經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效及安全性分析△

梅藝凡，李 延，申澤坤，王崴屹，李艷娥，祿韶英

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，陜西 西安 710061

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是常見的血管外科疾病和心血管疾病[1]。創(chuàng)傷、大手術(shù)、肢體制動、腫瘤和長期臥床等因素均可誘發(fā)LEDVT。研究發(fā)現(xiàn)，20%~30%未經(jīng)治療的小腿DVT 會延伸至近端大腿，其中約40%會進一步導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的發(fā)生[2]。延誤治療或不適當(dāng)?shù)闹委煏?dǎo)致血栓機化，從而導(dǎo)致血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。PE 和PTS 引起的慢性下肢疼痛、難治性水腫及腿部潰瘍等嚴(yán)重危害了患者的生命安全，影響了患者的生活質(zhì)量。目前，LEDVT 的治療方式主要包括抗凝治療和腔內(nèi)手術(shù)治療。Siddiqui 等[3]的研究認(rèn)為，即使進行標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療，仍有30%~50%的LEDVT 患者會發(fā)展為PTS。歐洲血管外科學(xué)會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）指南提出對于急性近端LEDVT 患者可以進行早期血栓清除[4]，這不僅可以迅速恢復(fù)靜脈通暢，還可以降低早期發(fā)生急性致死性PE 和晚期發(fā)生PTS 的風(fēng)險。近年來，隨著對LEDVT 研究的不斷深入和腔內(nèi)治療技術(shù)的快速發(fā)展，LEDVT 的治療方式亦在不斷優(yōu)化。目前，經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）已成為臨床廣泛使用的血栓清除手段，其中，以旋轉(zhuǎn)型機械血栓清除裝置最常見[5]。本研究探討了旋轉(zhuǎn)型機械血栓清除系統(tǒng)在急性LEDVT 患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年8月至2021年12月就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的急性LEDVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）門診或急診行彩色多普勒超聲和下肢靜脈順行造影檢查，確診為急性LEDVT；（2）血栓位于股淺靜脈和/或髂靜脈；（3）能夠接受機械吸栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷后出現(xiàn)腦損傷或出血、重要臟器損傷或出血；（2）入院前3個月內(nèi)出現(xiàn)非創(chuàng)傷性腦出血、消化道出血等活動性出血；（3）對造影劑過敏；（4）慢性LEDVT；（5）存在抗凝及溶栓治療禁忌證；（6）臨床資料不完整及失訪。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入45例急性LEDVT患者。

1.2 方法

1.2.1 下肢靜脈順行造影

患者取仰臥位，使用雙股止血帶分別結(jié)扎足踝和膝關(guān)節(jié)上方10 cm 處，經(jīng)足背靜脈留置針推入20~40 ml造影劑，從而顯影脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、腘靜脈和股靜脈。解除膝上止血帶后，于透視下抬高患肢，擠壓小腿，顯影髂靜脈和下腔靜脈。松開足踝處淺靜脈，顯影小腿處淺靜脈。觀察靜脈是否通暢、有無解剖畸形、有無壓迫征象、是否存在“雙軌征”和充盈缺損影，明確血栓的范圍及血栓負(fù)荷量。

1.2.2 下腔靜脈濾器植入及取出

通過下肢靜脈順行造影檢查明確患肢血栓位置后，使用Seldinger 法穿刺非血栓側(cè)股靜脈，置入6 F血管鞘，肝素化后經(jīng)股靜脈造影顯示雙側(cè)腎靜脈開口位置，送下腔靜脈濾器于腎靜脈開口下方后精準(zhǔn)釋放。術(shù)后根據(jù)植入濾器的特點選擇合適的穿刺入路取出濾器，對于錐形濾器，需穿刺右頸內(nèi)靜脈，置入8 F 動脈鞘，并使用濾器回收套裝，從而取出濾器，梭形濾器經(jīng)股靜脈穿刺即可取出。

