基于提膿去腐及煨膿長肉辨治下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥壞死期*

關(guān)熙璇，羅永佳，周毅平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脈管炎科，廣州 510000）

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（LEASO）是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，與吸煙、糖尿病、高血壓病、高脂血癥等因素息息相關(guān)。隨著年齡的增長，LEASO 的發(fā)病率逐漸上升，有研究表明，70 歲以上人群的發(fā)病率在15%～20%，男性發(fā)病率略高于女性[1]。根據(jù)Fontaine 分期，LEASO 可分為Ⅰ至Ⅳ期，分別表現(xiàn)為無癥狀、間歇性跛行、靜息痛及組織潰瘍、壞疽。Fontaine Ⅳ期患者多表現(xiàn)為四肢末端的局部破潰甚至壞死，伴有劇烈疼痛，并且具有高截肢率和高病死率的特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、損害患者身心健康的重要原因。對于Fontaine Ⅳ期患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過清創(chuàng)或手術(shù)等方式改善血運(yùn)，以及相關(guān)藥物的輔助治療。然而機(jī)械性清創(chuàng)造成的醫(yī)療性損傷較大，且有加重組織缺血的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)又具有一定的禁忌證，費(fèi)用昂貴，復(fù)發(fā)率和再狹窄率高，二次手術(shù)的可能性大。這些因素成為了該期治療的難點(diǎn)。

LEASO 屬于中醫(yī)外科之“脫疽”范疇，《外科正宗》中記載“脫疽發(fā)手足趾，潰則自脫，故名脫疽?！敝赋鲈摬∮芍海ㄖ福┕?jié)而發(fā)，逐漸壞死變黑，甚至趾（指）節(jié)脫落。早期該病的表現(xiàn)以實(shí)證為主，后期耗氣傷血，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，形成以寒凝、血瘀、痰熱為標(biāo)，脾、腎虛為本的病機(jī)特點(diǎn)，但血瘀這一基本病機(jī)貫穿疾病始終。外科之法，最重外治，中醫(yī)外科理論治療LEASO 具有獨(dú)特的優(yōu)勢，除了內(nèi)服中藥外，中醫(yī)外治法的使用在治療中不可或缺。如在早期未潰期可使用中藥外洗、熏藥的方法行氣活血化瘀，溫通經(jīng)絡(luò)，保護(hù)患肢；對于壞死期，即Fontaine Ⅳ期患者，肢體出現(xiàn)嚴(yán)重感染或壞死的情況時(shí)當(dāng)“急斬之”，但患者有保趾（肢）要求時(shí)，或暫不適宜截趾（肢）治療者，則保守治療尤為重要。此時(shí)中醫(yī)膏藥的作用彰顯，可視創(chuàng)面情況運(yùn)用“提膿去腐”“煨膿長肉”理論指導(dǎo)蠶食清創(chuàng)，使用不同的藥物以去除創(chuàng)面壞死組織、排出淤積的膿液毒邪、促進(jìn)傷口愈合，為臨床治療提供了更佳的選擇。

“提膿去腐”“煨膿長肉”是中醫(yī)外治法的特色理論，具有一定的臨床指導(dǎo)意義，但使用理論指導(dǎo)實(shí)踐前需明確理論內(nèi)容，辨明使用時(shí)期，此為治療LEASO 壞死期的關(guān)鍵。

1 LEASO 壞死各期的病因病機(jī)及表現(xiàn)

1.1 壞死之初期，熱毒盛，正氣足 LEASO 壞死初期多因感受外邪或外傷所致，如《素問·舉痛論篇》提到“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則蜷縮，蜷縮則脈絀急，絀急而外引小絡(luò)，故猝然而痛”。患者或因久居寒冷之地，或外傷后致寒邪伺機(jī)而入，血液得寒而凝于脈絡(luò)，瘀而不得行，脈絡(luò)拘急，血脈不通則患處疼痛不已，入夜尤甚，局部顏色潮紅或瘀紫，肢體失于濡養(yǎng)而發(fā)麻，觸之膚涼，需著襪覆被；寒性收引，肌膚腠里緊閉，邪毒無處排出，日久寒邪入里化熱，灼傷血肉，致肌肉腐敗壞死。此時(shí)患處表皮尚未破潰或僅見輕微破損，但皮下肉脈已受損，然患者此時(shí)正氣充足，患處表現(xiàn)為紅腫灼熱，其下可觸及波動(dòng)感，局部破潰較快，破后膿出，氣味不腥穢[2]；亦或創(chuàng)面已破潰伴有腐肉，甚至其下淤積成膿，但膿液質(zhì)稠色黃，創(chuàng)面邊界清楚，根腳收束，創(chuàng)周色紅，創(chuàng)面血運(yùn)豐富，去除腐肉后可見鮮紅色肉芽生長。此期雖毒邪存內(nèi)，但仍氣血充足，是壞死之陽證期，經(jīng)積極治療預(yù)后尚可。

