急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內(nèi)治療預(yù)后模型的構(gòu)建與評(píng)估*

陳競(jìng)引,盧亞鳳,李王文,張麗娜,周 杰,李 莉,郭 靖,劉 進(jìn),楊 丹,劉興華,劉 勇△

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,遼寧錦州 121001;2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,重慶 404000;3.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院放射科,重慶 404000)

急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內(nèi)治療較標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療能夠改善患者臨床預(yù)后,但并不是所有血管成功再通患者都能夠獲得良好的臨床預(yù)后[1-3]。研究證實(shí)臨床預(yù)后主要與核心梗死大小、側(cè)支循環(huán)、時(shí)間窗相關(guān)[4-6]。核心梗死大小、側(cè)支循環(huán)臨床上最常用的評(píng)價(jià)工具分別是 ASPECTS 評(píng)分、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)[7-8]。結(jié)合各大研究和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單一應(yīng)用 ASPECTS 評(píng)分、ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)、時(shí)間窗對(duì)臨床預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性有限[9-10]。目前集合三大關(guān)鍵影響因素與血管內(nèi)治療預(yù)后的預(yù)測(cè)研究暫無(wú)報(bào)道。本研究旨在通過(guò)對(duì)行血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者的影像學(xué)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析,構(gòu)建一種基于術(shù)前ASPECTS 評(píng)分、ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)分級(jí)和時(shí)間窗對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內(nèi)治療預(yù)后的預(yù)測(cè)模型,期望應(yīng)用此預(yù)測(cè)模型為臨床選擇急性前循環(huán)大血管閉塞的患者行血管內(nèi)治療提供決策依據(jù),以做到個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療,從而提升急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年4月至2022年1月在重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院就診的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～85歲;(2)發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間在6 h以內(nèi);或者發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間為6～24 h,基于RAPID分析符合DAWN研究[11]的入組標(biāo)準(zhǔn);(3)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1、M2、M3段閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病前mRS評(píng)分>2分;(2)存在嚴(yán)重心功能障礙、肺功能障礙、肝功能障礙、腎功能障礙;(3)合并腦動(dòng)脈以外的動(dòng)脈急性閉塞;(4)PT-INR>1.7,血小板<100×109/L;(5)近3個(gè)月服用過(guò)改善凝血功能的相關(guān)藥物;(6)合并妊娠。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)行血管內(nèi)治療前向血流為改良腦梗死溶栓血流分級(jí)(modifiedTreatment in Cerebral Ischemia grade,mTICI)0～2a級(jí);(2)血管內(nèi)治療術(shù)后行去骨板減壓術(shù)或顱內(nèi)血腫清除術(shù)。前瞻性選取2022年2-6月本院收治的69例急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者進(jìn)行模型驗(yàn)證。本研究由本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)且患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1側(cè)支循環(huán)評(píng)估

患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾后,以右側(cè)腹股溝韌帶下1 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處為穿刺點(diǎn),局部麻醉,采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后,置入8F動(dòng)脈鞘,全身肝素化,在0.035導(dǎo)絲引導(dǎo)下應(yīng)用5F pigtail、單彎導(dǎo)管行腦血管造影,確認(rèn)閉塞的責(zé)任血管,并行側(cè)支循環(huán)評(píng)估。側(cè)支循環(huán)評(píng)估使用基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí),0級(jí):缺血部位無(wú)側(cè)支血流;1級(jí):缺血部位周邊有緩慢的側(cè)支血流,但缺乏持續(xù)的血流灌注;2級(jí):缺血部位周邊有快速的側(cè)支血流,但缺乏持續(xù)的血流灌注,僅有部分血流灌注到缺血部位;3級(jí):缺血部位靜脈晚期可見緩慢完整的側(cè)支血流;4級(jí):缺血部位存在快速而完整的側(cè)支血流。

