基于“經(jīng)筋”理論運(yùn)用刃針治療頸型頸椎病臨床觀察

林小林 陳懿博

頸 型 頸 椎 ?。∟eck type cervical spondylosis，NTCS）的發(fā)生多由于頸椎間盤退變，引起頸椎變直甚或反弓、椎體不穩(wěn)、骨質(zhì)增生而出現(xiàn)功能障礙[1]，臨床主要以反復(fù)落枕、肩頸酸痛與活動(dòng)不利為主要癥狀。當(dāng)下，隨著人們生活、工作方式的改變與電子設(shè)備的普遍化，中國(guó)NTCS 的發(fā)病率日益增高[2]，且日趨年輕化[3]。

頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”“經(jīng)筋病”的范疇。由于經(jīng)脈輸送氣血，濡養(yǎng)經(jīng)筋，使得經(jīng)筋得以束骨、司關(guān)節(jié)，故頸椎病發(fā)病與經(jīng)脈相關(guān)，且與手、足太陽(yáng)經(jīng)筋及督脈關(guān)系最為密切。NTCS 病機(jī)為經(jīng)絡(luò)受損，筋骨失束，故其發(fā)病總以“筋傷”為先[4]。中醫(yī)有針灸、推拿、刮痧、牽引等諸多治法，不良反應(yīng)小，患者接受度高，其中刃針療法不僅可作用于針刺穴位，還可作用于經(jīng)筋，起到運(yùn)行氣血，改善局部循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收的作用[5]。目前刃針已廣泛用于NTCS 的臨床治療中，但是，關(guān)于刃針治療NTCS 的研究多采用主觀量表進(jìn)行療效評(píng)定，欠缺客觀化，因此，本研究結(jié)合客觀指標(biāo)頸椎矢狀位參數(shù)，通過(guò)刃針和常規(guī)針刺療法治療存在生理曲度改變的NTCS患者并作比較，探討刃針對(duì)NTCS的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料病例來(lái)源于2021 年1 月—2022 年12 月于廈門市集美區(qū)杏濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針灸科門診治療的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的NTCS 患者，共75例。采用隨機(jī)數(shù)字表，將患者分為對(duì)照組38 例和觀察組37例。其中，觀察組男性18例，女性19例；平均年齡（32.80±7.03）歲；平均病程（17.80±8.00）個(gè)月。對(duì)照組男性17例，女性21例；平均年齡（34.60±5.00）歲；平均病程（16.30±6.00）個(gè)月。兩組患者基線數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用骨科學(xué)》[6]和《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)（2018）》[7]擬定標(biāo)準(zhǔn)：①有典型落枕史或長(zhǎng)期低頭工作經(jīng)歷；②癥狀體征見(jiàn)肩頸、枕部疼痛，局部肌肉張力增高，伴多處明確壓痛點(diǎn)，可見(jiàn)活動(dòng)不利；③影像學(xué)上正?；騼H有生理曲度改變或輕微椎間隙狹窄；④除外引起頸部不適的其他疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定：頸枕部酸、緊繃、疼痛伴活動(dòng)受限，存在局部壓痛，可觸及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，頸椎正側(cè)位片提示其生理曲度發(fā)生改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在生理曲度改變；③年齡20～40 歲，性別不限；④病程≤10年，VAS 評(píng)分>3 分；⑤一年內(nèi)未采取任何治療手段干預(yù)本病的時(shí)間>1 個(gè)月；⑥能配合數(shù)據(jù)收集，并按照規(guī)定方案接受治療者；⑦患者自愿參加并簽署《知情同意書》。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)①受試者個(gè)人原因致其中途退出者；②治療期間療效判定受其他方案干預(yù)者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件者；②病情惡化不宜繼續(xù)治療者；③被臨床醫(yī)生認(rèn)定應(yīng)當(dāng)中止者。