1.2 壞死之中期，毒邪存，正氣虧 在壞死中期，臨床患者病情較為復(fù)雜，因該病發(fā)病隱匿，初起時(shí)僅有發(fā)涼、麻木、疼痛等感，導(dǎo)致多數(shù)患者不予重視，未能及時(shí)就醫(yī)。加之該病不為大眾所熟知，易漏診誤診，或輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院而病情未見明顯好轉(zhuǎn)，導(dǎo)致病情遷延發(fā)展，邪毒入里，病位較深。《醫(yī)宗金鑒》記載：“陰陽相半屬險(xiǎn)證，陽吉陰兇生死昭，似陽微痛微焮腫，如陰半硬半腫高。腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒，五善之證雖兼有，七惡之證不全逃。若能飲食知味美，二便調(diào)和尚可療，按法施治應(yīng)手效，陽長陰消自可調(diào)?！被颊咭虿∪站弥绿?，正氣不足，不能托毒外出、斂瘡生肌，瘡瘍久而不愈，為壞死之半陰半陽期。此時(shí)創(chuàng)面或微腫微痛；或膿水淋漓，狀若蛋清，少許異味，肉芽色淡不鮮；或腐肉生長，難以脫落……此期可兼見善證惡證，也是疾病向善向惡的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，若漸生善證則生，漸生惡證則死也[3]。

1.3 壞死之后期，正氣損，氣血虛 《外科正宗》中提到“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平素厚味膏粱，熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥，消灼腎水，房勞過度，氣竭精傷……其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡?！被颊咂剿仫嬍巢还?jié)、嗜食膏粱厚味損傷脾胃，或房勞過度，或過服丹石補(bǔ)藥損傷腎精，導(dǎo)致先后天之本損傷，氣血生化乏源，又因飲食不節(jié)，痰飲內(nèi)生，失于運(yùn)化，日久淤積化熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)熏蒸肌肉，致四肢破潰腐爛，骨節(jié)脫落，久而不愈?；继幈憩F(xiàn)為肉枯筋腐，膿水稀少或已無膿液滲出，創(chuàng)面暗淡無華，邊界不清，久久而不能愈合，甚至可見壞死骨質(zhì)、肌腱，并可伴見有精神不振，面色不榮，肢體倦怠乏力等全身表現(xiàn)。此時(shí)雖表現(xiàn)為皮、肉、骨的腐壞，實(shí)則是氣血兩虛之象，是壞死之陰證期，預(yù)后較差。

2 “提膿去腐”與“煨膿長肉”的理論內(nèi)涵

LEASO 壞死期雖均有局部的破潰及壞死，但細(xì)分表現(xiàn)仍有不同之處。中醫(yī)外治法使用外用藥物作用于局部，可以使藥物的有效成分通過毛細(xì)血管進(jìn)入局部組織，有利于創(chuàng)面表層纖維蛋白的溶解和覆蓋于創(chuàng)面的壞死組織脫落，促進(jìn)生長因子的釋放，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[4]，但提膿去腐及煨膿長肉理論二者亦有區(qū)別與側(cè)重，為指導(dǎo)臨床治療，需明確理論的具體含義。

2.1 提膿去腐，意在排惡膿、除腐肉 《薛己醫(yī)案》指出：“大凡癰疽潰后，腐肉凝滯必取之，乃推陳致新之意。”強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)外治法中去腐的重要性，認(rèn)為創(chuàng)面破潰后必先去除腐肉，新肉才能繼續(xù)生長。“提膿去腐”以腐立論，重在排膿[5]，意在將具有提膿去腐作用的中藥作用于創(chuàng)面局部，促進(jìn)壞死組織以膿液、腐肉的形式排出，達(dá)到去腐生新的目的，強(qiáng)調(diào)在破潰的早期運(yùn)用此法。“提膿去腐”的“膿”在中醫(yī)理論中認(rèn)為是熱盛肉腐蒸釀而成，為病理產(chǎn)物，是“惡膿”，是熱毒壅滯于皮下而成，并具有向外透達(dá)之勢。《瘍科綱要·外瘍總論·論膿之色澤形質(zhì)》也提出此時(shí)“血肉之質(zhì)已為異物”，若惡膿不能及時(shí)排出、腐肉不能適時(shí)去除，則影響創(chuàng)面愈合，邪氣內(nèi)陷機(jī)體，加重病情，嚴(yán)重者危及生命。