1.2.2血管內(nèi)治療

腦血管造影確認(rèn)存在前循環(huán)大血管閉塞,行全身麻醉,采用Solumbra、SWIM、SAVE、ADAPT等技術(shù)行血管內(nèi)治療。以大腦中動(dòng)脈M1段閉塞SWIM技術(shù)為例,應(yīng)用8F導(dǎo)引導(dǎo)管、5F Navien中間導(dǎo)管、Rebar18、Solitaire支架、微導(dǎo)絲及50 mL注射器,將導(dǎo)引導(dǎo)管置于目標(biāo)動(dòng)脈近端的頸內(nèi)動(dòng)脈頸升段,微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲在中間導(dǎo)管輔助下超選至大腦中動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端,中間導(dǎo)管送至大腦中動(dòng)脈閉塞段的近端,經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)在血管腔內(nèi)后經(jīng)微導(dǎo)管引入Solitaire支架至閉塞段并予以釋放。經(jīng)中間導(dǎo)管造影明確閉塞血管是否恢復(fù)前將血流及血栓位于支架有效段,在閉塞血管恢復(fù)前將血流支架靜置5 min后回撤支架取栓,回撤支架同時(shí)將中間導(dǎo)管送至大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端,將支架連同血栓一起回收入中間導(dǎo)管內(nèi),同時(shí)回撤中間導(dǎo)管、微導(dǎo)管、支架系統(tǒng),并經(jīng)中間導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸,盡可能保持血栓的完整性,前向血流達(dá)到mTICI 2b～3級(jí)為成功灌注,如果1次取栓不成功可連續(xù)取栓3次,可依據(jù)術(shù)中情況應(yīng)用支架置入、球囊擴(kuò)張等措施。

1.2.3核心梗死評(píng)估

核心梗死評(píng)估使用基于NCCT的ASPECTS評(píng)分方法:在NCCT圖像中選取大腦中動(dòng)脈供血區(qū)兩個(gè)層面的10個(gè)區(qū)域,(1)尾狀核及其以下層面劃分為M1、M2、M3、尾狀核C、豆?fàn)詈薒、內(nèi)囊IC、島葉Ⅰ共計(jì)7個(gè)區(qū)域;(2)核團(tuán)以上層面:包括M4、M5和M6共計(jì)3個(gè)區(qū)域?；贜CCT的ASPECTS評(píng)分正常為10分,腦梗死病灶每累及1個(gè)區(qū)域出現(xiàn)低密度影則減去1分。

1.2.4資料收集

收集入組患者的臨床資料,包括性別、年齡、腦血管危險(xiǎn)因素、病前mRS評(píng)分、TOAST分型、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分、入院時(shí)ASPECTS評(píng)分、基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)、閉塞血管、溶栓情況、取栓次數(shù)、術(shù)中mTICI分級(jí)、從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間、從股動(dòng)脈穿刺到血管再通的時(shí)間、歐洲急性卒中合作組(European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS)分型、術(shù)后90 d mRS評(píng)分等影像和臨床資料。

1.2.5臨床預(yù)后評(píng)估

采用mRS評(píng)分對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,術(shù)后90 d mRS評(píng)分認(rèn)定為急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內(nèi)治療的預(yù)后。術(shù)后90 d mRS評(píng)分0～2分組為良好預(yù)后組,3～6分組為不良預(yù)后組[9]。

1.2.6時(shí)間窗的確定

發(fā)病時(shí)間為癥狀出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn),患者意識(shí)喪失的中風(fēng)以最后一次見到患者正常的時(shí)間為時(shí)間點(diǎn);從發(fā)病時(shí)間到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間確定為時(shí)間窗,以分鐘為單位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較

150例患者術(shù)后90 d mRS評(píng)分0～2分的67例(44.67%)為良好預(yù)后組,3～6分的83例(55.33%)為不良預(yù)后組。良好預(yù)后組與不良預(yù)后組的年齡、糖尿病、高脂血癥、高血壓、飲酒、吸煙、病前mRS評(píng)分、TOAST分型、閉塞血管、是否溶栓、取栓次數(shù)、股動(dòng)脈穿刺到血管再通時(shí)間、ECASS分型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不良預(yù)后組的性別、NIHSS評(píng)分、ASPECTS評(píng)分、基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)、術(shù)中mTICI分級(jí)、從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間與良好預(yù)后組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 臨床資料比較

