布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合不同經皮克氏針穿針固定方式治療兒童難復性肱骨髁上骨折的臨床療效

楊 燁 劉 彬

(1 陜西省寶雞市婦幼保健院小兒外科,陜西省寶雞市 721000;2 咸陽市第一人民醫(yī)院小兒骨科,陜西省咸陽市 712000)

肱骨髁上骨折是指肱骨遠心端內外髁上方發(fā)生骨折,是一類兒童常見損傷性疾病,該類骨折病例數(shù)在兒童骨折損傷中排第2位,占比約為15%,在兒童肘關節(jié)損傷中占比約為75%[1]。該類骨折常可引起神經血管損傷、肘內翻畸形等并發(fā)癥,嚴重影響兒童健康[1]。兒童難復性肱骨髁上骨折是指肱骨斷端完全移位,軟組織損傷嚴重且腫脹明顯,手法復位至少1次仍不能成功復位或首診復位成功3～5 d后再次移位的一類骨折[2],其治療困難主要體現(xiàn)在難以滿意復位和難以維持復位兩個方面[3]。目前,臨床多采用切開復位穿針內固定技術治療兒童難復性肱骨髁上骨折,該方法復位效果好,穩(wěn)定性高,但術中剝離骨膜、顯露骨折斷端可能導致感染、肘部損傷加重[4],因此探討更安全高效的治療手段十分必要。布巾鉗尺骨鷹嘴牽引治療肱骨髁上骨折,可通過張力擠壓骨折部位,糾正骨折移位,將其應用于難復性肱骨髁上骨折患兒的治療,可避免手術切開復位引發(fā)的不良反應,具有較好的療效[5],但其治療周期偏長,治療過程中骨折復位的穩(wěn)定性不足,治療效果有待進一步提升。經皮克氏針穿針固定是肘關節(jié)復位后常用的固定方法,可使骨折部位盡早達到解剖復位,維持骨折區(qū)域復位后的穩(wěn)定性,提升治療效果[6]。目前經皮克氏針穿針固定方法主要包括單純外側穿針固定和外側內側交叉穿針固定兩種方法,既往研究表明,前者的穩(wěn)定性不及后者,后者安全性不及前者[7]。鑒于此,本研究通過回顧性分析91例難復性肱骨髁上骨折患兒的臨床資料,對比布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合不同經皮克氏針穿針固定方法對兒童難復性肱骨髁上骨折的治療效果,以期探索更安全高效的兒童難復性肱骨髁上骨折臨床治療手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2021年3月在陜西省寶雞市婦幼保健院小兒外科接受治療的91例難復性肱骨髁上骨折患兒的臨床資料。納入標準:(1)年齡≤14歲;(2)經影像學檢查確診為肱骨髁上骨折;(3)手法復位1次失敗;(4)患兒家屬簽署診療知情同意書。排除標準:(1)陳舊性、病理性、開放性骨折;(2)肘關節(jié)先天性畸形或合并其他部位骨折;(3)合并血管損傷;(4)合并神經損傷;(5)臨床資料不完整。將行布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮外側克氏針穿針固定治療的42例患兒作為A組,行布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮外側內側交叉克氏針穿針固定治療的49例患兒作為B組。A組患兒的年齡為3～10(5.84±1.02)歲,男童31例、女童11例,病程1.5 h至4.3 d[(2.47±0.39)d],伸直型40例、屈曲型2例,尺偏型29例、橈偏型13例,肱骨髁上骨折 Gartland分型為Ⅱ型17例、Ⅲ型25例,隨訪12～15(13.59±1.38)個月。B組患兒的年齡為3～11(5.76±1.07)歲,男童36例、女童13例,病程1.2 h至4.1 d[(2.58±0.42)d],伸直型47例、屈曲型2例,尺偏型34例、橈偏型15例,肱骨髁上骨折Gartland分型為Ⅱ型21例、Ⅲ型28例,隨訪12～15(13.67±1.24)個月。兩組患兒的年齡、性別、病程、骨折類型、隨訪時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已通過陜西省寶雞市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 治療方法 A組:采用布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮外側克氏針穿針固定治療。以仰臥位為手術體位,由助手握住患肢腕部,屈肘90 °,肩外展 60 °～80 °。術者對患兒肘部消毒并鋪無菌單,用拇指和食指擠壓患兒尺骨鷹嘴下方3 cm處腫脹皮下組織,定位尺骨嵴,注射利多卡因局部麻醉,再用拇指和食指擠壓使尺骨嵴與局部皮膚貼合,將已消毒的布巾鉗(咬合重疊3 mm)鉗尖對準尺骨嵴兩側,咬合布巾鉗,使鉗尖夾于尺骨嵴骨皮質內,咬合深度距尺骨嵴10 mm。用無菌敷料覆蓋布巾鉗咬合皮膚處,用膠帶固定鉗齒處,用繃帶固定前臂。隨后將患兒肩外展60 °～80 °,前屈20 °,在肘后墊毛巾且使肘部屈曲80 °,前臂保持中立位,行前臂向上、尺骨鷹嘴向前的雙向牽引,尺骨鷹嘴牽引重量1.5～2.5 kg,前臂牽引重量0.5～1.5 kg。牽引2～4 d,腫脹消退后行X線檢查復位情況,如仍有移位殘余,則進行手法糾正,直至復位滿意。復位滿意標準為透視正位片骨折側方移位完全糾正,透視側位片前后移位完全糾正,骨折近端肱骨前方皮質經過肱骨外髁骨化中心。復位滿意后,以仰臥位為手術體位,行全身麻醉與臂叢阻滯麻醉,選擇1.5～2.0 mm克氏針,在C型臂透視下,由肱骨外髁下方向肱骨近端穿入第1枚克氏針,克氏針經過骨折線中點。從肱骨遠端外側沿內上方向穿入2枚克氏針,克氏針均經骨折線穿透對側皮質1 cm以上,進針角度可略微調整,整體呈扇形分布。