提膿去腐與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中提出的酶學(xué)清創(chuàng)法有相似之處，酶學(xué)清創(chuàng)法是采用外源性酶類作用于創(chuàng)面，將壞死或失活的組織分解清除，同時(shí)又不損害鄰近正常組織的清創(chuàng)方法，如枯草菌酶、膠原酶、菠蘿蛋白酶、木瓜蛋白酶等，適用于不宜手術(shù)清創(chuàng)的患者[6]。有研究表示菠蘿蛋白酶具有抗炎、消腫、溶痂、抗菌及抑制毒素分泌等作用，對于外科創(chuàng)面修復(fù)療效獨(dú)特[7]。

2.2 煨膿長肉，意在煨善膿、長新肉 《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》言：“在凡瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護(hù)，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則煨膿長肉，風(fēng)邪不能侵，內(nèi)當(dāng)補(bǔ)托里，使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強(qiáng)壯諸瘡，豈能致于敗壞乎？”書中提到在毒邪慢慢消退，惡膿減少，而新肉不生的時(shí)期應(yīng)用太乙膏外敷創(chuàng)面以“煨膿長肉”，其目的有二：一是因?yàn)樘腋酁橛透啵夥髣?chuàng)面后可形成一層保護(hù)膜，防止創(chuàng)面受外邪侵襲；二是太乙膏具有活血化瘀的功效，外敷創(chuàng)面可使局部的氣血通暢，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合，同時(shí)配合益氣托里的湯劑內(nèi)服，內(nèi)外同治，驅(qū)邪外出。應(yīng)注意的是此處的“膿”，特點(diǎn)為色淡黃、質(zhì)地黏稠、色澤明凈、味淡腥不臭、狀如蛋清、拉之成絲等[8]，是促進(jìn)傷口愈合的有利因素，是創(chuàng)面整體營衛(wèi)和且氣血足的情況下產(chǎn)生的黏稠、富含營養(yǎng)物質(zhì)、具有濡養(yǎng)作用的膿漿，可以保護(hù)創(chuàng)面微環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長，并在一定程度上促進(jìn)腐肉脫落[2]。

“煨膿長肉”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于創(chuàng)面愈合提出的“濕性愈合”及“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論不謀而合，濕性愈合理論認(rèn)為將濕性敷料敷于患處，可以加速體表慢性難愈合傷口的愈合、減少創(chuàng)面滲出、改善創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長情況以及減輕換藥時(shí)患者疼痛[9]。創(chuàng)面床準(zhǔn)備則是在局部充分清創(chuàng)后應(yīng)用水凝膠自溶性清創(chuàng)，或使用含銀敷料減輕創(chuàng)面局部感染，并根據(jù)濕性愈合理論，應(yīng)用相應(yīng)的敷料調(diào)整創(chuàng)面的濕度平衡，以促進(jìn)新生肉芽組織生長，并注重營養(yǎng)及去除感染因素等全身準(zhǔn)備[10]。

3 運(yùn)用理論指導(dǎo)各期治療

“惡膿”當(dāng)去，應(yīng)提膿并去腐；“善膿”當(dāng)生，應(yīng)煨膿以長肉。臨床當(dāng)視創(chuàng)面情況不同及病情變化分期而治以不同之法。

3.1 壞死初期，提膿以去腐“提膿去腐”理論意在使用具有去腐、殺菌的中藥促進(jìn)惡膿排出，使腐肉脫落，腐去而新生，而此類藥物多具有一定的腐蝕性，故宜用于LEASO 壞死期的初期?！夺t(yī)宗金鑒·外科》言：“瘍醫(yī)若無紅、白二丹，決難立刻取效?！敝嗅t(yī)外科中提膿去腐的藥物多以紅白二丹為主，紅丹即為升丹，其主要成分為氧化汞，將升丹與賦形劑（外用多為煅石膏）按不同配比制成九一丹、八二丹、五五丹及純紅升丹；白丹為白降丹，主要化學(xué)成分為氯化汞，具有強(qiáng)烈的腐蝕性，有毒，忌內(nèi)服，主要發(fā)揮腐蝕作用，使瘡瘍腐肉得以腐蝕枯落[11]。

