成人患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具的研究進(jìn)展

茍 玲 阿永德 張志琴

(青海省人民醫(yī)院1 胃腸外科,2 重癥醫(yī)學(xué)科,青海省西寧市 810007)

【提要】 喂養(yǎng)不耐受可直接影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入,增加患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),甚至影響患者的臨床結(jié)局。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具可從客觀角度,基于分析相關(guān)影響因素預(yù)測(cè)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而有效預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。本研究主要從成人患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具的構(gòu)建方法及預(yù)測(cè)效果等方面進(jìn)行綜述,旨在為臨床干預(yù)措施的制訂提供參考。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是為存在吞咽或咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷、慢性消耗性疾病等情況的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的重要方式之一,它作為機(jī)體吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)最自然的方式,相較于靜脈營(yíng)養(yǎng)更加安全[1-2]。更重要的是,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在直接提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí),不僅有利于維持腸道菌群穩(wěn)定,改善腸道屏障功能,還可以促進(jìn)生長(zhǎng)因子、酶等的產(chǎn)生,調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫及代謝功能,促進(jìn)患者恢復(fù)[3-4]。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指出,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于任何有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者均有重要意義,特別是接受上消化道手術(shù)的患者[5]。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及重癥學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)也明確建議,只要患者腸道功能允許,應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[6]。但在臨床實(shí)踐中,患者在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)常有并發(fā)癥發(fā)生。Montejo[7]發(fā)現(xiàn),62.8%的危重癥患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間可出現(xiàn)一種或多種胃腸道并發(fā)癥。其中,喂養(yǎng)不耐受是指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間患者由于腹脹、腹瀉、便秘、反流或嘔吐、胃腸道出血、胃殘余量過(guò)量等胃腸道反應(yīng)而暫?；蛑兄鼓c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[8-10],其發(fā)生率高達(dá)30.5%～65.7%[11-12]。喂養(yǎng)不耐受可直接影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入,增加患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[13],與免疫功能進(jìn)一步受損、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間延長(zhǎng)等相關(guān),最終可導(dǎo)致更高的病死率[14-16]。Gungabissoon等[11]的研究結(jié)果表明,喂養(yǎng)不耐受患者的中位ICU住院時(shí)間及60 d病死率均顯著長(zhǎng)于喂養(yǎng)耐受者。因此,早期識(shí)別喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防其發(fā)生至關(guān)重要。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具可從客觀角度,基于分析相關(guān)影響因素某種結(jié)果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而為臨床決策的制訂提供參考[17]。因此,本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)成人患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為臨床干預(yù)措施的制訂提供參考。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素

1.1 患者自身及其基礎(chǔ)狀態(tài)因素 年齡是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的重要影響因素,多項(xiàng)研究均顯示60歲以上患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[18-19]。低蛋白血癥是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20],血清白蛋白水平高的患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)更小[21],這也提示在臨床上可通過(guò)靜脈輸注白蛋白等措施來(lái)提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的血清白蛋白水平,從而降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。研究表明,腹內(nèi)壓≥20 mmHg的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)是腹內(nèi)壓較低者的2.77倍[22]。Bejarano等[23]發(fā)現(xiàn),基線腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的喂養(yǎng)耐受性密切相關(guān),可用于預(yù)測(cè)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受情況。Du等[24]的研究結(jié)果也表明,腹內(nèi)壓較小的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的喂養(yǎng)耐受性更高,并建議通過(guò)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓以協(xié)助喂養(yǎng)不耐受的診斷及治療。此外,急性生理和慢性健康評(píng)估 Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分增加也是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19,23,25]。APACHEⅡ 評(píng)分是常用的危重癥患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)之一[26],患者的APACHEⅡ 評(píng)分越高,其疾病程度越嚴(yán)重,胃腸道應(yīng)激反應(yīng)及功能損傷越嚴(yán)重,發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2 營(yíng)養(yǎng)制劑因素 曹金鳳等[18]發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間≥72 h、營(yíng)養(yǎng)液濃度≥330 mmol/L是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張慶男等[20]也發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間>48 h,患者的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率更高。此外,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)長(zhǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)制劑配方等多種營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)因素均可能影響患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[18,20,25,27-28]。例如,添加可溶性纖維是重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)因素[27]。