2.2 影響患者血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d預(yù)后的多因素logistic回歸分析

以患者血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d是否(是=0,否=1)良好分作為因變量,將上述表中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)納入多因素logistic回歸分析,分類變量賦值[性別(男=1,女=0)、基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)(0～2級(jí)=1,3～4級(jí)=0)、術(shù)中mTICI分級(jí)(2b級(jí)=1,3級(jí)=0)],連續(xù)性變量以原值錄入。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,NIHSS評(píng)分、基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)、從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間是血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素,ASPECTS 評(píng)分是保護(hù)因素(P<0.05),見表2。

表2 影響患者血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.3 入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)ASPECTS 評(píng)分、基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)、從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間與預(yù)測(cè)模型對(duì)患者血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d預(yù)后的評(píng)估比較

將上述4種指標(biāo)再次納入多因素logistic回歸分析并構(gòu)建 Logit(P)模型, Logit(P)=-1.967+0.114×入院時(shí)NIHSS評(píng)分-0.232×入院時(shí)ASPECTS評(píng)分+1.936×基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)+0.002×從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間。結(jié)果顯示,入院時(shí)ASPECTS 評(píng)分、基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)的特異度較高,但靈敏度較低;從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間特異度較高,但靈敏度較低;而與其他單獨(dú)評(píng)估指標(biāo)相比,預(yù)測(cè)模型其特異度與靈敏度相對(duì)較好,AUC為0.849(95%CI:0.782～0.917),截?cái)嘀禐?.622,靈敏度為90.4%,特異度為68.7%,見表3和圖1。

圖1 各指標(biāo)與預(yù)測(cè)模型評(píng)估患者血管內(nèi)治療術(shù)后90 d預(yù)后的ROC曲線比較

表3 各影響因素與預(yù)測(cè)模型對(duì)患者血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d預(yù)后的評(píng)估比較

2.4 模型檢驗(yàn)

以0.622為預(yù)測(cè)模型的臨界值,前瞻性選取2022年2-6月本院收治69例急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者進(jìn)行模型驗(yàn)證,結(jié)果顯示,模型預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療術(shù)后90 d預(yù)后不良的靈敏度為90.32%,特異度為89.47%,準(zhǔn)確度為89.86%,見表4。

表4 預(yù)測(cè)模型效果驗(yàn)證結(jié)果(n)

3 討 論

血管內(nèi)治療是當(dāng)前臨床治療急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死的重要手段,目前血管內(nèi)治療得到國(guó)內(nèi)外指南最高級(jí)別的推薦[10-12]。血管內(nèi)治療再通率高達(dá) 80%以上,但高再通率不意味著高獲益率。一項(xiàng)薈萃分析顯示,機(jī)械取栓不良預(yù)后率為 54%,且約20%的患者在大血管閉塞取栓治療后90 d內(nèi)死亡[13]。我國(guó)的數(shù)據(jù)與之相似,前循環(huán)大血管閉塞機(jī)械取栓不良預(yù)后率為 56.4%[14]。因此,術(shù)前篩選合適的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療對(duì)改善急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究旨在探討影響急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者血管內(nèi)治療術(shù)后90 d預(yù)后的獨(dú)立影響因素,構(gòu)建評(píng)估患者病情及預(yù)后的預(yù)測(cè)模型。

