枸櫞酸鈉局部抗凝在重癥醫(yī)學(xué)科血液凈化中的臨床應(yīng)用

馬騰飛 劉春峰 姚炳榮 施紅偉 陳瑢

對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室患者, 使用連續(xù)血液凈化治療屬于常見的方式, 對(duì)腎功能衰竭、全身炎性綜合反應(yīng)、左心功能衰竭、膿毒癥患者有明顯的干預(yù)作用［1］。此外, 抗凝治療也是血液凈化治療的重要方向, 低分子肝素則是常見的抗凝制劑［2］。但是使用肝素抗凝治療患者存在出血的風(fēng)險(xiǎn)性問題。由此, 必須尋找更有效的抗凝藥物, 既能滿足治療需求, 也可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)性。本實(shí)驗(yàn)選取了2017 年2 月～2020 年12 月收治的重癥醫(yī)學(xué)科血液凈化患者作為研究對(duì)象, 通過回顧式分析對(duì)108 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組, 進(jìn)一步探究不同方案下的抗凝治療成效。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017 年2 月～2020 年12 月收治的108 例重癥醫(yī)學(xué)科血液凈化患者作為研究對(duì)象, 疾病類型：慢性功能衰竭、多器官功能衰竭、急性腎損傷、急性重癥胰腺炎等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組, 每組54 例。以公平性為前提條件進(jìn)行分組調(diào)查。觀察組男23 例, 女31 例；年齡60～90 歲,平均年齡(74.6±5.5)歲。觀察組男26 例, 女28 例；年齡60～90 歲, 平均年齡(73.6±5.9)歲。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且患者對(duì)本次治療方式表示知情。

1. 2 方法 兩組患者均實(shí)施持續(xù)靜脈-靜脈血液透析過濾、血液灌流等方案, 血流量150～200 ml/min, 且持續(xù)8～12 h。在此基礎(chǔ)上, 對(duì)照組患者采用常規(guī)低分子肝素抗凝措施, 即靜脈推注低分子肝素4100 AXaIU；觀察組實(shí)施枸櫞酸鈉局部抗凝治療, 即在血液凈化的過程中, 以200 ml/L 速度持續(xù)泵注4%枸櫞酸鈉, 并根據(jù)血清游離Ca2+的濃度來調(diào)整整體的泵入速度。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者治療前后血液生化指標(biāo), 包括pH、iCa2+、Na+、HCO3-、Scr 等；②比較兩組患者APTT、PT、TT。③比較兩組患者不良事件發(fā)生情況, 重點(diǎn)關(guān)注患者是否發(fā)生出血、血腫、瘀斑等不良事件, 并給予控制和改善。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后APTT、PT、TT 比較 治療前, 兩組患者APTT、PT、TT 比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組患者APTT、PT、TT 與本組治療前比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 對(duì)照組患者APTT、PT、TT 均長于本組治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后, 觀察組患者APTT、PT、TT 分別為(26.1±3.2)、(12.1±3.7)、(19.8±4.1)s,短于對(duì)照組的(49.1±2.6)、(18.3±3.4)、(24.5±4.5)s,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后APTT、PT、TT 比較( ±s, s)

表1 兩組患者治療前后APTT、PT、TT 比較( ±s, s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別例數(shù)APTT PT TT治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組5424.7±7.449.1±2.6a11.8±3.918.3±3.4a20.9±4.824.5±4.5a觀察組5425.3±7.826.1±3.2b11.6±3.312.1±3.7b20.3±4.419.8±4.1b t 0.41040.9920.2889.0670.6775.673 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2. 2 兩組患者血液生化指標(biāo)比較 治療后, 觀察組血液pH、iCa2+以及Na+水平分別為(7.5±0.6)、(1.4±0.4)、(143.5±9.6)mmol/L, 與對(duì)照組的(7.4±0.7)、(1.3±0.4)、(144.1±9.9)mmol/L 比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組HCO3-(18.8±3.5)mmol/L、Scr(402.5±48.1)μmol/L低于對(duì)照組的(22.6±5.1)mmol/L、(488.4±90.6)μmol/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血液生化指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者血液生化指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

-(mmol/L)Scr(μmol/L)對(duì)照組547.4±0.71.3±0.4144.1±9.922.6±5.1488.4±90.6觀察組547.5±0.61.4±0.4143.5±9.618.8±3.5a402.5±48.1a t 0.7970.2990.3204.5146.154 P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)pHiCa2+(mmol/L)Na+(mmol/L)HCO3

