CHIVA在下肢靜脈曲張治療中的價值分析△

李 延，唐亞楠，梅藝凡，蔡 惠，祿韶英

西安交通大學第一附屬醫(yī)院血管外科，陜西 西安 710061

靜脈功能不全是常見的靜脈疾病，全球發(fā)病率高達10%~50%[1-2]，近年來呈現出明顯上升趨勢。大部分靜脈功能不全患者癥狀表現為單純的靜脈曲張，約10%病變較嚴重的患者會出現皮膚瘙癢、水腫、疼痛、淺靜脈炎以及潰瘍等癥狀[3]，若不治療可能會出現繼發(fā)性深靜脈血栓形成或肺栓塞等嚴重并發(fā)癥[4]。目前靜脈功能不全的治療主要包括保守治療和手術干預，大隱靜脈高位結扎剝脫術是治療有癥狀靜脈曲張最常用的方法之一[5]，近年來，硬化劑注射、靜脈腔內激光（endovenous laser treatment，EVLT）、透光靜脈旋切、內窺鏡大隱靜脈切除、靜脈腔內射頻消融等微創(chuàng)療法不斷更新，彌補了傳統(tǒng)手術的不足。與上述治療方法不同，CHIVA 是一種特殊類型的微創(chuàng)治療靜脈曲張的方法，其改變了下肢靜脈曲張的治療理念，開創(chuàng)了靜脈曲張微創(chuàng)治療的新手段。本文從CHIVA 治療下肢靜脈曲張的原理、優(yōu)勢及缺點、治療效果等方面進行總結，以期為臨床治療提供理論依據及參考。

1 CHIVA 的原理

1988年，超聲多普勒血管研究的先驅Claude Franceschi提出了通過改變血流動力學治療靜脈功能不全的概念，并將其命名為CHIVA，即Cure Hémodynamique et Conservatrice de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire，靜脈異?；亓魉鶎е碌难芡副趬毫Γ╰ransmural pressure，TMP）升高是疾病進展的主要原因，因此通過破壞靜脈-靜脈分流所形成的靜脈壓力柱來糾正血流動力學異常，在保留淺表靜脈流出的同時其臨床表現隨之消失[6-7]。

2 CHIVA 是對傳統(tǒng)靜脈曲張治療理念的革新

無論是傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎剝脫術還是目前常用的微創(chuàng)手術方法，均以物理或化學方法破壞大隱靜脈的管腔結構來消除全部或大部分回流通道作為治療的基本原則[8]。而CHIVA 主要是通過超聲下找出導致反流的逃逸點（escape point，EP）、血流返回的匯入點（re-entry point，RP）及血液流行的通道，處理EP的同時保留RP，糾正靜脈系統(tǒng)中異常的血流動力學降低隱靜脈及其屬支中的血流靜水壓，對曲張靜脈進行針對性切除來達到治療的目的，同時，CHIVA 保留了淺靜脈系統(tǒng)，促進血液有效回流入深靜脈[9]，打破了下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)治療理念，給靜脈曲張患者提供了更多的治療選擇[10]。

3 CHIVA 可有效保留大隱靜脈

CHIVA 在技術上更有針對性，主要對靜脈的EP點進行結扎，在緩解曲張癥狀的同時保留了大隱靜脈主干及淺靜脈的回流，一方面避免了剝離手術所引起的毛細血管擴張及隱神經病變[11]，另一方面也為長期治療靜脈曲張?zhí)峁┝烁玫倪x擇，即使術后復發(fā)或者出現深靜脈血栓等并發(fā)癥也更容易得到控制。同時，大隱靜脈是冠狀動脈和外周動脈搭橋手術中最常用的移植物[12-14]。研究顯示，約1.6%的下肢動脈硬化閉塞癥患者需行外周動脈搭橋治療，切除或者熱消融隱靜脈可能會降低此類患者治療成功率[12,15]。

