腦微出血的數(shù)量和位置分布與腦小血管病的影像學(xué)相關(guān)性研究

李金澤，張羅今，馮捷，李小婉，孫晶爽，楊本強(qiáng)，段陽*

0 前言

腦微出血（cerebral microbleeds, CMBs）屬于腦小血管疾病（cerebral small vessel disease,CSVD）的范疇，是老齡化、腦血管疾病、癡呆的頭顱MRI 中越來越常見的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，具有重要臨床意義[1-4]。CMBs為腦內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致的一種亞臨床性腦實(shí)質(zhì)改變，是正?；蚪咏５哪X組織中慢性血液產(chǎn)物的小病灶，由于出血量較少，在臨床沒有典型癥狀與體征[5-6]。腦微出血解剖評(píng)估量表（Microbleed Anatomical Rating Scale, MARS）作為一種解剖學(xué)上詳細(xì)的量表，于2009 年首次由GREGOIRE等[7]提出，目前該評(píng)估方法已得到臨床認(rèn)可和推廣。

盡管CMBs 僅代表一系列CSVD 相關(guān)形式的腦損傷中的一種，但數(shù)據(jù)表明CMBs 可能是腦梗死中最廣泛的一種形式，也是CSVD 和認(rèn)知功能障礙之間因果關(guān)系的主要組成部分[8-9]。CMBs是臨床上較易獲得的CSVD 影像學(xué)標(biāo)志物，多數(shù)CSVD 患者常常存在多個(gè)CMBs，且分布于大腦的不同區(qū)域，CMBs 所導(dǎo)致的臨床癥狀與其位置、數(shù)量密切相關(guān)[10]，這可能會(huì)造成對(duì)疾病嚴(yán)重程度的低估或錯(cuò)誤的診斷。此外，在CSVD 的相關(guān)研究中，CMBs 的數(shù)量及位置信息常常被忽視。因此，本研究利用MARS 量表評(píng)價(jià)磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging, SWI）圖像上CMBs的數(shù)量和位置分布特點(diǎn)，通過與CSVD 總負(fù)荷評(píng)分及其他CSVD 影像學(xué)標(biāo)志物，包括腔隙（lacunar infarcts, LI）、腦 白 質(zhì) 高 信 號(hào)（white matter hyperintensities, WMH）、血 管 周 圍 間 隙（perivascular spaces, PVS）、近期皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarct, RSSI）和腦萎縮進(jìn)行相關(guān)性分析，從影像學(xué)角度探究CMBs 與CSVD之間的相關(guān)性。本文通過揭示CMBs的數(shù)量及分布位置與CSVD 之間的關(guān)系，探討CMBs 的影像學(xué)特征在CSVD預(yù)防及治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析于中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院連續(xù)就診的394 名CSVD 患者病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞45 歲[11]；（2）臨床表現(xiàn)為腔隙性中風(fēng)綜合征[12]，伴有神經(jīng)解剖學(xué)對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)下小梗死和/或WMH[13]；（3）行頭顱MRI掃描且圖像質(zhì)量滿足診斷要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并頭頸大動(dòng)脈狹窄且狹窄程度＞50%；（2）合并重大腦部疾病，如腦出血、大面積腦梗死、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、煙霧病、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等；（3）嚴(yán)重的內(nèi)科急癥，如中重度貧血，心臟、肝臟、肺、腎功能衰竭、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂等。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：倫審Y（2022）108號(hào)。

1.2 患者分組

根據(jù)CMBs 數(shù)量將患者分為0 級(jí)（0 個(gè)CMBs），n=189；1級(jí)（1～4個(gè)CMBs），n=94；2級(jí)（5～9個(gè)CMBs），n=29；3 級(jí)（≥10 個(gè)CMBs），n=82。隨后，根據(jù)CMBs 分布位置將患者分為A 型（單純腦葉型），n=45；B 型（單純深部型），n=29；C 型（單純幕下型），n=9；D 型（混合型），n=122。

1.3 CMBs的判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法

1.3.1 CMBs的判定標(biāo)準(zhǔn)

SWI：均勻一致的圓形或卵圓形小灶信號(hào)缺失，病灶周圍邊界清無水腫，除外腦出血、流空血管影、血管周圍間隙及鈣化灶；T2WI：圓形或卵圓形的暗黑色病灶，伴有“開花”效應(yīng)，且至少一半被薄壁組織包圍，除外血管瘤；根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，不再將病灶直徑大小作為確定CMBs的標(biāo)準(zhǔn)[14]。