1.3 藥物因素 多種藥物可影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的喂養(yǎng)耐受性。房玉麗[29]的研究結(jié)果表明,鎮(zhèn)痛藥的使用可增加重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物不僅可以直接抑制腸道蠕動(dòng),還可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響胃腸功能,從而引發(fā)一系列胃腸道反應(yīng)[30-32]。非甾體抗炎藥可以損傷消化道黏膜,導(dǎo)致惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀,甚至可誘發(fā)消化道潰瘍[33-34]。某些鎮(zhèn)靜劑可以通過(guò)抑制胃腸道蠕動(dòng)來(lái)影響胃排空,從而增加患者發(fā)生胃潴留的概率,引起惡心、嘔吐等癥狀[35]。因此,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間使用上述藥物容易引起喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。此外,廣譜抗生素的應(yīng)用可引起腸道菌群失調(diào),破壞腸道屏障功能,從而導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[20,28]。鉀制劑可因其藥液的高滲性而導(dǎo)致大量液體潴留于腸道,從而引發(fā)腹瀉。同時(shí),鉀制劑與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)制劑混合引發(fā)不相容現(xiàn)象、患者機(jī)體的高應(yīng)激狀態(tài)使得胃腸道難以耐受鉀制劑刺激等因素,也可引起喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[21,28]。促胃腸動(dòng)力藥則可能對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者帶來(lái)積極影響。胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙是發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的主要原因[36],而促胃腸動(dòng)力藥則可通過(guò)促進(jìn)胃腸的推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)來(lái)增加胃腸收縮,刺激胃腸排空,改善消化不良等癥狀[37]。房玉麗[29]給予重型顱腦損傷患者預(yù)防性應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥,發(fā)現(xiàn)此類藥物的預(yù)防性應(yīng)用可顯著降低患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率。由此可見(jiàn),多種藥物均可影響患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生,這也提示臨床上應(yīng)在充分考慮用藥必要性的同時(shí)權(quán)衡利弊,盡可能選擇副作用小的藥物,或通過(guò)改變劑型、用藥途徑等方式來(lái)減輕相關(guān)藥物對(duì)患者的影響。

1.4 治療及護(hù)理因素 有研究顯示,進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達(dá)50.0%～88.9%[38],機(jī)械通氣是患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[39-40]。這可能與機(jī)械通氣可通過(guò)增加胸腔內(nèi)壓力來(lái)間接升高腹內(nèi)壓,從而增加胃腸道不適等因素有關(guān)[41]。因此,臨床上應(yīng)及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估此類患者的病情,盡可能早期停用機(jī)械通氣,從而降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。此外,某些護(hù)理因素也可能對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的喂養(yǎng)耐受性造成影響。李磊等[42]發(fā)現(xiàn),?？谱o(hù)士護(hù)理是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)因素。因此,臨床上可以通過(guò)培養(yǎng)?？谱o(hù)士、規(guī)范和提高護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和技能等方法來(lái)減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