4 CHIVA 的治療效果可觀

與傳統(tǒng)手術相比，CHIVA手術更加微創(chuàng)，切口較少，因操作造成的皮膚瘢痕以及瘀傷少，更能滿足患者術后對下肢外觀的需求，提高了患者對手術的滿意度[13]。另外，作為局部麻醉手術，CHIVA術程較短，患者恢復較快，手術完成后即可下床活動，且其具有神經保護作用，從而降低了術后疼痛發(fā)生率。研究顯示，約82.3%的靜脈異常反流點位于膝蓋以下，65.8%的靜脈異常反流點位于膝蓋至小腿中部，激光、熱消融等微創(chuàng)手術治療膝下靜脈曲張可能會損傷神經[16]，硬膜外麻醉下患者出現神經損傷時無法及時發(fā)現，因此通過CHIVA結扎膝下靜脈反流點能明顯降低神經損傷的發(fā)生率。Carandina等[17]對行CHIVA以及大隱靜脈剝脫的124例患者進行隨訪，結果顯示，CHIVA組患者較剝脫組患者平均住院時間明顯縮短。一項大型單中心隨機對照研究發(fā)現，與傳統(tǒng)剝脫手術相比，CHIVA組患者術后皮膚淤青、隱神經疼痛等不良事件的發(fā)生率更低[18]。一項薈萃分析納入了6項隨機對照試驗，納入了1160例患者，發(fā)現與大隱靜脈剝離相比，CHIVA可減輕神經損傷和腿部血腫等術后并發(fā)癥[19]。Chan等[20]通過對54例EVLT和20例CHIVA患者的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現，與EVLT組患者相比，CHIVA組患者術后疼痛評分更低，恢復更好，生活質量更高，且因曲張靜脈殘余而補充硬化劑治療的比例更低。師龍等[21]利用傾向性評分匹配法分析CHIVA與傳統(tǒng)靜脈剝脫術治療下肢靜脈曲張的混雜因素，比較兩種治療的臨床療效，結果顯示，CHIVA組患者手術時間、住院時間均短于對照組患者。不僅如此，由于CHIVA的整個操作過程不需要使用昂貴的藥物、醫(yī)療設備和材料，與靜脈腔內激光、射頻消融等操作相比，降低了治療的成本。

5 CHIVA 治療靜脈曲張預后較好

靜脈曲張術后復發(fā)是血管外科醫(yī)師與患者共同關注的重要問題，其給患者帶來較大的負擔。過度的靜脈切除可能會引發(fā)回流靜脈血管壁張力增加和靜脈重塑，從而導致曲張復發(fā)。Feldner等[22]結扎大鼠耳緣靜脈后發(fā)現靜脈血管壁張力明顯增加，活化蛋白-1和基質金屬蛋白酶-2明顯升高，引發(fā)平滑肌增生和靜脈曲張重塑。Cappelli等[23]對比了保留或不保留隱股交界處分支的高位結扎術后復發(fā)率，結果顯示，保留組患者復發(fā)率明顯低于不保留組患者（1.1%vs7.4%）。這些研究均表明保留更多的靜脈回流入路可能有助于減少曲張術后復發(fā)，而與傳統(tǒng)剝脫術、熱消融微創(chuàng)手術相比，CHIVA大量保留了引流到隱靜脈弓的側支以及大隱靜脈主干功能，因此在預后上可能更具優(yōu)勢。Carandina等[17]對傳統(tǒng)剝離組和CHIVA組的靜脈曲張患者進行長達10年的隨訪發(fā)現，CHIVA組患者術后復發(fā)率均明顯低于傳統(tǒng)剝離組患者（18%vs35%）。Pare?s等[13]進行的隨機對照試驗同樣發(fā)現，與傳統(tǒng)剝脫組相比，CHIVA組5年復發(fā)率明顯降低（31.1%vs47.9%）。目前尚無相關臨床研究比較CHIVA與EVLT等微創(chuàng)手術的復發(fā)率。

