圍手術(shù)期磁電聯(lián)合治療改善盆底重建術(shù)后患者盆底肌力和臨床癥狀的效果研究*

龐婉穎,劉祿斌,李 莉,蔣 璐,魏琳娜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 401120)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是一類因創(chuàng)傷、退化等諸多因素導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)張力下降、支持功能薄弱,進(jìn)而引起盆腔器官位置出現(xiàn)移位或降低的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PDF),手術(shù)治療是其主要的治療方法。但研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道置入網(wǎng)片的盆底重建術(shù)雖能達(dá)到理想的解剖復(fù)位,但不能確保功能恢復(fù)和癥狀改善[1]。而隨著對盆底整體理論的深入了解及POP手術(shù)的發(fā)展,治療目的不僅僅是改善脫垂,更是要恢復(fù)盆底功能[2-3]。因此,國內(nèi)外有研究在圍手術(shù)期即開始進(jìn)行1～3個月的盆底肌肉鍛煉和生物反饋電刺激訓(xùn)練,以期達(dá)到盆底功能恢復(fù),然而部分效果并不理想,即沒有最大限度改善患者生活質(zhì)量[4-7],究其原因可能為深部肌肉刺激不足。近年來磁刺激技術(shù)作為電生物反饋的補(bǔ)充,能有效達(dá)到深部肌肉進(jìn)行神經(jīng)刺激,促進(jìn)盆底肌肉及深部神經(jīng)修復(fù),改善PFD癥狀[8-9]。因此,本課題組嘗試磁電聯(lián)合的方式,目的是達(dá)到盆底肌肉的全程刺激,更好地實現(xiàn)功能重建,為盆底重建術(shù)后延續(xù)治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年1月于本院應(yīng)用網(wǎng)片、吊網(wǎng)治療的POP手術(shù)患者60例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組,各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)POP量化分度(POP-Q)為Ⅱ度及以上者;(2)極大影響生活質(zhì)量,要求手術(shù)者;(3)經(jīng)全身檢查證實對麻醉與手術(shù)具有耐受能力者;(4)具有良好的配合性,對磁刺激、生物反饋電刺激能夠做到配合者;(5)對于本研究知情,同時于《知情同意書》上自愿簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴腎、心、肺與肝等臟器機(jī)能不全者;(2)生殖系統(tǒng)出現(xiàn)畸變者;(3)伴泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者;(4)術(shù)前慢性盆腔痛者;(5)術(shù)后出現(xiàn)大出血、感染并發(fā)癥者;(6)伴重度心腦血管疾病與置入心臟起搏器等裝置者;(7)有意識障礙問題,不能自行開展盆底肌訓(xùn)練者;(8)BMI≥30 kg/m2者。

1.2 方法

對照組實施術(shù)后常規(guī)護(hù)理,以及出院指導(dǎo)與健康教育。采用Myotrac SA9800生物反饋刺激儀(加拿大Thought Technology公司),治療期間患者呈半臥位,雙腿稍隔開一定距離,置入陰道電極,進(jìn)行電刺激15 min(調(diào)節(jié)頻率30 Hz,脈寬200 μs),隨后指導(dǎo)患者基于儀器屏幕所示生物反饋曲線開展15 min的盆底肌訓(xùn)練,術(shù)后第31天開始,隔天1次治療,共10次。

試驗組除實施上述對照組所行護(hù)理措施,還于術(shù)后第11天開始給予盆底功能性磁治療,采用Magneuro 30F 磁刺激儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)對患者實施磁刺激干預(yù)?；颊呖芍挛镒谥委熞紊?接受盆底治療?；诨颊咧饔^感受狀況,對刺激強(qiáng)度做出調(diào)節(jié),待患者感覺盆底收縮后,將強(qiáng)度上調(diào)5%,設(shè)定刺激頻率10 Hz,持續(xù)4 s,后休息6 s,共治療20 min。術(shù)后第11天開始,隔天1次治療,共10次。術(shù)后第31天開始給予與對照組相同的電刺激+生物反饋治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1問卷調(diào)查