2 危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 盡管成人患者的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高,且各國(guó)學(xué)者對(duì)喂養(yǎng)不耐受的關(guān)注度均較高,但相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研制及應(yīng)用研究數(shù)量仍較少。基于喂養(yǎng)不耐受的重要性及相關(guān)評(píng)估工具的發(fā)展現(xiàn)狀,王婷[43]于2016年編制了重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,該量表包含19個(gè)條目,涉及患者一般情況、病情、生化指標(biāo)、腸道功能及治療措施等方面;該量表的總分越高,重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)越高,其中,17分≤總分≤21分時(shí)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為Ⅰ級(jí),22分≤總分≤32分時(shí)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為Ⅱ級(jí),總分≥33時(shí)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為Ⅲ級(jí);評(píng)定者間信效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示該量表總體的相關(guān)系數(shù)rs為0.814(P<0.05),表面效度檢驗(yàn)結(jié)果提示該量表的各條目均能反映出喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量概念,結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示特征值>1的公因子共有8個(gè),累計(jì)貢獻(xiàn)率為63.279%,超過(guò)84%的條目最大載荷系數(shù)>0.4。該課題組嚴(yán)格按照量表編制流程進(jìn)行量表開(kāi)發(fā),并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行權(quán)重確定及賦分,使得量表具有較好的科學(xué)性和合理性,而對(duì)結(jié)果進(jìn)行程度分級(jí)則進(jìn)一步增加了評(píng)估量表的臨床實(shí)用性。但該課題組在對(duì)量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)時(shí)所選評(píng)價(jià)指標(biāo)較為單一,且缺乏量性結(jié)果。后期,該課題組的另一成員許磊[44]對(duì)該量表進(jìn)行了實(shí)證研究,評(píng)定者間信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示量表總體及各維度的相關(guān)系數(shù)rs為0.98及0.79～1.00(P<0.05),實(shí)證效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示Kappa值=0.79(P<0.05);內(nèi)容效度評(píng)價(jià)結(jié)果良好,并根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)某些條目進(jìn)行了修改,因子分析結(jié)果顯示量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。朱瑞等[45]采用該量表評(píng)估神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn),發(fā)現(xiàn)該量表總分與患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受存在正相關(guān)。一項(xiàng)研究將該量表應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科ICU老年腦卒中患者,結(jié)果也表明其預(yù)測(cè)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的有效性及臨床適用性[46]。

2.2 基于Logistic回歸分析的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 蘇小平等[9]采用方便抽樣法調(diào)查了230例行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的危重癥患者,通過(guò)Logistic回歸分析篩選出APACHEⅡ 評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)評(píng)分、血清白蛋白水平、腹內(nèi)壓4個(gè)指標(biāo)并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果提示模型擬合度較好(χ2=5.683,P>0.05),受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析結(jié)果提示該模型對(duì)喂養(yǎng)不耐受具有較好的預(yù)測(cè)能力(曲線下面積為0.879,靈敏度為0.933,特異度為0.743)。該模型僅包含4個(gè)指標(biāo),但APACHEⅡ 評(píng)分內(nèi)容較多,且涉及多種生理、生化指標(biāo),需專業(yè)人士進(jìn)行評(píng)估;NRS 2002評(píng)分是目前常用且被眾多指南所推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,但應(yīng)用于臥床、存在水腫/腹水、意識(shí)障礙等患者時(shí)存在局限性[47],而此類患者多為危重癥患者,因此可能影響最終的評(píng)估結(jié)果。此外,作者僅采用ROC曲線對(duì)模型進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證,未進(jìn)一步對(duì)該模型進(jìn)行外部驗(yàn)證,因此還需進(jìn)一步探討該模型的預(yù)測(cè)效能。

2.3 基于列線圖的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 王富艷等[48]采用目的抽樣的方法納入118例重癥急性胰腺炎患者構(gòu)建喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,通過(guò)單因素分析及Logistic 回歸分析確定了獨(dú)立危險(xiǎn)因素(包括年齡、空腹血糖、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、添加膳食纖維、腹內(nèi)壓),隨后采用R軟件構(gòu)建列線圖模型,基于Bootstrap法的內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果提示該模型具有較高的區(qū)分度(一致性指數(shù)為0.869),Calibration校準(zhǔn)曲線提示該模型的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度較好,ROC曲線分析結(jié)果提示模型預(yù)測(cè)效能較好(曲線下面積為0.857)。但該研究的樣本量較小、樣本來(lái)源單一,納入單因素分析的初始變量較少,未探討藥物因素的影響,且并未報(bào)告模型的預(yù)測(cè)靈敏度、特異度、最佳截?cái)嘀档戎笜?biāo),未進(jìn)行外部驗(yàn)證,該模型的可移植性和可泛化性還需進(jìn)一步探討。