1.3.2 CMBs的評(píng)估

應(yīng)用MARS 量表[7]評(píng)估CMBs。該量表將CMBs 分“確定的”及“可能的”，按解剖區(qū)域分為腦葉、深部及幕下。腦葉區(qū)包括皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉），深部區(qū)包括基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊、胼胝體以及深部和腦室旁白質(zhì)，幕下區(qū)則包括腦干及小腦。

1.4 CSVD的影像學(xué)標(biāo)志物定義及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 近期皮質(zhì)下小梗死

近期皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarct, RSSI）定義為腦內(nèi)有1條穿支動(dòng)脈供血區(qū)域的近期梗死，且伴有與近期腦損傷一致的影像學(xué)特征或臨床綜合征表現(xiàn)，多發(fā)生在半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)區(qū)、腦干等部位。判定標(biāo)準(zhǔn)： T1WI 低信號(hào)，T2WI和 FLAIR 高信號(hào)；軸位切面顯示急性期梗死直徑＜20 mm，冠狀位或矢狀位直徑可以＞20 mm[15]。

1.4.2 腔隙

腔隙（lacunar infarcts, LI）為皮層下梗死的壞死組織被清除后殘留在腦組織內(nèi)的小腔洞，常位于皮質(zhì)下、穿支動(dòng)脈供血區(qū)，且常與急性皮質(zhì)下小梗死或出血伴行。判定標(biāo)準(zhǔn)：T1WI、T2WI和 FLAIR圖像上圓形或卵圓形，直徑在3～15 mm的低信號(hào)，與腦脊液信號(hào)強(qiáng)度相似，周圍環(huán)繞環(huán)狀高信號(hào)[15]。

1.4.3 腦白質(zhì)高信號(hào)

腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensities,WMH）判定標(biāo)準(zhǔn)： MRI上大小不等的異常信號(hào)，T2WI或FLAIR 呈高信號(hào)，無腔隙，T1WI 上呈等信號(hào)或低信號(hào)（不及腦脊液），皮層下灰質(zhì)或腦干的高信號(hào)不包含在內(nèi)。

MRI 的改良Fazekas 量表對(duì)WMH 嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)（Fazekas 1 級(jí)：斑點(diǎn)樣；Fazekas 2 級(jí)：斑塊樣；Fazekas 3級(jí)：斑片樣[8]。）

1.4.4 血管周圍間隙

血管周圍間隙（perivascular spaces, PVS）是在穿過灰質(zhì)或白質(zhì)時(shí)，走向與常見血管走向一致的充滿液體的間隙，表現(xiàn)為包繞血管或沿著血管走行的間隙。平行于血管時(shí)呈線樣，垂直于血管時(shí)呈現(xiàn)圓形或卵圓形，直徑通常小于3 mm。判定標(biāo)準(zhǔn)：T1WI及FLAIR 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，與腦脊液的信號(hào)強(qiáng)度相同[16]。

1.4.5 腦萎縮

腦萎縮是與特定局灶性損傷（如腦外傷或梗死）無關(guān)的腦容積減少，不包括腦梗死所致的局部體積減小。應(yīng)用全腦皮層萎縮評(píng)定量表評(píng)估整個(gè)大腦的皮層萎縮情況。0 級(jí)：無皮層萎縮；1 級(jí)：輕度皮層萎縮，腦溝增寬；2級(jí)：中度萎縮，腦回體積縮??；3級(jí)：重度萎縮，“刀刃”樣[15]。

1.5 CSVD 總負(fù)荷評(píng)分

LI、WMH、PVS和CMBs任何一種情況存在，CSVD 總負(fù)荷評(píng)分即為1分，總分0～4分[17]（圖1）。

圖1 男，80歲，CSVD 總負(fù)荷評(píng)分4分。1A：腦葉區(qū)微出血灶（SWI），1分；1B：腦白質(zhì)高信號(hào)（T2WI FLAIR），1分；1C：血管周圍間隙（T2WI），1分；1D：腔隙（T2WI FLAIR），1分。CSVD：腦小血管疾?。籗WI：磁敏感加權(quán)成像。Fig.1 Male, 80 years old, CSVD total score of 4 points.1A: Microbleeds in lobar region (SWI), 1 point; 1B: White matter hyperintensities (T2WI FLAIR),1 point; 1C:Perivascular spaces (T2WI), 1 point; 1D: Lacunar lacunae (T2WI FLAIR),1 point.CSVD: cerebral small vessel disease; SWI: susceptibility weighted imaging.