2. 3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者不良事件發(fā)生率為5.6%(3/54), 包括1 例出血、1 例血腫和1 例瘀斑；對(duì)照組患者不良事件發(fā)生率為20.4%(11/54),包括5 例出血、2 例血腫和4 例瘀斑。觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較［n, n(%)］

3 討論

連續(xù)腎臟替代治療屬于體外凈化血液的方式之一,而高危患者實(shí)施該治療措施的時(shí)候, 抗凝是主要手段,能夠促使治療的安全開展［3］, 由此, 抗凝藥物的選擇和應(yīng)用至關(guān)重要。據(jù)悉使用肝素抗凝時(shí)高危出血的發(fā)生率在20%左右, 而局部枸櫞酸鈉的應(yīng)用［4］在效果上不會(huì)受到影響, 且能夠減少對(duì)患者血液凝固系統(tǒng)的影響, 達(dá)到最終抗凝治療的目的。

枸櫞酸鈉的抗凝機(jī)制體現(xiàn)為能夠與血液Ca2+結(jié)合,從而阻斷凝血瀑布反應(yīng), 發(fā)揮抗凝的作用［5］。此外,持續(xù)靜脈補(bǔ)充Ca2+, 有助于促使Ca2+濃度保持平穩(wěn)。在與Ca2+螯合作用的過程中, 對(duì)血液、透析膜的影響不大,能夠提升機(jī)體生物相容性［6］, 在一定程度上還可以減少血液中血小板的沉積。現(xiàn)階段, 枸櫞酸鈉是治療急性腎損傷患者的常見用藥, 對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)科的多種疾病患者, 如果需要實(shí)施血液凈化治療都可以進(jìn)行嘗試和應(yīng)用。從枸櫞酸鈉所具備的抗凝作用上看, 其實(shí)是形成枸櫞酸鈉, 減少血液中的Ca2+含量, 并阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶, 這就會(huì)進(jìn)一步抑制凝血, 從而發(fā)揮出抗凝效果［7］。此外, 枸櫞酸鈉可以從透析液中被清除, 在輸注枸櫞酸30 min 后, Ca2+和枸櫞酸鈉可以恢復(fù)平衡, 不會(huì)導(dǎo)致患者自身凝血功能受到損傷。在枸櫞酸鈉的濃度規(guī)范上也是有要求的, 往往為2.0%～46.7%, 而本次應(yīng)用的4%在合理范圍內(nèi)［8］。

就本次調(diào)研來看, 觀察組患者的抗凝效果更好, 且能夠降低出血等不良事件的發(fā)生率, 其治療期間的可控性強(qiáng)。此外, 枸櫞酸鈉更適合低血流量的泵入, 這樣可以更好地監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)靜脈血?dú)庾兓? 從而調(diào)整用藥劑量, 促使治療更科學(xué)、更安全。但是也有學(xué)者提出,采用枸櫞酸鈉也會(huì)存在并發(fā)癥問題, 如低血鈣癥、酸堿失衡等, 這就需要調(diào)整葡萄糖酸鈣的流速以及枸櫞酸鈉的速度、濃度, 從而防止不良事件的發(fā)生［9］。此外,該抗凝方式的應(yīng)用會(huì)對(duì)患者的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響,心電圖反饋中有Q-T 期間延長, 患者臨床表現(xiàn)有心臟抑制狀態(tài)［10］, 故而, 要加強(qiáng)護(hù)理支持治療。而本次治療中, 觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)果較好, 患者的康復(fù)質(zhì)量更高, 受到了肯定。

連續(xù)性腎臟代替治療是對(duì)危重癥患者病情改善的主要方式。枸櫞酸鈉作為常用的抗凝劑能夠達(dá)到抗凝效果以及降低氧化應(yīng)激反應(yīng)的效果, 還可以發(fā)揮自身的抗炎功效［11］。有學(xué)者在研究中指出, 在使用枸櫞酸鈉抗凝的過程中, 可伴有低鈣血癥, 隨著透析時(shí)間的延長, 患者的血清總鈣下降［12］。由此, 在使用期間, 也需要進(jìn)一步觀察游離鈣以及血清總鈣指標(biāo)的變化, 可以在透析過程中進(jìn)行補(bǔ)充。整體而言, 該治療措施能夠發(fā)揮較好的作用, 幫助患者改善病情。

綜上所述, 枸櫞酸鈉局部抗凝治療重癥醫(yī)學(xué)科血液凈化患者效果較好, 能夠穩(wěn)定血液生化指標(biāo), 且凝血功能不會(huì)發(fā)生大的波動(dòng), 治療安全性高, 故而可推廣應(yīng)用。