于治療前、治療后3個月分別使用盆底功能障礙影響問卷簡版(PFIQ-7)對兩組的盆底功能進(jìn)行評價,評分愈高說明PDF癥狀對患者生活影響愈甚,反之則影響越輕。采用自制的調(diào)查表評估兩組的自覺癥狀,包括急迫性尿失禁、壓力性尿失禁及便秘。

1.3.2Glazer評估

治療前、治療后3個月采用規(guī)格型號為MLD B2T的盆底肌肉神經(jīng)評估與刺激治療儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)。在進(jìn)行Glazer評估時,把4片電極片各自貼于腹部左、右腹直肌核心處及骨性隆突部位,將評估探頭放入陰道內(nèi),告知患者基于儀器所示開展同步測試,通過陰道電極采集并測量盆底肌群進(jìn)行一系列收縮和放松動作時的盆底肌肌電信號,測試完畢后讀取包括靜息、Ⅱ類肌(最大值)、Ⅰ類肌(最大值)、耐力測試及后靜息5個維度的結(jié)果。Glazer評估可以輔助診斷或鑒別診斷,對了解患者盆底功能恢復(fù)狀況有所幫助,用于評價治療效果。

1.3.3改良牛津肌力分級(MOS)[10]

治療前、治療后3個月分別對兩組進(jìn)行MOS評估,檢查人員戴手套并于指尖涂抹潤滑劑,食指探至陰道口內(nèi)4～6 cm,于4點、8點區(qū)域?qū)蓚?cè)盆底肌展開觸摸,告知患者進(jìn)行盆底肌的收縮、放松活動,檢查者感知肌肉的活動。MOS共6個級別:(1)0級(無),未見肌肉活動;(2)Ⅰ級(顫動),只見肌肉顫動感;(3)Ⅱ級(弱),會感覺到肌力,但未見抬舉感;(4)Ⅲ級(中等),與Ⅱ級相比肌力提高,會見肌肉抬舉感,并且陰道后壁上抬,能夠觀察到會陰體與肛門內(nèi)收現(xiàn)象;(5)Ⅳ級(好),有良好收縮性,手指對陰道后壁按壓,可以對抗阻力抬高陰道后壁,可較為牢固地抓住檢查人員的手指,且將其吸進(jìn);(6)Ⅴ級(強(qiáng)),能對抗強(qiáng)阻力來抬高陰道后壁,可牢固抓住手指,同時朝陰道中牽拉。

1.3.4疼痛評分

治療前、治療后3個月分別對患者進(jìn)行盆底肌的疼痛評估。檢查前患者排空膀胱,呈截石位。所有患者皆應(yīng)描繪盆底肌肉疼痛圖譜[11](含肛提肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌等,合計15個測定點)。各觸診點記錄患者下述3個方面的信息:(1)疼痛評分,測量工具為比較數(shù)字評分法(NRS)數(shù)值評定量表,無痛、輕度、中度、重度、劇痛對應(yīng)的評分依次為0、1～3、4～6、7～9、10分;(2)疼痛表現(xiàn);(3)疼痛的部位分布。統(tǒng)計分析疼痛評分。

1.3.5POP-Q評估

于治療前、治療后12個月分別評估兩組POP情況,根據(jù)測量結(jié)果分為0～Ⅲ 4個程度:(1)0度表示宮頸外口距處女膜邊緣大于4 cm;(2)Ⅰ度表示宮頸外口距處女膜邊緣小于4 cm;(3)Ⅱ度表示部分宮體或?qū)m頸脫出陰道口;(4)Ⅲ度表示宮頸與宮體均脫出陰道口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、孕(產(chǎn))次比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后PFIQ-7評分比較

治療前,兩組PFIQ-7評分無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,兩組PFIQ-7評分均較治療前明顯降低(P<0.05),且試驗組明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前和治療后3個月PFIQ-7評分比較分)

2.3 兩組治療前后自覺癥狀發(fā)生率比較

治療前,兩組急迫性尿失禁、壓力性尿失禁及便秘發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,試驗組各自覺癥狀發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前和治療后3個月新發(fā)自覺癥狀發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組治療前后盆底表面肌電值比較

治療前,兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌電最大值均無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌電最大值均較治療前明顯升高(P<0.05),且試驗組盆底Ⅰ類肌電最大值明顯高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前和治療后3個月盆底Ⅰ、Ⅱ類肌電最大值比較