紅、白二丹為汞化合物，具有一定的毒性及腐蝕性，臨床使用時(shí)應(yīng)掌握正確的制備方法，避光保存，并注意其用量，規(guī)避毒性。

3.2 壞死中期，排膿并長肉 《外科大成·卷一·論癥治·生肌》指出：“腐不盡，不可以言生?。惑E用生肌，反增潰爛；務(wù)令毒盡，則肌自生，加以生肌藥，此外治也。”腐肉未除、創(chuàng)面膿水較多時(shí)擅用煨膿長肉法則阻擋膿毒排出，邪無出路，甚則入里侵犯深層組織、筋骨，使病情加重；反之，患者正氣不足、創(chuàng)面久而不斂時(shí)繼續(xù)使用具有腐蝕性的提膿去腐藥物必然會(huì)加劇創(chuàng)面的疼痛及破潰，損傷已經(jīng)生長的肉芽組織，延緩愈合。因此治療當(dāng)“排膿”與“長肉”并重，化腐生肌并用，共奏“上脫下長”之功，即下方肉芽組織生長與上方死肉脫落[12]。

該法可使用既能祛瘀除腐，又能托里生肌功效的藥膏，如有丹生肌膏，即在生肌玉紅膏的基礎(chǔ)上摻入紅丹或白丹，既促膿排出，使腐肉脫落，又能生肌長肉。唐漢鈞提出“祛瘀補(bǔ)虛生肌”的治法，運(yùn)用復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏（由大黃、蛋黃油、血竭、珍珠粉、紫草等組成）治療下肢慢性潰瘍患者，研究數(shù)據(jù)表明其療效明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)外治療法[13]。

3.3 壞死后期，煨膿以長肉 有學(xué)者認(rèn)為腐去為生肌創(chuàng)造了條件，創(chuàng)面腐肉脫落后可采用“煨膿”的方法促進(jìn)創(chuàng)面愈合，“煨膿”為“提膿”的下一階段，適用于壞死后期。具體可使用具有活血化瘀功效的油膏外敷患處，使創(chuàng)面滲出增多，煨成善膿，創(chuàng)造濕潤環(huán)境以保護(hù)創(chuàng)面的同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，并配合具有益氣托毒功效之湯劑如托里消毒散內(nèi)服使氣血來復(fù)、托毒生肌。

該法多用油膏，如生肌玉紅膏，生肌玉紅膏由當(dāng)歸、紫草、白芷、血竭、甘草、輕粉、白蠟、麻油組成，當(dāng)歸為補(bǔ)血活血要藥，現(xiàn)代藥理證明當(dāng)歸具有活血化瘀、鎮(zhèn)痛抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)的作用，可以促進(jìn)創(chuàng)面生長因子分泌，促進(jìn)創(chuàng)面血管形成，影響角質(zhì)形成細(xì)胞及肉芽組織，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[14]。紫草涼血活血解毒，現(xiàn)代藥理也證明其有抗炎及促進(jìn)慢性潰瘍愈合及新生血管形成之功效[15]。白芷又可生肌止痛，兼有排膿的功效。血竭活血化瘀，去腐生肌。甘草清熱解毒，緩急止痛，兼以調(diào)和諸藥。輕粉收濕斂瘡。蜂蠟解毒生肌，斂瘡止痛，麻油清涼、解毒、潤膚，二者也為油膏基質(zhì)。諸藥相合制成油膏，將其外敷于創(chuàng)面，或可覆以一層油紗，既防外風(fēng)及水濕之邪侵襲，又活血化瘀，解毒生肌。

4 驗(yàn)案舉隅

患者男性，64 歲，2 年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙足疼痛、麻木、冷感，伴間歇性跛行，左足第1、2、5 趾及右足第1、4 趾破潰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”，經(jīng)治療后（具體不詳）癥狀好轉(zhuǎn)，足趾潰瘍愈合，但仍反復(fù)發(fā)作。2022 年1 月因天氣寒冷，再次出現(xiàn)雙足足趾冷感、疼痛、麻木，左足第1、5 趾及右足第1 趾破潰、疼痛，遂2022 年2 月22 日至廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州中醫(yī)醫(yī)院脈管炎科住院治療。入院時(shí)患者精神疲倦，面色萎黃，肢體活動(dòng)不利，雙足麻木、冷感、紅腫、疼痛、潰瘍，伴間歇性跛行，跛距約100 m。胃納一般、難以入睡，大小便正常。查體見雙足皮色暗，足背腫脹，皮色潮紅，足踝以遠(yuǎn)皮溫下降；左足第1、5 趾及右足第1 趾破潰，分界清楚，左足第1 趾見黃色壞死組織附著，壞死趾骨顯露，未見肉芽生長，伴中量膿性分泌物。雙足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腘動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。輔助檢查：雙下肢動(dòng)脈彩超及雙下肢踝肱指數(shù)均提示患者雙足存在動(dòng)脈閉塞性供血不足。中醫(yī)診斷：脫疽（寒凝血瘀兼正氣不足）。西醫(yī)診斷：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。治療方案以改善肢體循環(huán)、抗感染治療為主，輔以抗血小板等治療。中醫(yī)外治以提膿去腐、煨膿生肌為法，潰瘍處每日外敷有丹生肌膏。