1.7 治療方法

1.7.1 觀察組 （1）筋結(jié)點(diǎn)查找：基于“以灶為腧、刺之痛解”的原則，在頸肩部督脈及手、足太陽(yáng)經(jīng)筋循行所過(guò)之處循、按、捫、切[9]，并標(biāo)記可觸及的筋結(jié)病灶點(diǎn)，具體方法如下。①整體望診：觀察患者頸椎生理曲度改變狀態(tài)以辨別經(jīng)筋之強(qiáng)弱，如頭前屈者乃膀胱經(jīng)經(jīng)輸不利，手陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)筋拘急，筋結(jié)點(diǎn)多在不通之處；肩左右高低不等者乃左右經(jīng)輸失衡，筋結(jié)點(diǎn)多在拘緊之處。②循經(jīng)觸診：醫(yī)者用拇指沿著頸椎常見(jiàn)損傷經(jīng)絡(luò)（即項(xiàng)5線）由上而下，從淺表至深層觸診。③尋穴按壓：在頸椎損傷常見(jiàn)腧穴上點(diǎn)按，如天柱、風(fēng)池、頸百勞、頸夾脊、肩中腧、肩外腧、天宗、天髎、肩井。④取穴依據(jù)：指下觸覺(jué)如隆起、條索、皮下緊繃、結(jié)塊、痙攣等激痛點(diǎn)[10]，或按之使患者快然而痛減之處[11]。（2）操作方法：囑患者自然放松，體位取坐位或俯臥位，充分暴露頸肩部，每次治療選定5個(gè)筋結(jié)點(diǎn)，病變?cè)谝粋?cè)時(shí)取該側(cè)穴位，雙側(cè)同時(shí)受累時(shí)雙側(cè)穴位交替選用，然后常規(guī)進(jìn)行穴位消毒后，醫(yī)者一手持一次性無(wú)菌刃針（樂(lè)灸牌，0.50 mm×40 mm，馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）于所標(biāo)記的筋結(jié)點(diǎn)處行“米字切”，即準(zhǔn)確、快速、垂直刺入筋結(jié)點(diǎn)，利用縱切、橫切、斜切、鏟切、擺動(dòng)等刃針手法對(duì)“筋結(jié)”進(jìn)行松解，每個(gè)方向操作完成時(shí)均需提針，將針尖退至皮下方可對(duì)下一個(gè)方向進(jìn)行操作，進(jìn)針深度以操作者刺手感覺(jué)落空為度。

1.7.2 對(duì)照組 參照《針灸學(xué)》[12]選取頸夾脊（第1組為夾脊頸5～6，第2 組為夾脊頸3～4，兩組穴位交替使用）及雙側(cè)頸百勞、肩井、申脈、天宗穴，每次共10穴。囑患者自然放松，體位為俯臥位或坐位，充分暴露施術(shù)部位，常規(guī)消毒后，術(shù)者取1.5寸一次性無(wú)菌針（樂(lè)灸牌，0.25 mm×40 mm，馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）準(zhǔn)確、快速、垂直皮膚刺入穴位，針刺深度以《針灸學(xué)》所示為準(zhǔn)，得氣后留針30 min。

兩組均每日治療1 次，連續(xù)治療5 d 后休息2 d，再開(kāi)始下一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.8 觀察指標(biāo)兩組分別在治療之前和治療后第14 d進(jìn)行評(píng)估。

1.8.1 頸椎矢狀位參數(shù) 采用PACS 系統(tǒng)對(duì)患者頸椎側(cè)位X 線片進(jìn)行測(cè)量[13]，包括C2-7 Cobb 角、C0-2 Cobb 角、C7 斜率（C7 slope，C7 S）、C2-7 矢狀垂直軸（C2-7 sagittal vertical zxis，C2-7 SVA）4 個(gè)參數(shù)[14]。其中C2-7 SVA增大代表頸椎重心前移；C2-7 Cobb角減小代表下頸椎曲度變直或后凸；C7 S增大代表頸胸段脊柱過(guò)曲；C0-2 Cobb角減小代表上頸椎前凸角減小。下頸椎前凸角減小會(huì)引起上頸椎前凸角代償性增大，C0-2 Cobb 和C2-7 Cobb 角存在顯著負(fù)相關(guān)，上頸椎前凸角減小意味著下頸椎前凸角增加。

急性型羊鏈球菌病的感染病羊通常表現(xiàn)為體溫快速升高至40℃以上，同時(shí)伴有萎靡、少動(dòng)，垂頭以及食欲大幅下降的情況。病羊通常呈現(xiàn)眼瞼和面頰腫脹、呼吸困難等現(xiàn)象，在發(fā)病過(guò)程中會(huì)逐漸出現(xiàn)漿性分泌物，例如鼻液等，還有部分懷孕過(guò)程中的母羊會(huì)發(fā)生流產(chǎn)現(xiàn)象，通常的病程在2-3天時(shí)間，并最終會(huì)由于衰竭窒息而死亡。