1.6 儀器設(shè)備與掃描方案

使用GE Discovery MR 750 3.0 T 掃描儀（通用電氣公司，美國(guó)）進(jìn)行掃描。SWI 序列掃描參數(shù)：TR 27 ms，TE 20 ms，翻轉(zhuǎn)角度10°，切片厚度2 mm，交叉間隙0 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，平面分辨率0.5 mm×0.5 mm，96 層，采集矩陣320×224，掃描時(shí)間4 min，k空間512×512；T1WI 序列掃描參數(shù)：TR 1625 ms，TE 24 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣 192×l 92，層厚5 mm；T2WI 序列掃描參數(shù)：TR 4160 ms，TE 88 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣 160×160，層厚5 mm；T2WI FLAIR序列掃描參數(shù)：TR 8800 ms，TE 94 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣256×256，層厚5 mm，層間距1 mm。

1.7 數(shù)據(jù)測(cè)量及分析

兩名從事放射科診斷工作3年以上的放射科主治醫(yī)生在對(duì)患者所有臨床資料不知情的情況下，一致評(píng)估患者M(jìn)RI圖像。隨機(jī)抽取100例數(shù)據(jù)，使用組間相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient, ICC）和Kappa 檢驗(yàn)驗(yàn)證評(píng)分者之間和評(píng)分者內(nèi)部所分析參數(shù)的一致性，Kappa≥0.75 認(rèn)為一致性良好。若一致性良好，選擇高年資醫(yī)師主觀評(píng)分進(jìn)行后續(xù)分析。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性。正態(tài)分布測(cè)量數(shù)據(jù)表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差，使用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。非正態(tài)分布連續(xù)變量表示為中位數(shù)（四分位數(shù)間距），使用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，頻數(shù)和構(gòu)成比表示計(jì)數(shù)資料。定性數(shù)據(jù)表示為例（%），使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。單因素ANOVA 和Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)分析多組間的差異，使用Bonferroni 檢驗(yàn)對(duì)多重比較進(jìn)行校正。調(diào)整年齡后，使用偏相關(guān)性分析CMBs嚴(yán)重程度與CSVD影像學(xué)特征（包括RSSI、LI、WMH、PVS和腦萎縮）和CSVD總負(fù)荷評(píng)分間的相關(guān)性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間一致性

兩名觀察者間及觀察者內(nèi)CMBs數(shù)量、CMBs位置分布及CSVD影像學(xué)標(biāo)志物的測(cè)量均有良好的一致性（組間Kappa 值：0.702～0.968；組內(nèi)Kappa 值：0.886～0.968）。

2.2 CMBs嚴(yán)重程度對(duì)CSVD影像學(xué)特征的影響

依據(jù)CMBs嚴(yán)重程度將患者分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)，比較四組間性別、年齡、CSVD其余影像學(xué)標(biāo)志物（WMH、LI、RSSI、PVS、腦萎縮）和CSVD總負(fù)荷評(píng)分。結(jié)果如表1 所示，四組間在年齡（P=0.005）、WMH（P＜0.001）、腦萎縮（P=0.005）和CSVD 總負(fù)荷評(píng)分（P＜0.001）上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。偏相關(guān)分析顯示，調(diào)整年齡后，CMBs 嚴(yán)重程度與CSVD 總負(fù)荷評(píng)分和WMH 之間存在相關(guān)性（r=0.157,P=0.002;r=0.441,P＜0.001）（表2）。

表1 CMBs嚴(yán)重程度對(duì)CSVD其余影像學(xué)特征的影響Tab.1 The impact of severity of CMBs on other imaging features of CSVD

表2 調(diào)整年齡后CMBs 嚴(yán)重程度與CSVD總負(fù)荷評(píng)分、WMH和腦萎縮之間的相關(guān)性分析Tab.2 The correlation between the severity of CMBs and the total score of CSVD, WMH, and cerebral atrophy after age adjustment

圖2 CMBs患者各級(jí)間年齡、WMH 分級(jí)、腦萎縮分級(jí)和CSVD 總負(fù)荷評(píng)分的兩兩比較柱狀圖。CMBs：腦微出血； WMH：腦白質(zhì)高信號(hào)；CSVD：腦小血管疾病。*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。Fig.2 Pairwise comparison of age, WMH grade, brain atrophy grade and CSVD total load score among patients with CMBs.WMH: white matter hyperintensities; CSVD: cerebral small vessel disease; CMBs: cerebral microbleed.* represents P＜0.05, and ** represents P＜0.01.

