肌少癥與退行性腰椎管狹窄癥腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)療效的相關(guān)性

魯崇高,賈杰,拾一方,寇紅偉,尚國偉,尚春風(fēng),陳松峰,劉宏建

(1.鞏義市人民醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 451200;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450000)

隨著我國人口老齡化程度的加劇,退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)的發(fā)病率逐年上升,已成為脊柱外科最常見的疾病之一。DLSS患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行,腰臀部及下肢疼痛、麻木,部分中老年DLSS患者的病情可隨年齡增長逐漸加重,嚴(yán)重影響了中老年人的生活質(zhì)量、工作效率和身心健康[1]。肌少癥是一種與年齡增長相關(guān)的骨骼肌肌肉減少和肌肉力量下降并伴隨身體功能減退的綜合征[2]。腰椎椎旁肌在維持軀干的正常姿勢、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、保護(hù)椎間盤和椎小關(guān)節(jié)等方面發(fā)揮著重要作用。有研究指出,腰椎間盤退變常伴隨著腰椎脊柱旁肌萎縮和腰椎疾病的發(fā)生[3]。本研究通過分析合并肌少癥DLSS患者的預(yù)后,探究肌少癥與接受后路融合內(nèi)固定術(shù)的DLSS患者臨床療效的相關(guān)性,為臨床個體化治療方案的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月至2021年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科住院并接受手術(shù)治療的DLSS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為DLSS,有明確手術(shù)指征;(2)年齡≥50歲;(3)接受腰椎后路減壓椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF),融合節(jié)段≤3個節(jié)段;(4)術(shù)前腰椎MRI影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整;(5)隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前腰椎退變性側(cè)凸>20°;(2)合并脊柱創(chuàng)傷、感染、結(jié)核、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎;(3)翻修手術(shù);(4)合并先天性脊柱畸形、椎管閉合不全等其他先天性脊柱脊髓疾病;(5)合并其他循環(huán)、呼吸、泌尿系統(tǒng)等重要器官功能障礙。本研究最終共納入122例符合條件的DLSS患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有參與者均已簽署知情同意書,授權(quán)其臨床信息與影像學(xué)資料匿名用于醫(yī)學(xué)研究。

1.2 影像學(xué)測量指標(biāo)

對所有患者術(shù)前1周腰椎MRI磁共振圖像進(jìn)行分析,通過連續(xù)層面分析腰椎椎旁骨骼肌質(zhì)量,用以評估全身肌少癥。使用imageJ軟件,勾勒劃定第3腰椎(L3)水平周圍肌肉輪廓,包括腰大肌、豎脊肌和多裂肌,并計(jì)算3塊骨骼肌橫截面積總值(cm2)。將每位患者該面積值與其身高的平方(m2)相除進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,獲得L3水平的骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index,SMI)。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道方法[4]并行性別區(qū)分,以SMI<27.4 cm2·m-2(男性)和 SMI<23.3 cm2·m-2(女性)作為診斷閾值,將所有患者分為肌少癥組和非肌少癥組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)評分標(biāo)準(zhǔn)是使用尺子分為10等份,0是不疼,1～3是輕度疼痛,4～6是中度疼痛,7～10是重度疼痛[5]。(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評分是一種自評問卷,用于腰背痛患者的病情評估。問卷包含10個條目,每個條目最低得分為0分,最高得分為5分,計(jì)算累計(jì)得分,分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重[6]。(3)分別于術(shù)前1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月評估并記錄每個患者的腰腿疼痛VAS評分,用ODI評分系統(tǒng)評估并記錄每個患者的腰部功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

122例DLSS患者年齡50～78歲,平均(61.72±7.15)歲,體重指數(shù)(body mass index,BMI)(25.25±4.51)kg·m-2,SMI為(21.82±6.29)cm2·m-2,其中男性SMI為(23.90±5.26)cm2·m-2,女性SMI為(18.06±6.49)cm2·m-2。與非肌少癥組患者相比,肌少癥組患者年齡更大,BMI更低(P<0.05),見表1。根據(jù)患者年齡、性別、BMI、受累節(jié)段和是否骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行傾向評分匹配,匹配后兩組各有24例患者納入對比,兩組患者在一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表1 肌少癥組與非肌少癥組DLSS患者一般情況對比

表2 傾向評分匹配后肌少癥組與非肌少癥組DLSS患者一般情況對比

2.2 VAS和ODI評分

全組患者術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,所有患者均獲至少12個月隨訪。根據(jù)匹配后兩組患者特征進(jìn)行分析。術(shù)后3個月,非肌少癥組患者VAS和ODI評分低于肌少癥組(P<0.05);術(shù)后6個月及術(shù)后12個月兩組VAS和ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 肌少癥組和非肌少癥組DLSS患者術(shù)后臨床療效對比/分