B組:采用布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮外側內側交叉克氏針穿針固定治療。布巾鉗尺骨鷹嘴牽引復位手法同A組,牽引治療2～4 d,未復位者輔以手法復位。復位滿意后,以仰臥位為手術體位,行全身麻醉與臂叢阻滯麻醉,選擇1.5～2.0 mm克氏針,在C型臂透視下,將患肢屈肘約45 °,定位肱骨內上髁和尺神經溝,將尺神經后推,從內上髁偏前處穿入第1枚克氏針,克氏針與肱骨干縱軸夾角為30 °～40 °。經外上髁向近端穿入2枚克氏針,克氏針均經過骨折線穿透對側皮質1 cm以上,并使克氏針于骨折線上方交叉。

兩組術后處理:固定完畢后,再行X線檢查,確保固定滿意,采用無菌敷料包扎,使肘關節(jié)屈曲90 °后用石膏后托制動固定。術后注射抗生素防止感染。術后第2天起做手指、手腕及手部各關節(jié)主動鍛煉。每周復查1次X線檢查,術后2～3周檢查肘關節(jié)恢復情況。拆除石膏后行肘關節(jié)功能鍛煉,術后4～6周經X線檢查肘關節(jié)恢復情況,骨折線模糊,骨痂形成,即可拔出克氏針,并繼續(xù)按要求進行肘關節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 Baumann角、提攜角:于治療前、治療后3個月、治療后6個月及末次隨訪時進行X線檢查,比較兩組患兒患肢的Baumann角與提攜角。在肘關節(jié)旋后位下行患肢正位X線檢查,肱骨與底片平行,球管投射的射線垂直于底片。肱骨小頭外緣骨骺線與肱骨干長軸向外向上的夾角即為Baumann角;沿尺骨縱軸線與肱骨干各繪一條直線,兩條直線在肱骨髁上部交界處所形成的夾角即為提攜角[8]。

1.3.2 Mayo肘關節(jié)功能:于治療前、治療后3個月、治療后6個月及末次隨訪時,評估兩組患兒的Mayo肘關節(jié)功能[9]。Mayo肘關節(jié)功能評分從疼痛、日?；顒幽芰Α⒒顒臃秶?、穩(wěn)定性4個方面進行評價,滿分100分,分值越高表示肘關節(jié)功能越好。

1.3.3 肘關節(jié)功能恢復情況:于治療后3個月、治療后6個月及末次隨訪時,采用Flynn標準[10]評估兩組患兒的肘關節(jié)功能恢復情況。與對側相比,提攜角減小0 °～ 5 °,肘關節(jié)伸屈活動范圍縮小0 °～ 5 °為優(yōu);提攜角減小>5 ° 但≤10 °,肘關節(jié)伸屈活動范圍縮小>5 ° 但≤10 °為良;提攜角減小>10 ° 但≤15 °,肘關節(jié)伸屈活動范圍縮小>10 ° 但≤ 15 °為可;提攜角減小> 15 °,肘關節(jié)伸屈活動范圍縮小> 15 °為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 骨折愈合時間與住院時間:記錄兩組患兒的骨折愈合時間與住院時間。骨折愈合標準[11]:(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛;(2)局部無異?；顒?(3)X線檢查顯示骨折處有連續(xù)性骨痂,骨折線已模糊;(4)拆除外固定后,連續(xù)觀察2周骨折處不變形。滿足上述標準視為骨折愈合。