本研究發(fā)現(xiàn),患者血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d不良預(yù)后率55.33%,與上述相關(guān)研究結(jié)果相近,提示前循環(huán)大血管閉塞機(jī)械取栓不良預(yù)后率較高。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,NIHSS評(píng)分、基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)、從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間是血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。NIHSS評(píng)分可評(píng)估腦卒中神經(jīng)功能損傷程度,是影響腦卒中預(yù)后的一個(gè)重要因素[15]。還有研究[16]發(fā)現(xiàn),NIHSS評(píng)分是急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者血管內(nèi)治療預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究均使用NIHSS評(píng)分作為卒中預(yù)后的預(yù)測(cè)因子或標(biāo)準(zhǔn)[17]。目前基于 DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)作為判斷的金標(biāo)準(zhǔn),且具備血管內(nèi)治療條件的卒中中心均能在血管內(nèi)治療前完成評(píng)估。LENG等[21]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示好的側(cè)支循環(huán)能明顯增加血管內(nèi)治療患者血管開通率,并且與良好功能預(yù)后及較低的癥狀性顱內(nèi)出血率、死亡率相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)ASPECTS評(píng)分是預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05)。ASPECTS是評(píng)估核心梗死大小的最常用工具,適合各卒中中心,評(píng)分越低提示梗死核心或面積越大。研究[18]發(fā)現(xiàn),患者入院前ASPECTS評(píng)分低與腦卒中血管內(nèi)治療后不良神經(jīng)功能密切相關(guān),并且還與血管內(nèi)治療的死亡率增加有關(guān)。ETIS 結(jié)果表明ASPECTS 評(píng)分≥6 分的患者良好預(yù)后率更高,同時(shí)也發(fā)現(xiàn) ASPECTS 評(píng)分<5分的患者,無(wú)論有無(wú)再灌注,獲得良好預(yù)后的比例都很低[19]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ASPECTS評(píng)分>2分的血管內(nèi)治療患者即可獲得良好的功能預(yù)后[20]。以上均提示高ASPECTS 評(píng)分是患者血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d預(yù)后的保護(hù)因素。從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間即時(shí)間窗,時(shí)間窗對(duì)于急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內(nèi)治療的患者預(yù)后至關(guān)重要,“時(shí)間就是大腦”已經(jīng)成為共識(shí)。2015 年美國(guó)缺血性腦卒中指南推薦血管內(nèi)治療時(shí)間窗規(guī)定在6 h以內(nèi),時(shí)間越短預(yù)后越好;研究[21]顯示時(shí)間窗超過(guò)7.3 h取栓獲益消失;由于隨著發(fā)病時(shí)間到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間的延長(zhǎng),顱內(nèi)壓持續(xù)升高,患者卒中造成的腦組織損傷越重,因此預(yù)后不佳。

本研究最后將上述4 種指標(biāo)再次納入多因素 logistic回歸分析并建立預(yù)測(cè)模型,結(jié)果顯示,與各單一的指標(biāo)相比,預(yù)測(cè)模型評(píng)估患者血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d預(yù)后的特異度與靈敏度相對(duì)較好,且AUC為0.835(95%CI:0.764～0.905),均高于單一指標(biāo),取得截?cái)嘀禐?.622,靈敏度為0.904,特異度為0.687;對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),模型驗(yàn)證準(zhǔn)確度為89.86%,該模型具有較好的區(qū)分能力,且具有一定的臨床實(shí)用性,當(dāng)Logit(P)模型大于0.622時(shí),提示該患者術(shù)后 90 d預(yù)后不良,應(yīng)積極采取干預(yù),改善患者預(yù)后。但本研究為回顧性單中心研究,樣本量較少,代表性可能不足,仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證該模型價(jià)值。針對(duì)臨床預(yù)后的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),本研究只討論了以mRS評(píng)分為界定標(biāo)準(zhǔn),后續(xù)可以以NIHSS評(píng)分、日常生活能力評(píng)分表(ADL)評(píng)分的變化程度來(lái)定義預(yù)后情況。

綜上所述,NIHSS評(píng)分、基于DSA的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)、從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間是血管內(nèi)治療術(shù)后 90 d預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素,ASPECTS 評(píng)分是保護(hù)因素;相較于單一指標(biāo),基于上述指標(biāo)所構(gòu)建的預(yù)測(cè)預(yù)后模型診斷效能更佳。