鄭州某院2022年老年手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥的影響因素分析

豐成祥

(鄭州市中心醫(yī)院 全面質(zhì)量管理辦公室,河南 鄭州 450000)

我國目前已成為世界老年人口規(guī)模最大的國家,也是老齡化速度最快的國家之一。根據(jù)第七次人口普查公報顯示,截至2020年末,我國60歲及以上老年人口數(shù)達(dá)到26 402萬,老齡化水平達(dá)到18.70%[1]。按照聯(lián)合國公布的老齡化社會標(biāo)準(zhǔn),老齡化社會是指一個國家或地區(qū)中65歲及以上人口占總?cè)丝?%及以上的社會,而當(dāng)老年人口占總?cè)丝诘?4%以上時,將會被認(rèn)定為高齡化社會。根據(jù)聯(lián)合國最新的預(yù)測,預(yù)計到2050年底,中國65歲及以上人口將達(dá)到4.77億,占總?cè)丝诘?4.9%。這意味著中國未來將面臨極其嚴(yán)重的老齡化問題。隨著人口老齡化進程加快,老年人口的不斷增加使得老年手術(shù)患者的數(shù)量也不斷增加[2]。由于老年患者獨特的生理病理特點和器官功能狀態(tài),手術(shù)并發(fā)癥較其他年齡組更高[3]。

手術(shù)并發(fā)癥是指并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后的不適癥狀或功能障礙等問題,其作為住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)之一,是我國三級公立醫(yī)院績效考核的重要指標(biāo)。預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生對于保障老年患者的生命質(zhì)量具有重要意義。為此,本研究基于某三甲醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)對老年患者手術(shù)并發(fā)癥影響因素進行分析,為醫(yī)院老年患者醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2022年1月1日至12月31日鄭州某三甲醫(yī)院住院病案首頁信息,選擇60歲及以上接受擇期手術(shù)的老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;擇期手術(shù)住院患者,參考《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2023版)》[4]中有關(guān)擇期手術(shù)、手術(shù)的定義。排除標(biāo)準(zhǔn):性別、年齡、科室、入院病情、入院途徑、手術(shù)級別等信息有缺失;妊娠、分娩、圍生期患者。最終共納入研究對象18 858例。

1.2 研究方法

從醫(yī)院病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中提取研究對象的性別、年齡和出生日期等基本人口學(xué)信息以及入院病情、手術(shù)級別、基礎(chǔ)疾病等患者診斷情況相關(guān)資料。按照疾病分類與代碼國家臨床版2.0[5]選擇診斷符合“手術(shù)并發(fā)癥診斷相關(guān)名稱”且該診斷入院病情為無的手術(shù)患者作為試驗組,手術(shù)并發(fā)癥包括手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后切口裂開、肺部感染、肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、猝死、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后血管并發(fā)癥、瘺、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、人工氣道意外脫出等。根據(jù)老年手術(shù)患者有無并發(fā)癥分為兩組,比較并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組人口學(xué)特征與臨床相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入進行擇期手術(shù)的老年患者18 858例,年齡60～102歲,平均(71.32±8.26)歲。

2.2 老年手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

納入研究的18 858例老年手術(shù)患者中,接受擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.32%;其中男性患者發(fā)生率為0.21%,女性患者發(fā)生率為0.42%;60～75歲患者發(fā)生率為0.22%,≥75歲患者發(fā)生率為0.54%。

2.3 老年手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示,兩組性別、年齡、手術(shù)級別、科室、住院總費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組患者的基本情況比較

2.4 老年手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析結(jié)果

兩組患者的住院總費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義,可能是因為并發(fā)癥的產(chǎn)生導(dǎo)致了住院費用的增長,故多因素logistic探究并發(fā)癥的影響因素時未納入總費用這一變量。年齡以分類變量的形式納入。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,女性、年齡75歲及以上、手術(shù)級別3～4級、普通外科和骨科是老年手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 老年手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果表明,本院老年手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率為0.32%(60/18 858),低于馮淑秀等[6]調(diào)查的醫(yī)院擇期手術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率(手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.40%)。手術(shù)并發(fā)癥作為一項負(fù)向指標(biāo),該值越低,說明醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量水平和管理水平越高。老年患者的免疫力和代償能力下降,導(dǎo)致有些并發(fā)癥的發(fā)生不可避免,但作為落實“大衛(wèi)生大健康觀”的關(guān)鍵角色,醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生應(yīng)積極研究影響老年患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的主要因素,采取積極措施,有效避免老年患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 女性老年患者是影響手術(shù)并發(fā)癥的主要人口學(xué)因素