2.5 兩組治療前后MOS比較

治療前,兩組MOS無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,試驗組MOS明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前和治療后3個月MOS比較(n)

2.6 兩組治療前后盆底肌肉疼痛圖譜評分比較

在盆底肌肉疼痛圖譜描計過程中,發(fā)現(xiàn)疼痛集中在左閉孔內(nèi)肌、左坐骨棘、左髂尾肌、左骶棘韌帶、右閉孔內(nèi)肌、右坐骨棘、右髂尾肌及右骶棘韌帶8個測定點,故只記錄該8個點的疼痛評分。治療前,兩組盆底肌肉疼痛圖譜上述8個測定點疼痛評分均無明顯差異(P>0.05);治療后3個月,試驗組8個測定點疼痛評分均明顯低于對照組(P<0.05),見表6、7。

表6 兩組治療前盆底肌肉疼痛圖譜評分比較分)

表7 兩組治療后3個月盆底肌肉疼痛圖譜評分比較分)

2.7 兩組治療前后POP-Q比較

治療前,兩組POP-Q無明顯差異(P>0.05);治療后12個月,試驗組POP-Q明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),見表8。

表8 兩組治療前和治療后12個月POP-Q比較(n)

3 討 論

PDF是中老年女性常見疾病,發(fā)病率高達(dá)20%～40%[12-13],嚴(yán)重影響患者的身心健康。盆底重建術(shù)能最大限度修補(bǔ)盆底缺陷,實現(xiàn)解剖復(fù)位,一定程度上改善患者生活質(zhì)量,但其不能改善患者盆底肌電生理,即不能實現(xiàn)盆底功能重建[14]。然而,盆底神經(jīng)肌肉功能與PDF的發(fā)生及其癥狀的嚴(yán)重程度有著直接聯(lián)系,盆底深層肌以Ⅰ類肌纖維(慢肌纖維)為主,主要起到支撐作用,其生物電信號異常,將導(dǎo)致POP;盆底淺層肌以Ⅱ類肌纖維(快肌纖維)為主,在控便、控尿和性功能中發(fā)揮作用,其生物電信號異常,將會導(dǎo)致排便、排尿功能異常及性功能障礙等[15]。因此,術(shù)后新發(fā)尿失禁是常見現(xiàn)象,與此同時,隨著網(wǎng)片在盆底重建術(shù)中的廣泛應(yīng)用,相應(yīng)并發(fā)癥隨之凸顯,其中網(wǎng)片相關(guān)性疼痛及尿失禁等下尿路癥狀是常見且處理較棘手的問題[16],降低了患者對手術(shù)的滿意度和生活質(zhì)量[17-18]。因此,術(shù)后實施盆底肌肉電生理療法促進(jìn)功能恢復(fù)具有重要意義[19]。

已有研究表明,盆底重建術(shù)后實施電刺激+生物反饋干預(yù),能夠使Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓下降,由此增強(qiáng)盆底肌力,并且刺激局部末梢神經(jīng)呈興奮表現(xiàn),使肌肉血液循環(huán)得到改善,代謝機(jī)能有所提升,幫助神經(jīng)傳導(dǎo)盡快恢復(fù),減輕臨床癥狀[20]。本研究也顯示:與康復(fù)治療前比較,對照組治療后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌電最大值增加,PFIQ-7評分降低,生活質(zhì)量有所改善。但有學(xué)者研究指出,用電極進(jìn)行電刺激時,由于表皮、肌肉的電導(dǎo)率很小,導(dǎo)致較深部位的電流很小[21],且電場進(jìn)入組織內(nèi)很快發(fā)散,所以很難進(jìn)行深部肌肉神經(jīng)刺激。而患者陰部神經(jīng)及網(wǎng)片置入著力位置在坐骨棘和骶棘韌帶后方,位置較深,加之起到盆底支撐作用的Ⅰ類肌纖維也位于盆底深部,因此單一采用電生物反饋治療無法緩解術(shù)后疼痛和提高深部肌肉功能[22]。另外,由于電刺激聯(lián)合生物反饋屬于侵入性操作,在圍手術(shù)期無法開展康復(fù)治療,功能恢復(fù)具有一定滯后性。