1.3.5 術后并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄兩組患兒的術后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術后骨折再移位、肘內翻、布巾鉗誤夾感染、尺神經損傷等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗,等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各時間點兩組患兒Baumann角與提攜角的比較 兩組患兒的Baumann角、提攜角差異無統(tǒng)計學意義(F組間=1.249、1.224,P組間=0.198、0.215),Baumann角、提攜角有隨時間變化的趨勢(F時間=7.536、23.519,P時間<0.001),Baumann角、提攜角的分組與時間有交互效應(F交互=4.072、17.628,P交互<0.001)。兩組患兒治療后3個月、治療后6個月、末次隨訪時的Baumann角較治療前減小,提攜角較治療前增大(P<0.05),見表1。

表1 各時間點兩組患兒Baumann角與提攜角的比較(x±s,°)

2.2 各時間點兩組患兒Mayo肘關節(jié)功能評分的比較 兩組患兒的Mayo肘關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(F組間=1.601,P組間=0.113),Mayo肘關節(jié)功能評分有隨時間變化的趨勢(F時間=16.593,P時間<0.001),分組與時間有交互效應(F交互=12.372,P交互<0.001)。兩組患兒治療后3個月、治療后6個月、末次隨訪時的Mayo肘關節(jié)功能評分較治療前升高,治療后6個月、末次隨訪時的Mayo肘關節(jié)功能評分較治療后3個月時升高,B組患兒末次隨訪時的Mayo肘關節(jié)功能評分較治療后6個月時升高(P<0.05),見表2。

表2 各時間點兩組患兒Mayo肘關節(jié)功能評分的比較(x±s,分)

2.3 各時間點兩組患兒肘關節(jié)功能恢復情況的比較 兩組患兒治療后3個月與治療后6個月的肘關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學意義(A組:χ2=2.217,P=0.137;B組:χ2=3.532,P=0.060);末次隨訪時肘關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于治療后3個月(A組:χ2=7.071,P=0.008; B組:χ2=11.034,P=0.001),但與治療后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(A組:χ2=1.556,P=0.212; B組:χ2=2.560,P=0.110)。治療后3個月、治療后6個月、末次隨訪時,兩組患兒肘關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 各時間點兩組患兒肘關節(jié)功能恢復情況的比較[n(%)]

2.4 兩組患兒骨折愈合時間與住院時間的比較 兩組患兒的骨折愈合時間與住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患兒骨折愈合時間與住院時間的比較(x±s)

2.5 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 A組患兒術后并發(fā)尺神經損傷1例(2.38%),B組患兒術后并發(fā)尺神經損傷9例(18.37%),B組的尺神經損傷發(fā)生率高于A組(χ2=4.388,P=0.036);A組患兒并發(fā)術后骨折再移位2例(4.76%),B組并發(fā)術后骨折再移位2例(4.08%),兩組術后骨折再移位的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.126,P=0.723);兩組均未出現(xiàn)布巾鉗誤夾感染、肘內翻、針道感染等其他并發(fā)癥。

3 討 論

肱骨髁上骨折在兒童骨折中較為常見,主要是由平面摔傷、高處墜落、車禍等因素所致,近年來,其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢,嚴重威脅兒童的健康[12]。對于難復性肱骨髁上骨折患兒,反復多次的整復過程不僅會增加患兒的痛苦,還會增加骨化性肌炎的發(fā)生風險[2]。切開復位內固定是臨床治療難復性肱骨髁上骨折的主要手段,雖其治療效果較為理想,但對于兒童而言卻增加了肌肉、關節(jié)囊與骨骼粘連的風險,影響肘關節(jié)功能的恢復[13],故探尋更為安全有效的難復性肱骨髁上骨折治療方法非常必要。