2.3 術(shù)前SMI與術(shù)后3個月VAS和ODI評分改善率的相關(guān)性

線性回歸結(jié)果顯示,術(shù)前全組患者SMI與術(shù)后3個月VAS和ODI改善率之間存在相關(guān)性(P<0.05)。見圖1。

圖1 術(shù)前SMI與術(shù)后3個月臨床觀察指標(biāo)改善率的相關(guān)性

3 討論

椎旁肌在穩(wěn)定腰椎方面發(fā)揮了重要作用[7-9],椎旁肌退變可通過影響脊柱力學(xué)特性從而加速椎間盤退變[10]。外科手術(shù)是治療DLSS的重要手段,對DLSS患者術(shù)前椎旁肌質(zhì)量進(jìn)行評估,可能有利于更好地指導(dǎo)脊柱外科醫(yī)生制定更合理的個體化治療方案。

MRI和CT是脊柱外科手術(shù)患者術(shù)前的常規(guī)檢查,也被多項(xiàng)研究證實(shí)為無創(chuàng)評估骨骼肌質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。國內(nèi)有文獻(xiàn)通過腰椎CT測定L3水平總肌肉橫斷面面積判定肌少癥,結(jié)果顯示接受后路融合手術(shù)的非肌少癥DLSS患者短期癥狀改善優(yōu)于肌少癥組患者[12]。肌肉質(zhì)量減少和脂肪浸潤同為骨骼肌退變的重要特征,由于MRI具有良好的軟組織分辨率,相較于CT能更好地區(qū)分肌肉和脂肪[13],因此本研究收集患者術(shù)前腰椎MRI進(jìn)行椎旁肌質(zhì)量測量,能更好反映客觀實(shí)際。

肌少癥和骨質(zhì)疏松常同時發(fā)生,在老齡人群中廣泛存在,被稱為“活動障礙綜合征”[14],本研究發(fā)現(xiàn)與非肌少癥組患者相比,肌少癥組患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥比率更高,這與既往研究結(jié)果[15-16]一致,其可能原因?yàn)榧×肯陆导铀俟琴|(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展,而骨骼強(qiáng)度降低也會促使肌肉形態(tài)的萎縮和功能退化。這提示脊柱外科醫(yī)生對有DLSS的中老人患者合并有肌少癥或骨質(zhì)疏松癥一種疾病時,應(yīng)警惕另一種可能同時存在。

肌少癥對腰椎退行性疾病手術(shù)效果有影響目前存在爭議。Li等[17]通過對69例接受單節(jié)段微創(chuàng)融合手術(shù)的腰椎退行性疾病患者回顧性分析,發(fā)現(xiàn)合并肌少癥者的術(shù)后ODI評分、ODI改善率均較非肌少癥者差。而Toyoda等[18]通過對130例因腰椎退行性疾病行微創(chuàng)減壓手術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示肌少癥并未顯著影響術(shù)后日本骨科協(xié)會評分、疼痛 VAS 評分及 JOA 改善率。其原因除肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、研究對象和手術(shù)方式差異外,與肌少癥相關(guān)性極強(qiáng)的患者年齡、BMI等因素也可能對結(jié)果造成影響。本研究采用傾向評分匹配的統(tǒng)計(jì)方法平衡兩組患者一般資料,結(jié)果顯示肌少癥組患者術(shù)后早期癥狀改善情況更好,且椎旁肌指數(shù)與術(shù)后癥狀改善率存在相關(guān)性。首先,在傳統(tǒng)腰椎后路開放手術(shù)中,術(shù)者往往需對椎旁肌進(jìn)行剝離并造成肌肉損傷,肌少癥患者椎旁肌體積較小同時合并有肌肉合成不足因素,椎旁肌損傷需要更長時間恢復(fù)[19]。其次,腰椎失狀位失衡是導(dǎo)致腰痛等癥狀持續(xù)存在的重要原因,有研究顯示,椎旁肌萎縮對脊柱序列有重要影響[20],術(shù)前椎旁肌質(zhì)量減少與術(shù)后骨盆傾斜角增大有相關(guān)性[21],患者的術(shù)前肌少癥狀態(tài)可通過影響腰椎失狀位參數(shù)而間接導(dǎo)致術(shù)后癥狀持續(xù)存在。因此,需擇期接受手術(shù)的肌少癥患者可在圍手術(shù)期進(jìn)行早期干預(yù),并在術(shù)后制定個體化治療方案和康復(fù)鍛煉計(jì)劃,這對提高腰椎手術(shù)療效可能有積極意義。

4 結(jié)論

接受腰椎后路融合內(nèi)固定手術(shù)的合并肌少癥的DLSS患者術(shù)后早期手術(shù)療效較非肌少癥患者差。對肌少癥患者行早期篩查并積極干預(yù),可能有利于提高手術(shù)臨床療效。本研究樣本量較小,同時單中心和回顧性研究設(shè)計(jì)導(dǎo)致可能有混雜因素和偏倚出現(xiàn),且未能觀察到術(shù)后肌肉質(zhì)量動態(tài)變化與療效對比,后續(xù)還需多中心大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。