綜合干預(yù)對足踝骨折術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的療效

張 曉，趙 媛，蔣 鵬

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院足踝外科，北京 102200

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 102200

人體通過足踝部位與足弓共同發(fā)揮站立功能，足踝部不僅維持站立的穩(wěn)定性，還承擔(dān)了人體全部重量[1]。由于直接與地面接觸，因此極易受到地面重物、高處墜物及移動物體的撞擊、碾壓而導(dǎo)致骨折[2]。研究結(jié)果顯示，2014年中國踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率為37.1/100 000[3]。美國的一項研究結(jié)果顯示，2012—2016年約673 214例患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折，發(fā)病率為每年4.22/10 000[4]。足踝部骨折在骨折中較為常見[5]，輕微骨裂一般不需要手術(shù)，只需減少負重即可。但如果破壞了足踝結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，常需進行手術(shù)治療，術(shù)后患肢短期內(nèi)不可負重[6]。既往研究顯示，足踝部手術(shù)與其他骨科手術(shù)患者類似，同樣可能發(fā)生下肢深靜脈血栓[7]。下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致患肢靜脈血液回流障礙，繼發(fā)患肢血栓遠端肢體腫脹、疼痛甚至潰瘍，創(chuàng)傷經(jīng)久不愈，也可由脫落的血栓阻塞肺動脈，導(dǎo)致急性肺栓塞，患者突發(fā)胸痛、呼吸困難甚至猝死[8-9]。因此，有關(guān)研究開始重視足踝部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的相關(guān)問題，分析與足踝部骨折后發(fā)生下肢深靜脈血栓相關(guān)的危險因素[10-12]，觀察抗凝治療對踝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用[13]。為了進一步探索預(yù)防足踝部骨折術(shù)后如何有效預(yù)防下肢深靜脈血栓，本研究分析了綜合干預(yù)對足踝骨折術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的預(yù)防價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月至2022年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院進行足踝手術(shù)治療的患者臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）首次因足踝部骨折進行手術(shù)治療；（3）術(shù)前明確無下肢深靜脈血栓。排除標準：（1）已經(jīng)合并有深靜脈血栓或術(shù)前D-二聚體水平升高（﹥0.5 mg/L）；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并自身免疫性疾?。唬?）合并凝血功能障礙；（5）合并下肢足踝部以外的骨折；（6）臨床資料不完整。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入92例患者，按照圍手術(shù)期干預(yù)方式的不同將其分為綜合干預(yù)組（n=47）和對照組（n=45）。兩組患者年齡、性別、吸煙等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)圍手術(shù)期管理，包括常規(guī)翻身拍背，囑患者自行活動肢體、抬高患肢等。綜合干預(yù)組在患者入院后即開始進行綜合干預(yù)，包括術(shù)前抬高患肢，家屬輔助按摩患肢腿部肌肉，術(shù)后皮下注射低分子量肝素（每日1次、每次5000 U），使用間歇性氣壓，輔助患者早期進行床上及床邊活動下肢。

1.3 下肢DVT 的診斷

骨折患者術(shù)后出院之前均復(fù)查D-二聚體水平，若D-二聚體﹥0.5 mg/L，則提示有可能發(fā)生靜脈血栓事件，需進一步行下肢深靜脈超聲檢查，從而明確是否存在血栓。當(dāng)超聲檢查有以下發(fā)現(xiàn)時可診斷為下肢深靜脈血栓：靜脈血管內(nèi)可見條索狀、團塊狀實性回聲；彩色血流信號在實性回聲處中斷消失。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標、術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生率、術(shù)后復(fù)查D-二聚體時間（手術(shù)結(jié)束至復(fù)查D-二聚體的間隔時間）及復(fù)查D-二聚體升高比例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

兩組患者骨折至手術(shù)時間、骨折部位、手術(shù)時間、清創(chuàng)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標情況

2.2 住院期間下肢深靜脈血栓發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后復(fù)查D-二聚體時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。綜合干預(yù)組患者D-二聚體升高比例、下肢深靜脈血栓發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況的比較

3 討論

深靜脈血栓形成的主要機制是血流速度減慢、淤滯，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，在骨折或骨科手術(shù)患者、惡性腫瘤患者、長期臥床患者中較為常見[14-16]。足踝部骨折雖然對患者下肢活動的影響相對較小，骨折術(shù)后下肢可有一定的活動能力，但臨床上仍然觀察到部分患者可形成下肢深靜脈血栓。本研究結(jié)果顯示，92例患者術(shù)后共11例發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率為12.0%，經(jīng)過綜合干預(yù)的患者，僅2例發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為4.3%，低于對照組患者的20.0%（9/45）。

既往研究中，足踝部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率差異較大。夏海等[17]的研究顯示，158例患者中37例發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率為23.4%。武東升等[18]的研究顯示，142例踝關(guān)節(jié)骨折患者中術(shù)后發(fā)生近端深靜脈血栓26例，發(fā)生率為18.3%。王寶輝等[19]分析了85例踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的形成情況，結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓14例，發(fā)生率為16.5%。段連杰等[10]的研究顯示，344例患者經(jīng)下肢深靜脈彩超檢查確診下肢深靜脈血栓形成47例，發(fā)生率為13.66%。本研究綜合干預(yù)組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率均低于上述研究，但對照組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率與夏海等[17]、王寶輝等[19]的研究結(jié)果相似，表明未經(jīng)積極干預(yù)的足踝部骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，應(yīng)當(dāng)引起臨床上的重視。

本研究的綜合干預(yù)主要側(cè)重于深靜脈血栓的形成機制[20]，一方面，通過各種手段促進下肢靜脈血液回流，如抬高患肢、被動肌肉按摩、間歇性氣壓治療、早期患肢活動、早期下床活動等；另一方面通過藥物降低血液的凝血傾向。李東亞等[13]觀察了踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期抗凝治療對下肢深靜脈血栓形成的影響，患者口服利伐沙班2周，顯著降低了深靜脈血栓形成發(fā)生率。既往研究常采用一種干預(yù)方式，雖然可以達到一定的治療效果，但忽略了其他因素在深靜脈血栓形成中的作用。臨床實踐中，一旦患者發(fā)生深靜脈血栓，可能會導(dǎo)致嚴重后果，因此，應(yīng)盡可能針對深靜脈血栓形成的各個環(huán)節(jié)進行預(yù)防，最大程度地降低其發(fā)生風(fēng)險。

本研究存在一定的不足之處，樣本量較小且是單中心研究，導(dǎo)致患者的代表性、統(tǒng)計結(jié)果的可靠性均受到影響。其次，本研究所采用的綜合干預(yù)，目前還沒有量化和標準化，不利于其他醫(yī)務(wù)人員參考使用。在未來的研究中將設(shè)計開展多中心、大樣本的研究，同時將干預(yù)措施量化、標準化，進一步觀察綜合干預(yù)對高危患者發(fā)生下肢DVT的影響。

綜上所述，綜合干預(yù)可以降低足踝部骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，值得臨床上推廣應(yīng)用。