1.8.2 視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分 選用目前國(guó)際上公認(rèn)的VAS評(píng)分表[15]，以一條被均分為10段的直線來(lái)描述疼痛程度，分值范圍0～10分，10分表示最嚴(yán)重。

1.8.3 頸椎功能障礙指數(shù)量表（Neck Disability Index，NDI）評(píng)分[16]由同一名臨床研究員指導(dǎo)患者，根據(jù)實(shí)際情況填寫。本量表包含疼痛、生活、閱讀、提物、頭痛、集中注意力、工作、駕駛、睡眠及娛樂(lè)活動(dòng)共10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～5分，總分50分，分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。

1.9 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)擬定。①治愈：頸椎不適消失，頸肩活動(dòng)度恢復(fù)正常，不阻礙日?；顒?dòng)，療效指數(shù)≥90%；②顯效：頸椎不適顯著減輕，頸肩活動(dòng)度明顯改善，不阻礙日?；顒?dòng)，70%≤療效指數(shù)<90%；③有效：頸椎不適減輕，頸肩活動(dòng)度改善，30%≤療效指數(shù)<70%；④無(wú)效：頸肩不適無(wú)改善，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=治療前后NDI 積分之差/治療前NDI 積分×100%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s)表示，其中組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則用非參數(shù)檢驗(yàn)，以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料行非參數(shù)檢驗(yàn)。以上均認(rèn)為P<0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后頸椎矢狀參數(shù)比較與治療前比較，兩組患者治療后C2-7 Cobb 角、C0-2 Cobb角、C7 S、C2-7 SVA四個(gè)頸椎矢狀位參數(shù)明顯改善，且觀察組改善程度大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組NTCS患者治療前后頸椎矢狀位參數(shù)比較（± s）

表1 兩組NTCS患者治療前后頸椎矢狀位參數(shù)比較（± s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，ΔP<0.05

組別對(duì)照組觀察組C2-7 Cobb角（°）治療前9.63±6.18 8.79±5.21治療后19.70±6.78*15.64±8.82*Δ治療后10.86±5.33*16.12±4.37*Δ C0-2 Cobb角（°）治療前18.14±5.31 17.95±6.03治療后14.30±4.23*10.26±3.76*Δ C7 S（°）治療前27.08±8.26 28.12±7.55治療后24.36±7.55*21.60±9.13*Δ C2-7 SVA（mm）治療前21.54±7.82 20.96±9.35

2.2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較與治療前比較，治療后兩組患者VAS 評(píng)分均顯著降低，且治療組降低幅度更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較［分，M（P25，P75）］

2.3 兩組患者治療前后NDI 各項(xiàng)評(píng)分比較治療后，兩組患者NDI 各項(xiàng)評(píng)分與治療前比較均顯著降低，且觀察組在疼痛、生活情況、閱讀、頭痛、工作、駕駛、睡眠、娛樂(lè)活動(dòng)8個(gè)方面及最終NDI總分均較對(duì)照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組NTCS患者治療前后NDI評(píng)分比較［分，M（P25，P75）］

2.4 兩組患者臨床療效比較兩組臨床療效比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組NTCS患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

頸型頸椎病為頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變[7]，以軸性癥狀為主且無(wú)神經(jīng)受壓的臨床癥狀或體征。《靈樞·經(jīng)筋》提到足太陽(yáng)之筋“上挾脊上項(xiàng)”，手太陽(yáng)經(jīng)筋走行“上繞肩胛，循頸出走太陽(yáng)之前”。頸椎病與督脈及手、足太陽(yáng)經(jīng)筋關(guān)系密切。NTCS臨床上常見(jiàn)于長(zhǎng)期伏案、低頭的患者，經(jīng)筋受損，氣血不暢，久之結(jié)聚寒濕痰瘀等病理產(chǎn)物而形成“筋結(jié)”，進(jìn)一步痹阻氣血經(jīng)絡(luò)，可在頸肩局部觸及硬結(jié)，按之酸脹疼痛不適?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“筋結(jié)”是肌肉勞損，引起局部炎癥、纖維化，形成結(jié)節(jié)或條索狀的陽(yáng)性體表反應(yīng)點(diǎn)[17]，因炎癥因子聚集，其一般伴有壓痛，類似于肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger points，MTrPs）或激痛點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)[18]。綜上，頸型頸椎病歸屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”的范疇，在外可表現(xiàn)為“筋結(jié)”，可從“經(jīng)筋”論治，以督脈及手、足太陽(yáng)經(jīng)為主，治以疏經(jīng)通絡(luò)，松筋解結(jié)為法。