2.3 CMBs位置分布對(duì)CSVD影像學(xué)標(biāo)志物的影響

CMBs 位置分布主要包括以下幾種類型（圖3）：A型，單純腦葉型CMBs；B 型，單純深部型CMBs；C 型，單純幕下型CMBs；D 型，混合型CMBs（包含腦葉及深部型、腦葉及幕下型、幕下及深部型和腦葉、幕下及深部型）。比較四組間CSVD 影像學(xué)標(biāo)志物的特征。四型間在WMH（P=0.006）和CMBs嚴(yán)重程度（P＜0.001）上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3，圖4）。

表3 CMBs位置分布對(duì)CSVD其余影像學(xué)標(biāo)志物的影響Tab.3 Impact of CMB location distribution on other imaging markers of CSVD

圖3 男，73 歲，混合型CMBs 患者。3A：幕下CMBs；3B：腦葉CMBs；3C：深部CMBs。CMBs：腦微出血。Fig.3 Male, 73 years old, mixed type CMBs patient.3A: Subtentorial CMBs; 3B: Lobar CMBs; 3C: Deep CMBs.CMBs: cerebral microbleed.

圖4 CMBs（+）患者根據(jù)CMBs 位置分布分為4 型，圖為各型間兩兩比較柱狀圖。CMBs：腦微出血；WMH：腦白質(zhì)高信號(hào)；CSVD：腦小血管疾病。*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。Fig.4 Patients with CMBs (+) were divided into 4 types based on the distribution of CMBs, and the graph shows the pairwise comparison column chart among each types.CMBs: cerebral microbleed; WMH: white matter hyperintensities; CSVD: cerebral small vessel disease.* represents P＜0.05,and ** represents P＜0.01.

2.4 CMBs分布位置與WMH的相關(guān)性

比較A、B、C、D組間的改良Fazekas量表評(píng)分，D組的得分顯著高于A、B、C 三組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A vs.D,P=0.011; B vs.D,P=0.034; C vs.D,P=0.023）。A、B、C三組之間沒有發(fā)現(xiàn)任何顯著差異（表4）。

表4 按CMBs分布位置分組的改良Fazekas量表Tab.4 The modified Fazekas scale grouped by CMBs distribution location

3 討論

同既往研究相比，本研究首次使用MARS 量表評(píng)估SWI 圖像上CMBs 的嚴(yán)重程度及位置分布，并與CSVD 其余影像學(xué)標(biāo)志物（LI、WMH、PVS、RSSI 和腦萎縮）及CSVD總負(fù)荷評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，從影像學(xué)角度探究CMBs 和CSVD 之間的相關(guān)性。本研究結(jié)果表明CMBs 的嚴(yán)重程度和位置分布與WMH 存在正相關(guān)，CMBs 的嚴(yán)重程度與CSVD 總負(fù)荷評(píng)分相關(guān)，且在調(diào)整年齡因素后，這種相關(guān)性仍然存在。

3.1 WMH與CMBs嚴(yán)重程度和位置分布存在正相關(guān)

WMH已被證明與腦出血和缺血性損傷密切相關(guān)[18]。一項(xiàng)基于T2*加權(quán)MR圖像的調(diào)查研究表明CMBs程度與WMH 嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性[18-20]。HAN 等[21]的研究結(jié)果也認(rèn)證了這一結(jié)果，即CMBs的分級(jí)與腦白質(zhì)改變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，YAMADA等[22]的一項(xiàng)研究也報(bào)告了同一觀點(diǎn)，CMBs 的數(shù)量與腦室周圍高信號(hào)（periventricular hyperintensities, PVH）和深部白質(zhì)高信號(hào)（deep white matter hyperintensities,DWMH）的嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性。KIM等[23]的研究表明CMBs 是無或輕度WMH 患者腦內(nèi)出血的預(yù)測(cè)因素，但在晚期WMH患者中，CMBs與缺血性卒中和出血性卒中的發(fā)生相似。

