探析“ 瀉南補北”論治肝實證理法*

邱霖，廖冬穎，2，劉家宇，2，張云飛，尚懿純，王洪武

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

“瀉南補北”法首見于《難經·七十五難》中“東方實，西方虛，瀉南方，補北方?！比酥＃澳居麑?，金當平之”，然肝氣實，則南方火欲旺，東方甲乙木過亢侮及西方庚辛金，金本能平木之亢，然木亢火欲實，使金非但不能行平木之職，更受木火之刑而擾其清虛，呈現肝亢肺衰之證，即“金能克木，木堅金缺”之意。《難經·七十五難》之法并非單純針對本行的虛實而補不足、損有余，即非瀉木氣補金氣論治“肝實肺虛”。然“瀉南補北”自《難經·七十五難》之后，醫(yī)家多用此法論治腎水不足，心火亢甚之心腎不交病癥[1-2]，通過補腎水本臟，瀉心火本臟之法治療心腎不交，此一治法實為直接針對本行虛實之治法，不同于《難經·七十五難》以補瀉他行之虛實而間接使金木之氣勻和，此為“瀉南補北”古今之異，古今之變也。朱丹溪用此法論治痿證，同時提出腎水虧-心火盛-肺金熱-肝木旺-脾土虛-痿病的病理機轉模式[3]，念后世“隔二隔三”之治法[4]，亦自此衍化。故肝實金虛，古用“瀉南補北”法而今用“佐金平木”法；“瀉南補北”之治法，古用以“肝實金虛”證，而今用以“腎水虛，心火亢”之證。故探究“瀉南補北”之根源，擴五行補瀉之治法。治之術推而變可百可千，然治之法其志一也，故本文欲溯難經之本義，探析“瀉南補北”法何以論治肝實證之理。

1 “瀉南”之意，削弱克金之火

木氣實則“薄其所勝”，故言金虛不能平木，又“火者木之子”“火者金之所不勝”?！盀a南方火”，則“火虛”而“金不被火制”，如此則“金能實而達到“木欲實，金當平之”的結果。“實則瀉子”意在通過調節(jié)五行相克的關系來制約五行一方的太過，如木實瀉火，非“母來救子”而達到“木不實”之意，而實因瀉木之子火以使火虛，故克金之力弱也，金順承而旺復來克木，以五行相克之規(guī)律實現木“不在實”的運用，即“五行更相平”之核心。故有“瀉南方“之舉，然經之言：“勿虛虛實實，補不足，損有余，是其義也”，何不直言瀉木補金之乎？再究“木欲實，金當平之?！倍衲緦嵍鸩荒芷?，何也？筆者考量其中之深意，念非獨木氣太亢反侮金，實乃木夾火勢，致金虛而不制木，張志聰有言：“內之五臟，合五行之氣而自相資生也?！惫蕦嵞宋逍斜咀曰ドブ?、牽一隅而動全局，一臟病少則木、火、金三行“更相平”失度，甚則余臟皆受其害，怎可只慮一行而失全貌？火克金，又乃木之子，木實則易生火，即“火賴木生，木多火熾；木能生火，火多木焚”致子母互害也；金欲施展平木之能，然木夾火勢，金雖不懼木亢，卻寡畏火之勢，故不敢一味攻伐恐火賊乘虛而毀金域，制木之力薄也?！盀a南方”之法，如若景岳化肝煎之意，以治“怒氣傷肝，而致動火，脅痛、脹滿、煩熱，或動血之癥”。方中青皮、陳皮乃為行氣疏肝，解郁達木之品，為直瀉木實之用；芍藥為酸平柔肝之物，養(yǎng)血以利肝體，李中梓于《雷公炮制藥性解·芍藥》云其可“瀉水中之火”，可醫(yī)“積聚腹痛”，配以牡丹皮涼血；另加梔子直瀉心中火熱；貝母補水能瀉火，實為瀉肝郁所化之火也。

