子。未來臨床若早期監(jiān)測ACS患者PCI術(shù)前血漿Hcy、MCV水平有異常,可提前實(shí)施合理干預(yù),如指導(dǎo)患者盡可能多食用富含葉酸的食物,包括肝、綠葉蔬菜、肉類等,對血漿Hcy、MCV嚴(yán)重異常表達(dá)的患者可給予葉酸、補(bǔ)充造血所需元素等措施,可能對減少M(fèi)ACE的發(fā)生、改善ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后有積極意義。

本研究還對ACS患者血漿Hcy與MCV進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn),數(shù)據(jù)顯示血漿Hcy與MCV呈負(fù)相關(guān),這也提示ACS患者血漿Hcy與MCV之間存在一定聯(lián)系,二者之間可能相互影響,共同參與ACS的病情進(jìn)展,影響患者預(yù)后,但由于本研究尚未明確其中機(jī)制,且目前缺乏關(guān)于二者之間的關(guān)系研究,因此,血漿Hcy與MCV之間的具體關(guān)系仍需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證明。

4 小結(jié)

ACS患者PCI實(shí)施前血漿Hcy過表達(dá)、MCV低表達(dá)均可能提示PCI后預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn),臨床可考慮通過檢測ACS患者PCI前血漿Hcy、MCV表達(dá)來預(yù)測PCI后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)干預(yù)。