劉佳欣等[49]基于118例重癥腦卒中患者構(gòu)建了重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,該模型包含年齡、APACHEⅡ 評(píng)分、臥床時(shí)間、血清白蛋白水平、血管活性藥使用情況、床頭角度(是否≥30 °)6項(xiàng)指標(biāo),基于Bootstrap法的內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示該模型的區(qū)分度較好(一致性數(shù)為0.879),校準(zhǔn)曲線提示該模型的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度較好,外部驗(yàn)證結(jié)果顯示該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.0%、92.5%、87.2%、91.1%、89.1%,說(shuō)明該模型預(yù)測(cè)重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的能力較好。此外,該作者采用決策曲線分析評(píng)估該模型的臨床適用性,但并未明確指出模型凈獲益>0時(shí)的閾值概率范圍。孫曉嵐等[10]基于282例重癥腦卒中患者構(gòu)建了重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,該模型包含年齡、抗菌藥物使用數(shù)量、益生菌使用情況、機(jī)械通氣治療情況4個(gè)指標(biāo),內(nèi)部驗(yàn)證隊(duì)列和外部驗(yàn)證隊(duì)列的ROC曲線分析結(jié)果均提示該模型具有較好的預(yù)測(cè)效能(曲線下面積分別為0.794和0.764),校準(zhǔn)曲線提示均有較好的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果提示該模型的擬合度較好(χ2=5.899,P>0.05),決策曲線分析結(jié)果提示當(dāng)閾值概率為0.10～0.85時(shí)該模型的凈獲益>0。此外,該團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了可視化的動(dòng)態(tài)列線圖模型(https://changshengzi.shinyapps.io/intolerance/),提高了該模型使用的便捷性。由于研究人群、初始納入影響因素等因素存在差異,上述兩個(gè)針對(duì)重癥腦卒中患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型所包含的指標(biāo)有所不同,但驗(yàn)證結(jié)果均顯示該兩個(gè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效能。然而,這兩項(xiàng)研究同樣也存在樣本量小、樣本代表性不足、為單中心研究等不足,且目前缺乏有關(guān)這兩個(gè)模型的應(yīng)用研究。

2.4 其他類型風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 Hu等[50]基于195例ICU膿毒血癥患者進(jìn)行了雙中心回顧性病例對(duì)照研究,其中基于一家醫(yī)院124例患者的27項(xiàng)臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)構(gòu)建了Logistic回歸、樸素貝葉斯、隨機(jī)森林、梯度提升樹(shù)和深度學(xué)習(xí)(多層前饋神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法)5種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并采用另一家醫(yī)院71例患者的數(shù)據(jù)對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證。結(jié)果顯示,深度學(xué)習(xí)模型的預(yù)測(cè)效能最佳,訓(xùn)練集和外部驗(yàn)證集的曲線下面積分別為0.82和0.79,該模型通過(guò)感染部位、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)類型、合并休克情況、持續(xù)喂養(yǎng)情況、合并冠心病情況、抗生素使用類別、合并慢性阻塞性肺疾病情況、輔助通氣情況、合并高血壓情況、合并腦卒中情況、腹內(nèi)壓、鎮(zhèn)痛治療情況等多個(gè)臨床變量預(yù)測(cè)患者入住ICU 48 h內(nèi)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn),作者還在線上(https://xdeng.shinyapps.io/NIPM/)發(fā)布了該深度學(xué)習(xí)模型以便于臨床應(yīng)用。盡管該深度學(xué)習(xí)模型具有較高的預(yù)測(cè)效能,且與傳統(tǒng)回歸模型相比能很好地解決共線性問(wèn)題,但該模型也具有一定的局限性:該研究為回顧性研究,數(shù)據(jù)的收集可能存在數(shù)據(jù)記錄偏差、獲取的臨床信息有限、某些重要數(shù)據(jù)記錄不全卻無(wú)法追溯從而不能深入探討或發(fā)現(xiàn)某些相關(guān)因素等缺點(diǎn);由于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法較強(qiáng)的自學(xué)習(xí)能力,當(dāng)樣本量較大時(shí),預(yù)測(cè)模型的性能會(huì)不斷提高,但該模型構(gòu)建時(shí)所用樣本量較小;盡管作者線上發(fā)布了該模型,但受限于國(guó)內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境,我國(guó)醫(yī)護(hù)人員使用該工具可能存在一定限制。