縱觀歷代醫(yī)家論肝之病，多兼夾火旺之勢，故治肝之法，常以疏泄中佐瀉火之品，諸如少陽病小柴胡湯中之黃芩可奏苦平清心瀉火之功，厥陰病烏梅丸之黃芩、黃連可達清心火除濕熱之功，化肝煎之梔子、牡丹皮可行清熱涼血、瀉肝膽郁熱之功，窺其真意，為肝實有生熾焰之勢，故瀉南方火為達木、火、金三行“更相平”的樞機之舉。

2 “補北”之旨，意在瀉火補金

“北方水，水者，木之母也”“水能勝火”，故補水則火虛，而金復旺之，金旺則平其木實，故應前文“木欲實，金當平之”之意。前文言“火為木之子；水為木之母也”，乃是言補木之母能令木之子虛；瀉木之子能令木之母旺，亦達“欲令金得平木”。故“子能令母實”者非為治法所設，實為補水而虛火，復來旺金，水、火、金三行更相平也。然為何取補水來旺金，而非補土以生金之法？補水之意為虛其火，火虛則金旺，復克其木?！峨y經·七十五難》治虛本在補母，正所謂“虛則補其母”，土為弱金之母，何不補土而旺金？然若補土，土實而水被制，水虛反旺其火而金被灼，金虛則木更旺。此乃犯“虛虛實實”之禁也?；瑝鬯浴吧w子有余則不食母之氣，母不足則不能蔭其子。瀉南方火，乃奪子之氣，使食母之有余：補中央土，則益母之氣，使得以蔭其子也?！逼湟庥谘a土而旺金，以“虛則補其母”為此肝實金虛治法之用，然恐非但不能達旺金之功，而有抑水旺火，而虛金之誤也。故補金不在母，而在子與火。本質是干預水、火、金三行而引動的五行之自調節(jié)即“五行更相平”。故補北方水以瀉火生金，為補金必要之法，較補土生金更別具匠心。

“補北方”之法，如黛蛤散治療肝經火盛，木火刑金之咳痰帶血證，以青黛色玄黑入水，苦寒清肝火之中兼具補水之能；蛤粉咸寒，得水之精，入腎補水瀉火，二者相合，補瀉并施，使火得降、金得清，則木得平，則妄行之血歸經，肝亢之癥易隨之消矣。

綜上所述，“瀉南補北”法治療“肝實金虛”，是利用五行之間的生克關系來平衡東方實的一系列五行失衡關系從而調節(jié)五臟虛實。木實則“火旺”，火旺則金虛，金虛則木亢，意在使五臟的制約生克之功能恢復正常，而不是直接針對五行本身之虛實來治療。瀉火補水則金不虛，金旺則木平，木平則土抑除，土抑除則制水旺，水平則火不虛，肝病向愈，如此循環(huán)則五行承制，無有虛實，陰平陽秘，故以“五行更相平理論”指導其他“四行”的虛實補瀉，有異曲同工之妙。