我們的研究表明，WMH不僅與CMBs的嚴(yán)重程度相關(guān)，也與CMBs的分布位置存在相關(guān)性，這與之前的研究一致[22,24]?；旌闲虲MBs 的改良Fazekas 量表得分顯著高于單純腦葉型CMBs、單純深部型CMBs 和單純幕下型CMBs（P=0.011;P=0.034;P=0.023），是由于在混合CMBs 患者中，高血壓和腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）可能同時(shí)發(fā)生，并相互加劇白質(zhì)病變的發(fā)展[25]。PROGRESS 試驗(yàn)的結(jié)果表明高血壓可能與CAA腦出血相關(guān)，常規(guī)降壓治療可將腦血管病患者的ICH 風(fēng)險(xiǎn)降低50%，有助于延緩CAA 患者白質(zhì)病變的惡化[26]。然而本研究作為一個(gè)橫斷面的試驗(yàn)設(shè)計(jì)限制了我們繼續(xù)探索已知結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)是否具有因果關(guān)系。

3.2 CSVD總負(fù)荷評(píng)分與CMBs嚴(yán)重程度存在正相關(guān)

CSVD 總負(fù)荷評(píng)分作為一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的評(píng)分方法，可以更完整地評(píng)估大腦的整體損傷狀況，在預(yù)防CSVD 進(jìn)展的干預(yù)措施的臨床試驗(yàn)中或風(fēng)險(xiǎn)分層或早期療效評(píng)估中具有潛在的作用[17,27-28]。與任何單一CSVD 影像學(xué)標(biāo)志物相比，CSVD 總負(fù)荷評(píng)分提供了CSVD 對(duì)大腦影響的更完整的視圖，其分?jǐn)?shù)的增加反映了幾種不同病變同時(shí)發(fā)生，代表更嚴(yán)重和廣泛的CSVD損傷[29-30]。

嚴(yán)重的腦白質(zhì)疏松癥、腔隙性梗死和腦出血患者的CMBs發(fā)生率較高，表明CMBs與CSVD之間存在關(guān)聯(lián)[10,31-33]，CMBs 嚴(yán)重程度隨微血管損傷（腔隙、白質(zhì)疏松癥）的程度而增加，提示CMBs是腦微血管病嚴(yán)重程度的指標(biāo)[34]，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明CMBs 和小動(dòng)脈疾病之間有著密切的聯(lián)系，CMBs 嚴(yán)重程度與CSVD 總負(fù)荷評(píng)分呈正相關(guān)，這一結(jié)果的可能解釋為CMBs 嚴(yán)重程度增加，即CMBs 數(shù)量增加，所涉及腦區(qū)更廣泛，一定程度上反映出腦皮質(zhì)下微血管的廣泛損傷，從而導(dǎo)致CSVD 總負(fù)荷評(píng)分高[35]。多個(gè)CMBs 的存在表明微血管病可能已達(dá)到晚期。此外，導(dǎo)致血液成分外滲的小動(dòng)脈血腦屏障的通透性異常被認(rèn)為是微血管病的共同特征，為CSVD 與CMBs的相關(guān)性提供了可能的解釋[36]。

3.3 局限性

本研究作為一項(xiàng)單中心回顧性研究，僅評(píng)估了CSVD 患者的影像學(xué)資料，而未評(píng)估患者的血管危險(xiǎn)因素和臨床治療數(shù)據(jù)；針對(duì)CMBs 數(shù)量的判定未采用人工智能識(shí)別技術(shù)。

4 總結(jié)與展望

CMBs 的嚴(yán)重程度和位置分布與WMH 相關(guān)，CMBs的嚴(yán)重程度與CSVD 總負(fù)荷評(píng)分相關(guān)。本研究認(rèn)為CMBs嚴(yán)重程度可反映CSVD中微血管廣泛的損傷。未來可設(shè)計(jì)多方向、多臨床因素的試驗(yàn)研究，以縱向研究的方式進(jìn)一步探究CMBs 數(shù)量和位置分布對(duì)CSVD患者認(rèn)知評(píng)分、腦血流量、抗栓效果的影響，以進(jìn)一步佐證我們的研究結(jié)果，促進(jìn)CMBs 數(shù)量和位置在CSVD 患者預(yù)防及治療的臨床應(yīng)用價(jià)值，更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷、評(píng)估CSVD。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：段陽設(shè)計(jì)本研究方案，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改，獲得了2022 年度遼寧省科技計(jì)劃項(xiàng)目和2020 年度沈陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目的資助；李金澤起草和撰寫稿件，對(duì)本研究的構(gòu)思和設(shè)計(jì)有實(shí)質(zhì)性貢獻(xiàn)，獲取、分析并解釋本研究的數(shù)據(jù)；張羅今、馮捷、李小婉、孫晶爽獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；楊本強(qiáng)獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。