3 普通患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具

3.1 腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)回歸模型 劉桂英等[39]基于206例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的腦卒中患者,構(gòu)建了腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型:logitP=-0.53+0.68X1+1.36X2+1.34X3+0.81X4(X1為抑酸劑使用情況;X2為機(jī)械通氣情況;X3為患者年齡;X4為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分)。該研究對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,ROC曲線分析結(jié)果提示該模型的最佳截?cái)嘀禐?,此時(shí)靈敏度和特異度分別為79.31%和64.29%,曲線下面積為0.773,預(yù)測(cè)效能尚可。該研究介紹了病例選取標(biāo)準(zhǔn)并明確界定了相關(guān)概念,研究步驟的可重復(fù)性較高。然而該研究也存在一定不足:盡管模型最終包含的預(yù)測(cè)因子數(shù)量較少且為客觀指標(biāo),但美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分計(jì)算方法相對(duì)困難,需要對(duì)評(píng)估者進(jìn)行培訓(xùn)后使用;該研究在模型開(kāi)發(fā)過(guò)程中所用樣本量較小,且為單中心研究,研究結(jié)果的外推受限;盡管ROC曲線結(jié)果提示模型的預(yù)測(cè)效能較好,但未進(jìn)行外部驗(yàn)證,且內(nèi)部驗(yàn)證的指標(biāo)有限,未來(lái)可從校準(zhǔn)度、臨床實(shí)用性等多方面對(duì)模型進(jìn)行效能評(píng)價(jià)。目前尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)其他有關(guān)該模型應(yīng)用的研究報(bào)告。

3.2 胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型 Wu等[51]回顧性分析了225例術(shù)后接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的胃癌患者的臨床資料,采用Logistic回歸篩選出功能性便秘史、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)麻醉分期為Ⅲ期、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分高,術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù)高4個(gè)危險(xiǎn)因素,并以此構(gòu)建列線圖模型;Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表明該模型具有較高的穩(wěn)定性,Calibration校準(zhǔn)曲線提示該模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較好(平均絕對(duì)誤差為0.023),ROC曲線分析結(jié)果顯示該模型的曲線下面積為0.756,靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為61.3%、74.6%、70.1%和66.5%。但該模型也存在一定局限性:首先,在模型構(gòu)建初期(單因素分析階段)多選擇患者基礎(chǔ)狀況及疾病相關(guān)因素作為喂養(yǎng)不耐受潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,而未納入很多已證實(shí)可能會(huì)影響患者喂養(yǎng)耐受性的因素,可能遺漏相關(guān)危險(xiǎn)因素。其次,該研究的樣本量較小,且為單中心研究,未進(jìn)行外部驗(yàn)證,模型的穩(wěn)定性及適用性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小 結(jié)

綜上,喂養(yǎng)不耐受可造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷或中止,影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,增加患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生,影響患者預(yù)后。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具則可通過(guò)評(píng)估及早期識(shí)別影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的高危因素,有助于醫(yī)護(hù)人員盡早采取預(yù)防措施,從而有效減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。但是,目前有關(guān)成人患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具的研究數(shù)量較少,相關(guān)研究的樣本量小且為基于中國(guó)人群的回顧性研究,少有研究對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證,幾乎沒(méi)有相關(guān)預(yù)測(cè)模型應(yīng)用的研究報(bào)告。此外,更多學(xué)者采用新構(gòu)建的模型來(lái)預(yù)測(cè)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn),而并未應(yīng)用其他學(xué)者已構(gòu)建的模型進(jìn)行預(yù)測(cè),且缺乏相同病種不同模型之間的比較研究。因此,建議學(xué)者們今后可開(kāi)展大樣本的多中心研究,針對(duì)不同疾病患者進(jìn)行模型的構(gòu)建及驗(yàn)證;或?qū)η捌谝褬?gòu)建的預(yù)測(cè)模型進(jìn)行臨床應(yīng)用評(píng)價(jià),從而進(jìn)一步探討已有預(yù)測(cè)模型的適用性并尋求更優(yōu)模型;針對(duì)不同的數(shù)據(jù)類型,采用正則化技術(shù)、聚類分析等方法進(jìn)行變量篩選,并靈活運(yùn)用線性回歸、COX模型、機(jī)器學(xué)習(xí)算法等方法構(gòu)建模型,從而為成人患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及臨床干預(yù)策略的制訂提供更多參考。