古人云“以痛為輸”，并認(rèn)為針刺痛處可直刺病所而迫邪外出[19]。刃針是在各家針刀流派基礎(chǔ)上改良而成的，同時(shí)具備了“刃”的切割作用與“針”的刺激作用[9]。本研究中刃針采用縱切、橫切、斜切、鏟切、擺動(dòng)等手法，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行“米字型”切割?！耙暥鵀a之，此所謂解結(jié)也”，刃針刺激面積更大、強(qiáng)度更高，能快速得氣[20]，更能直接松解局部病變、粘連的組織，減輕肌肉韌帶、神經(jīng)血管相互之間的卡壓[21]，快速緩解頸椎周圍肌肉緊張痙攣，提高關(guān)節(jié)平衡及穩(wěn)定性，使身體力線得到恢復(fù)[22]。NTCS的病變主要集中在頸肩部，該部位循行的經(jīng)絡(luò)眾多，易感邪受勞，故“筋結(jié)”多發(fā)。本研究使用刃針治療頸型頸椎病，與常規(guī)針刺相比，其療效更佳，說(shuō)明其在松解“筋結(jié)”方面更有優(yōu)勢(shì)。

頸椎矢狀位參數(shù)作為頸椎力線的常用可視化指標(biāo)，能將頸椎相關(guān)肌群的力量變化進(jìn)行量化，其相較冠狀位而言，頸椎矢狀位參數(shù)的變化范圍較大，是頸椎病理狀態(tài)研究的較理想指標(biāo)[23]，同時(shí)也是衡量頸椎曲度的標(biāo)桿、評(píng)價(jià)臨床療效的客觀指標(biāo)[24]。研究表明，頸椎矢狀位參數(shù)在一定程度上與頸后肌群質(zhì)量相關(guān)[25]。頸椎曲度在逐漸變直甚至后凸過(guò)程中，頭部的重心逐漸前移，頸后肌群為維持姿勢(shì)出現(xiàn)代償性勞損，因局部炎癥出現(xiàn)微循環(huán)不暢和肌肉痙攣而酸脹疼痛，長(zhǎng)此以往可能引起脂肪浸潤(rùn)、骨質(zhì)增生等失代償病變，并能加重局部的持續(xù)炎癥，形成惡性循環(huán)[25-26]。因此，本研究納入存在頸椎生理曲度改變的NTCS 患者共75 例，在頸型頸椎病肌肉代償性勞損階段進(jìn)行干預(yù)，基于“經(jīng)筋”理論，利用刃針?biāo)山饩植刻弁从步Y(jié)處，緩解頸后肌群炎癥狀態(tài)，阻止頸椎病引起的異常身體力線進(jìn)一步發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組和對(duì)照組均表現(xiàn)出C2-7 Cobb角增加，C0-2 Cobb 角、C2-7 SVA、C7 S 減小的結(jié)果，且觀察組改善程度更大，說(shuō)明兩組患者頸椎重心前移程度均減輕，下頸椎前凸角增大，原本隨之代償增大的上頸椎前凸角減小，頸椎重心前移及頸胸段脊柱過(guò)曲程度較前好轉(zhuǎn)，表明刃針與針刺均能改善頸胸椎生理曲度，在一定程度上糾正代償性角度偏曲，且觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。同時(shí)，兩組治療后VAS和NDI各項(xiàng)評(píng)分均顯著降低，表明刃針與針刺均能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量，并且觀察組在疼痛、生活、閱讀、頭痛、工作、駕駛、睡眠及娛樂(lè)活動(dòng)方面的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示刃針治療更有優(yōu)勢(shì)。

綜上，本研究基于“經(jīng)筋”理論，結(jié)合理筋觀念，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代臨床成果相結(jié)合，從而達(dá)到“解結(jié)”的效果。刃針在“解結(jié)”中有著療效確實(shí)、安全微創(chuàng)、容易掌握等優(yōu)點(diǎn)[27]，具有推廣價(jià)值。本研究引用頸椎矢狀位參數(shù)，作為試驗(yàn)研究的可視化指標(biāo)，有利于提高試驗(yàn)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。本研究不足之處在于樣本小、觀察療程較短且缺乏機(jī)制層面的研究。今后研究將涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，從分子生物學(xué)層面探討刃針?biāo)山饨罱Y(jié)的機(jī)制，多方合作，以提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。