6 CHIVA 學習曲線長且技術差異大

雖然CHIVA 具有諸多優(yōu)勢，但因其技術要求較高，學習周期長讓很多外科醫(yī)師望而卻步。成功的CHIVA 不僅需要外科醫(yī)師精通超聲，在術前通過超聲分析出靜脈曲張的異常靜脈-靜脈分流，而且需要對潛在的靜脈血流動力學原理完全掌握。雖然CHIVA 在適當的治療中優(yōu)勢顯著，效果良好，但運用不當也可能發(fā)生不良結果。Milone等[24]回顧性分析了1489例靜脈曲張患者的臨床資料，經驗豐富外科醫(yī)師進行CHIVA，與單純剝脫術相比，可降低患者的復發(fā)率，然而經驗不足的外科醫(yī)師進行CHIVA 的治療效果低于單純剝脫術。研究顯示，CHIVA 的可重復性比單純剝脫術差，而且治療效果與醫(yī)師的經驗密切相關[24]。根據分流方式的不同，CHIVA 技術也會出現不同可能性，這也使其比單純剝脫術的重復性更差。不僅如此，手術操作不夠嫻熟的外科醫(yī)師進行CHIVA 時可能會由于過度結扎靜脈分支，使淺表血栓性靜脈炎的發(fā)生率升高[25]，這種并發(fā)癥的發(fā)生率隨著術者經驗的不斷豐富可逐漸降低。

7 CHIVA 對患者具有一定的選擇性

CHIVA 對患者也具有一定的選擇性，不是所有的患者均適合行CHIVA。對于深靜脈功能不全或存在深靜脈回流的患者，由于沒有重新引導靜脈流動的有效通道，因此無法使用CHIVA，這類患者雖然臨床較少見，但也需要密切關注。另外，MacKenzie等[26]研究顯示，不完全的大隱靜脈剝脫術可能與后續(xù)出現新深靜脈回流有關。因此，CHIVA 保留大隱靜脈是一把雙刃劍，可能會在一定程度上影響深靜脈的功能，但目前尚無其他研究報道這個現象，還需要更深入的探索。

8 CHIVA 的應用現狀及未來前景

CHIVA在治療靜脈曲張方面有諸多優(yōu)勢，卻沒有得到廣泛的推廣以及應用。研究顯示，西班牙為應用CHIVA治療下肢靜脈曲張最多的國家，約為50%，而法國則不足5%[27]。雖然目前尚無具體的統(tǒng)計學數據，但在中國，CHIVA并不是外科醫(yī)師首選的靜脈曲張治療手段。由于CHIVA需要使用超聲準確評估血流方向，使其技術開展受到了一定的限制，目前臨床上仍以激光、射頻、微波熱消融聯合點式剝脫術、硬化劑注入為主[28]。隨著超聲的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師的超聲技術不斷成熟，相信在未來會不斷發(fā)展CHIVA。

目前對于靜脈曲張的治療更趨向于個體化，因此，可以將CHIVA 理念與當前微創(chuàng)手術相結合，具體如下：（1）利用CHIVA 血流動力學理念進行術前評估，可明確反流來源、鑒別變異反流點，如明確股隱交界或腘隱交界病變，明確是否存在會陰部來源、股靜脈穿通支來源等；（2）明確反流通道是大隱靜脈、小隱靜脈還是交通靜脈，根據反流通道來源制定手術方案；（3）可測量大隱/小隱靜脈直徑，明確微創(chuàng)治療的適應證；（4）根據術前評估結果輔助制定手術方案，比如是否需要高位結扎、結扎穿通支、是否需要注射硬化劑；（5）根據N2-N3的反流點進行查找，精確確定點式剝脫的位置等。

9 小結

CHIVA 是治療下肢靜脈曲張一個安全有效的選擇，與傳統(tǒng)剝脫式隱靜脈切除術相比，其主要優(yōu)點是保留隱靜脈，局部麻醉，復發(fā)率、成本、疼痛、神經損傷發(fā)生率均較低，主要缺點是學習曲線較長，需要培訓靜脈血流動力學團隊，這也限制了CHIVA 的普及和發(fā)展。CHIVA 的血流動力學理念有助于目前下肢靜脈曲張其他微創(chuàng)技術的開展，輔助制定手術方案，降低復發(fā)率。