本研究結(jié)果顯示,女性患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于男性,這與黃昊等[7]的研究結(jié)果不一致。這可能是由于研究的樣本不同。本研究中,女性老年患者發(fā)生并發(fā)癥的概率高于男性,可能是由于男性和女性所患疾病不一致、女性所患疾病更加嚴(yán)重所致。也可能是本研究中女性患者的年齡較高,更容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。另外本研究中高年齡段患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險最高,這與楊帆等[8]研究結(jié)果一致。高齡手術(shù)患者身體各器官儲備功能降低,且合并各種疾病的情況多見,更容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥[9]。因此,醫(yī)院應(yīng)重點關(guān)注高齡患者群體,做好術(shù)前綜合評估,加強患者術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo)及術(shù)后活動指導(dǎo),避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 手術(shù)級別越高,手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險越高

一般來說,手術(shù)級別分為四級。一級手術(shù)風(fēng)險較低,過程相對簡單,技術(shù)難度低;二級手術(shù)有一定的風(fēng)險,過程一般復(fù)雜,有一定技術(shù)難度;三級手術(shù)風(fēng)險較高,過程較復(fù)雜,難度系數(shù)較大,資源消耗較多;四級手術(shù)風(fēng)險高,過程復(fù)雜,難度大,資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,相較于一級和二級,手術(shù)級別為三級和四級時發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更高。隨著手術(shù)級別的增加,手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)難度和復(fù)雜程度也隨之增加[7]。尤其進行高風(fēng)險高難度的四級手術(shù),患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險也會越高。因此,醫(yī)院要加強手術(shù)分級管理,控制手術(shù)風(fēng)險因素,推廣先進經(jīng)驗和做法,將其與醫(yī)生個人業(yè)績考核相掛鉤,建立激勵和約束機制[10]。

從手術(shù)專業(yè)看,普通外科和骨科的老年患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更高。骨科手術(shù)作為一種急性及創(chuàng)傷性的手術(shù)方式,病程較長,術(shù)后易引起不同類型并發(fā)癥[11-13]。孟莉等[14]研究結(jié)果表明高齡骨科手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率更高,隨著年齡的增長,并發(fā)癥發(fā)生率升高。原因可能是老年骨科手術(shù)患者常因活動受限導(dǎo)致臥床時間長,加之免疫力低下及各器官代償儲備能力差,容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,包括術(shù)區(qū)感染、瘢痕形成、切口不愈合以及神經(jīng)血管損傷[15]。接受普通外科手術(shù)后,老年患者的代償能力下降,穩(wěn)態(tài)遭到破壞,從而容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,包括多器官衰竭、術(shù)后出血、感染以及壓力性損傷等[16]。因此,醫(yī)院應(yīng)加強重點科室、重點手術(shù)以及重點并發(fā)癥的圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理。

3.3 降低老年患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險的具體措施

根據(jù)本研究結(jié)果提出以下工作建議。(1)手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度,認(rèn)真組織術(shù)前討論或疑難病例討論,針對患者術(shù)前病情及承受能力評估(包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素),判斷手術(shù)的獲益程度。制定手術(shù)目標(biāo)及決策不應(yīng)只看手術(shù)是否能夠治療某種疾病和近期預(yù)后,更要考量患者預(yù)期生存時間以及有無共病,考慮手術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)局,如可否延長患者健康預(yù)期壽命、維持患者術(shù)前功能狀態(tài)、避免手術(shù)帶來生活依賴和生活質(zhì)量下降。(2)手術(shù)醫(yī)生除了日常加強解剖學(xué)等基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)外,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照診療指南和操作規(guī)程,減少人為因素導(dǎo)致的并發(fā)癥,術(shù)中出現(xiàn)的意外情況應(yīng)根據(jù)術(shù)前討論制定的替代方案及時調(diào)整手術(shù)方案。(3)對老年手術(shù)患者進行多學(xué)科團隊評估,以老年醫(yī)學(xué)科為主,心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、臨床營養(yǎng)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床藥學(xué)等專業(yè)也參與其中,在術(shù)前對患者進行全面評估與干預(yù),將患者身體調(diào)到最好狀態(tài),以減少手術(shù)應(yīng)激。(4)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等質(zhì)量管理部門要嚴(yán)格落實《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕18號)文件精神,建立本機構(gòu)所有手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)檔案,特別是將三、四級手術(shù)授權(quán)到每一個術(shù)種,不能簡化為只授權(quán)手術(shù)級別。同時建立《非計劃再次手術(shù)上報制度》等監(jiān)管機制,要重點加強對普通外科、骨科等科室的監(jiān)管,并將各醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率情況作為手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)動態(tài)調(diào)整的重要依據(jù)。

4 結(jié)論

手術(shù)并發(fā)癥作為導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的重要影響因素之一,不僅是衡量醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)能力和管理水平的重要指標(biāo),也是醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)測的重點,是患者安全管理的核心內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注高齡女性且接受三、四級普通外科或骨科手術(shù)的患者,通過《手術(shù)分級管理制度》《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)與動態(tài)評估制度》,將老年手術(shù)患者的并發(fā)癥監(jiān)管常態(tài)化落實。通過術(shù)前評估與事后監(jiān)管達(dá)到降低老年手術(shù)患者并發(fā)癥的目的。