2022 年2 月28 日，患者精神改善，胃納改善，眠改善。雙足紅腫較入院減輕，疼痛減輕。雙足足趾充分消毒后，予清除雙足潰瘍中分離無血無肉的壞死組織，剪除右足第1 趾松離趾甲，清創(chuàng)后繼續(xù)予有丹生肌膏外敷，每日換藥1 次。并加用擴(kuò)張血管藥物，改善末梢循環(huán)，促進(jìn)潰瘍壞死組織脫落。

2022 年3 月3 日，患者局麻下行左足第1 足趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨截?cái)嘈g(shù)，離斷遠(yuǎn)節(jié)趾骨，清除趾伸、屈肌腱至皮緣，予有丹生肌膏外敷，繃帶包扎。

2022 年3 月11 日，患者癥狀較前明顯改善，跛行距離約150 m，雙足紅腫基本消退，膚溫較前回暖，左足第1、5 趾及右足第1 趾壞死組織逐漸溶解，少量分泌物滲出，可見鮮紅肉芽生長，上皮緩慢爬行，創(chuàng)面逐漸愈合。

按語：患者初起見雙下肢麻木、冷感、疼痛，伴有多個(gè)足趾破潰，屬中醫(yī)學(xué)的“脫疽”范疇。患者患病時(shí)間較長且反復(fù)發(fā)作，此次因受寒涼之邪舊病復(fù)發(fā)，血得寒而凝于脈絡(luò)，不通則雙足疼痛，脈搏消失，筋脈拘急，四肢失于溫煦及濡養(yǎng)，加重雙足之疼痛、麻木、冷感，日久寒邪化熱，熱盛肉腐，故足趾潰爛，發(fā)為脫疽。雙足紅腫，足趾多處破潰，可見壞死腐肉附著，是寒邪化熱熏蒸肌肉所致，但整體膿性分泌物少，肉芽不鮮或未見肉芽生長，久而不愈，是因患者久病損傷正氣，脾本不足，無力運(yùn)化水谷精微，影響胃之受納，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血生化乏源，而“毒之化必由膿，膿之來必由氣血”，氣血不足便無法蒸釀成膿，毒邪無法排出，反而入里侵犯筋骨，暴露趾骨。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦也為寒凝血瘀兼正氣不足之象。此時(shí)若單純“提膿去腐”則易致肉芽不長、創(chuàng)面不愈，且恐傷及正氣；僅以“煨膿長肉”又有助毒邪滋生留戀、內(nèi)陷入里、加重病情的風(fēng)險(xiǎn)。因此，此時(shí)宜二者結(jié)合，“提膿”與“煨膿”并重，故使用有丹生肌膏外敷患處。有丹生肌膏中既含有腐蝕性的紅升丹，又含有活血化瘀止痛功效的生肌玉紅膏，配合蠶食清創(chuàng)及截骨去除壞死組織，使邪有出路的同時(shí)兼顧生肌斂瘡，多日后可見腐肉逐漸減少，肉芽鮮紅，上皮爬生，足腫消退，患處疼痛冷感明顯緩解。

5 小結(jié)

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，治療病情復(fù)雜的LEASO患者具有一定的優(yōu)勢。根據(jù)對LEASO 的深入認(rèn)識(shí)，應(yīng)細(xì)分患者壞死各期病因病機(jī)及表現(xiàn)，正確理解“提膿去腐”“煨膿長肉”的理論內(nèi)涵，給予不同的藥物以蠶食清創(chuàng)，可有效地緩解患者疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止膿毒內(nèi)陷，為臨床治療提供參考。由于中醫(yī)藥成分和作用機(jī)制復(fù)雜，藥物研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相對缺乏，限制了“提膿去腐”及“煨膿長肉”理論在臨床的進(jìn)一步推廣和運(yùn)用，但也同時(shí)提供了新的研究方向。