本研究結果顯示,兩組患兒治療后患肢Baumann角較治療前減小,提攜角、Mayo肘關節(jié)功能評分較治療前增加(P<0.05),但兩組間各時間點Baumann角、提攜角、Mayo肘關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患兒的住院時間、骨折愈合時間及治療后各時間點的肘關節(jié)功能恢復優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述結果表明布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮外側克氏針穿針固定與布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮外側內側交叉克氏針穿針固定均可有效改善難復性肱骨髁上骨折患兒患肢Baumann角與提攜角,促進其肘關節(jié)功能恢復,臨床治療效果相當。難復性肱骨髁上骨折的主要治療難題是骨折復位,而布巾鉗尺骨鷹嘴持續(xù)牽引能促使骨折重疊部位對合和異位部位自行校正,持續(xù)牽引2～4 d可穩(wěn)定維持骨折區(qū)域復位狀態(tài),迅速緩解肘關節(jié)腫脹與疼痛,使肌肉、肌腱、腱膜、關節(jié)囊等軟組織持續(xù)存在張力,對骨折部位產生擠壓,將骨折斷端重疊部位牽開并促使其對合,有利于尺偏、橈偏等異位部位自行復位,即使牽引后未能完成理想復位,骨折部位已經消腫,骨折斷端已牽開,繼續(xù)行簡單的手法復位便可獲得較為滿意的復位效果[13-14]。該方法解決了骨折斷端“難以滿意復位”的問題。但單獨布巾鉗尺骨鷹嘴牽引治療周期長且難以維持骨折復位的長期穩(wěn)定性,而在保證滿意復位后輔以穿針固定可縮短治療周期,為骨折區(qū)域提供高強度的內固定,減少骨折再次移位的風險,確保骨折部位的長期穩(wěn)定性,降低肘內翻、再移位等并發(fā)癥的發(fā)生率,提升治療效果[15-16]。布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮克氏針穿針固定既有利于患肢Baumann角和提攜角的恢復,也有利于患兒及早進行肘關節(jié)功能鍛煉,改善關節(jié)活動能力與活動范圍,促進肘關節(jié)功能恢復,同時,克氏針穿針固定也解決了骨折區(qū)域“難以維持復位”的難題,可縮小骨折斷端的間隙,有利于骨痂的形成,促進骨折愈合[17]。

此外,本研究結果顯示,B組患兒術后并發(fā)尺神經損傷的發(fā)生率高于A組(P<0.05),但兩組并發(fā)骨折再移位的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮外側克氏針穿針固定治療兒童難復性肱骨髁上骨折能有效降低術后尺神經損傷的發(fā)生風險,具有更好的安全性。經皮外側克氏針穿針固定與經皮外側內側交叉克氏針穿針固定均可造成醫(yī)源性尺神經損傷,但后者風險更大,曾遠等[18]在Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的治療中發(fā)現(xiàn),采用經皮外側克氏針固定的患兒尺神經損傷發(fā)生率低于經皮外側內側交叉克氏針穿針固定,這與本研究結果相似。但Suganuma等[19]認為,在治療兒童肱骨髁上骨折時,單純外側克氏針內固定與內側外側交叉克氏針內固定的醫(yī)源性尺神經損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,與本研究結果不符,分析其原因可能是醫(yī)生穿針固定的技巧存在差異,醫(yī)生對患兒肘部曲度的把握度不同,可導致進針角度等存在差異。目前,臨床上尚無完全避免神經損傷的穿針方法,臨床醫(yī)生還需要提高穿針技巧以減小神經損傷風險。另外,尺側穿針時應避免屈肘過度,減少尺神經前移,以降低尺神經損傷的發(fā)生率。肖雅等[20]發(fā)現(xiàn),單純外側穿針固定和內側外側交叉穿針固定治療兒童肱骨髁上骨折術后再移位發(fā)生率無顯著差異,與本研究結果一致。但Sodhai等[21]的研究表明,內側外側交叉穿針固定的穩(wěn)定性更好,術后骨折移位的風險更低,與本研究結果不一致,分析原因可能是單純外側入針時所選擇的角度不同,使得骨折部位固定穩(wěn)定性有差異,說明通過調整入針角度,可提升經皮外側克氏針穿針固定的穩(wěn)定性。

綜上所述,布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮外側克氏針穿針固定與布巾鉗尺骨鷹嘴牽引聯(lián)合經皮外側內側交叉克氏針穿針固定治療兒童難復性肱骨髁上骨折,均能有效改善患兒患肢Baumann角和提攜角、肘關節(jié)功能,促進肘關節(jié)恢復,且兩者的臨床治療效果相當,但前者并發(fā)尺神經損傷的發(fā)生率更低,安全性更好。