3 典型病案

患者女性，70 歲，2022 年4 月29 日初診。主訴：眩暈10 年余，加重10 d?，F病史：2022 年4 月8 日，凌晨突發(fā)嘔吐伴眩暈，如乘舟車，站立不能，鼻息喘促，遂就診于?？漆t(yī)院，查腦部核磁共振成像（MRI）顯示：右側額葉腦梗死可能，右側枕葉軟化灶并膠質增生；雙側基地葉、雙側額頂葉、腦室旁及半卵圓中心缺血灶及蛋白脫髓鞘改變，部分軟化灶伴膠質增生右側小腦軟化灶，老年性腦病改變；基底動脈狹窄并部分未見顯示，右側大腦后動脈未見顯示，右側大腦中動脈M1/3 段狹窄并遠段分支稀疏雙側大腦前動脈A1-3 段多發(fā)狹窄。完善頸部彩色多普勒超聲檢查顯示：雙側頸動脈板塊；右側椎動脈血流信號不明顯；右側鎖骨下動脈斑塊。彩色多普勒超聲心動圖顯示：室間隔增厚；主動脈瓣反流；左室舒張功能減退。住院行相關治療癥狀稍緩解?，F癥：眩暈不能站立，頭重如裹，干嘔，口渴，口苦，耳聾，下肢無力，咳血紅色泡沫痰，雙目干癢，納呆，小便短赤，大便秘結，5～6 日1 行，身體消瘦，左脈弦數而強硬有力，右寸短細無力，舌苔黃厚干燥，舌質紅。中醫(yī)診斷：眩暈病。證型診斷：肝實金虛水虧。治法：疏肝瀉熱，瀉南補北法。方藥：柴胡48 g，白芍18 g，生姜30 g，枳實24 g，黃芩27 g，大黃18 g（后下），天花粉25 g，生地黃20 g，山藥15 g，法半夏15 g，牛膝15 g，桃仁15 g。3 劑，水煎服，每日1 劑早中晚分服。2 診（2022 年5 月3 日）：服用前方，眩暈立愈，口渴好轉，頭重減輕，干嘔，口苦痊愈，下肢無力改善，雙目瘙癢緩解，脈弦硬不數，右寸細無力。方藥：柴胡48 g，白芍18 g，黃芩18 g，大黃9 g（后下），生牡蠣15 g（先煎），生地黃12 g，麥冬12 g，天花粉15 g，川牛膝20 g，桃仁20 g，大棗8 枚，山藥20 g，黨參20 g，法半夏15 g，生姜12 g。6 劑，水煎服，每日1 劑，早中晚分服。3 診（2022 年5 月9 日）：眩暈未發(fā)，口渴大減，頭重痊愈，大便日行兩次，眼睛紅癢，左脈弦軟微數（一吸4～5 至），右寸細無力。方藥：柴胡48 g，白芍27 g，生地黃25 g，天花粉25 g，黃芩27 g，大黃9 g（后下），法半夏27 g，生姜25 g，大棗8 枚，桂枝9 g，蟬蛻15 g，姜黃9 g，白菊花15 g。水煎服，6 劑，每日1 劑，早晚分服。3 診后以該方為基，法滋水瀉火，補肺平木之法（瀉南補北），制蜜丸服用月余，諸癥未發(fā)。

按語：“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝風內動，故其人暈眩不解；肝亢為病，金當平之，今何故金不能平木？左脈弦，知肝實，數知熱甚，右寸細知金虛。皆以其年老，天癸竭耗，腎水虛于下，故心火亢甚于上為本。火來刑金而金虛，故木夾火勢，而金寡于畏，金虛故不能平木。以成木實金虛之病機。木夾風火上炎，故目癢；水虧于下，故下肢痿軟無力；木火刑金，火邪入絡，動焰之勢，故肺絡溢血，咳血紅色泡沫痰；木夾火勢，乘土犯中，中土失摶，升降乖戾，則上逆為嘔。故此病之病機，皆是木實金虛。東方實，西方虛，治當“瀉南方，補北方”。故以柴胡直入肝經，合白芍酸斂平木，正如《素問·臟氣法時論》言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！秉S芩、大黃二藥，苦寒瀉賊火以推陳致新，法張仲景瀉心湯之法，“瀉心”者所謂“瀉南方火”，南方得虛，則金不被火克，而勇于制木。故戡定心君，安定四維；生地黃、天花粉、山藥、牡蠣咸甘寒補腎水，心火被制，則金旺而平木，所謂“補北方水”；瀉南方火則金不虛，補北方則火不在旺，諸此法用藥，治木實金虛，總在瀉南補北之用，水旺火虛，則金旺而木安，君相安位，終達五運圓容，六氣暢達之功。

4 小結

臨證常以瀉肝之法辨治肝實證，鮮顧及五行制化之理；“瀉南補北”之法，后世醫(yī)家又多用于心腎不交之證。而《難經》將“瀉南補北”之法用于治療肝實證?！峨y經·七十五難》以“瀉南補北”法論治“東方實，西方虛”即肝實肺虛之證，瀉有克金之能的南方火，和補克火之能的北方水，總在使火弱，而能佐金平木，使木不在亢，故五臟相平。木之母子相蔭，兼顧中州又達水火既濟，遵循“五臟更相平”的五行生克規(guī)律，臨床亦有效驗。然臨床施治切不可拘泥，法雖立然臨證變化萬千，況五臟一體，不可顧一而無言其他。故立此文，以饗同道。