功能性磁治療是新型非創(chuàng)傷性且在圍手術(shù)期即可進(jìn)行的刺激神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的方法,其可穿透衣物、骨骼,到達(dá)深部4～5 cm的組織,反復(fù)激活肌肉活動,由此提升肌肉的耐力與力量[23]。本研究顯示,在減輕患者并發(fā)癥,提升其生活質(zhì)量方面,圍手術(shù)期即開始磁電聯(lián)合治療的試驗組在改善尿失禁、便秘,特別是緩解疼痛方面優(yōu)于電刺激治療的對照組,且生活質(zhì)量評分更高;此外,治療后試驗組盆底Ⅰ類肌電最大值明顯高于對照組(P<0.05),對于位于深部的Ⅰ類肌,磁治療產(chǎn)生的感應(yīng)電場值比表面電刺激產(chǎn)生的值大得多,因此對于深層肌肉的刺激,磁治療效果更好。磁線圈形成的磁場可穿透盆腔器官,刺激深部盆底肌肉和骶神經(jīng)根,改變盆底肌肉群的活動,反復(fù)激活運(yùn)動神經(jīng)纖維與運(yùn)動終板,在增加肌肉強(qiáng)度和耐力的同時抑制膀胱排空反射機(jī)制,提高控尿能力[24];磁刺激還可以通過協(xié)調(diào)直腸和肛門括約肌活動,增加肛管直腸角,恥骨直腸肌和盆底肌得到放松,同時通過刺激神經(jīng)遞質(zhì)釋放,調(diào)節(jié)腸肌叢神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)元之間的連接,以促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動,從而緩解便秘[25];此外,骶部的高頻磁刺激可通過影響支配盆底肌及盆腔器官的傳入神經(jīng)以緩解盆腔疼痛[26]。值得一提的是,磁刺激治療能使患者增加對盆底肌的本體感受,感受盆底肌的收縮,使其更容易掌握正確的盆底肌鍛煉方法,從而更加有效地提高后期盆底肌訓(xùn)練的質(zhì)量,將術(shù)后盆底康復(fù)訓(xùn)練的效果最大化[27]。另外,磁刺激治療安全、無痛、無創(chuàng)且易于操作,患者只需坐在治療椅上即可完成治療,實現(xiàn)在圍手術(shù)期即開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉,有利于縮短康復(fù)治療的起效時間[28]。

有學(xué)者統(tǒng)計脫垂手術(shù)的平均復(fù)發(fā)率為36%[29],盡管多項研究表明重建術(shù)復(fù)發(fā)率低于其他術(shù)式[30],但其仍然是盆底手術(shù)醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn),也是亟待解決的臨床問題。影響脫垂復(fù)發(fā)的因素包括過高的BMI、長期便秘、過重的體力活動、長期腹壓增加、不良生活方式、初次手術(shù)時的家族手術(shù)史、陰裂大、盆底肌撕裂損傷及虛弱等[31],其中大部分都是可改善因素。本研究顯示,試驗組患者由于盆底肌肉得到更有效的鍛煉,其治療后12個月POP-Q明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。以上提示對于手術(shù)患者除了嚴(yán)密觀察其手術(shù)成功率、近遠(yuǎn)期的手術(shù)并發(fā)癥以外,應(yīng)幫助患者建立更健康的生活方式以降低可改善因素導(dǎo)致的脫垂復(fù)發(fā)率,如減重、戒煙、積極治療內(nèi)科疾病及盆底肌肉鍛煉等。

綜上所述,本研究創(chuàng)新性地對盆底重建術(shù)后患者施行磁電聯(lián)合盆底康復(fù)圍手術(shù)期治療,術(shù)后第11天開始在圍手術(shù)期(疼痛高發(fā)和網(wǎng)片植入適應(yīng)期)進(jìn)行功能性磁治療,術(shù)后第31天開始給予電磁刺激聯(lián)合生物反饋治療,結(jié)果顯示磁電聯(lián)合治療患者肌力提升及不適癥狀緩解均優(yōu)于單一電生物反饋治療患者,表明該方法有效。但本研究仍存在一定的局限性,隨訪時間有限,未涉及干預(yù)的長期效果。