1.2.3 PMT

根據(jù)血栓范圍選擇手術(shù)體位，若經(jīng)股靜脈穿刺，則取仰臥位；若經(jīng)腘靜脈穿刺，則取俯臥位。采用Seldinger 法順行穿刺股靜脈或腘靜脈，選擇10 F 穿刺鞘或9~11 F 長鞘，在專用0.018英寸導(dǎo)絲的導(dǎo)引下引入Aspirex 吸栓導(dǎo)管至血栓段。操控導(dǎo)管以1 mm/s 左右的速度緩慢通過血栓段1~2次以達到清除血栓的目的，術(shù)中在穿刺鞘三通管處持續(xù)泵入造影劑及肝素鹽水，同時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，達到充分清除血栓的效果。術(shù)中觀察器械聲音的變化、導(dǎo)絲是否發(fā)熱或轉(zhuǎn)動。抽吸后立即通過造影檢查明確手術(shù)效果，根據(jù)血栓殘余情況決定是否需要置管溶栓或進行其他治療。對于血栓清除系統(tǒng)無法吸出的血栓，使用8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管手動吸栓。

1.2.4 導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）

根據(jù)血栓的范圍選擇合適的溶栓導(dǎo)管進行精準(zhǔn)放置，使溶栓導(dǎo)管覆蓋下肢深靜脈血栓的遠(yuǎn)端和近端，持續(xù)或間斷泵入溶栓劑（如每天泵入50~75萬IU 尿激酶，持續(xù)3~5 d），同時使用普通肝素進行抗凝治療。溶栓期間密切觀察有無出血，每4~6小時檢測1次凝血功能指標(biāo)（將活化部分凝血活酶時間控制在正常值的1.5~2倍）并調(diào)整溶栓劑用量。

1.2.5 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）與支架植入術(shù)

對于血栓清除和溶栓術(shù)后仍存在髂股靜脈狹窄或閉塞的患者行PTA及支架植入術(shù)。在血栓清除相對徹底的情況下，若術(shù)后即刻造影檢查發(fā)現(xiàn)髂股靜脈仍存在﹥50%狹窄的病變，則行逐級球囊擴張術(shù)，并于擴張后彈性回縮時植入支架。

1.2.6 術(shù)后治療

術(shù)后密切關(guān)注患者的體溫及心肺功能變化并予以對癥處理。所有患者均于圍手術(shù)期皮下注射低分子肝素，并于術(shù)后口服利伐沙班或華法林抗凝治療3個月以上?？鼓委熎陂g每周監(jiān)測凝血指標(biāo)，并將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0~2.5。同時口服活血消腫藥物并穿彈力襪進行二級壓迫治療。術(shù)后1年門診復(fù)查。

1.3 療效及安全性評價

手術(shù)療效評價指標(biāo)包括手術(shù)成功率、血栓清除率、治療前后患肢周徑變化、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1年P(guān)TS 發(fā)生情況。手術(shù)成功的定義為術(shù)后即刻患肢造影顯示血流恢復(fù)通暢且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)血栓清除率將血栓清除效果分為3級：Ⅰ級，血栓清除率﹤50%；Ⅱ級，血栓清除率為50%~99%；Ⅲ級，血栓清除率為100%。血栓顯著清除率定義為Ⅱ級及以上的血栓清除率[6]?；贾軓讲睿簻y量髕骨上緣15 cm 處和髕骨下緣15 cm 處大腿、小腿周徑，計算手術(shù)前后患肢大腿周徑差、小腿周徑差。并發(fā)癥包括靜脈破裂、導(dǎo)絲纏繞、術(shù)后大出血、PE 及穿刺相關(guān)并發(fā)癥等。使用Villalta 量表評估LEDVT 患者PTS 的發(fā)生情況[7]及嚴(yán)重程度[8]，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0~4分為正常，5~9分為輕度，10~14分為中度，≥15分為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以n（%）表示；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

45例急性LEDVT患者中，男性25例，女性20例。年齡27~85歲，平均（56.5±15.1）歲。發(fā)生部位：左下肢30例，右下肢15例。骨科術(shù)后發(fā)生急性LEDVT患者4例，腦出血患者3例，婦科疾病患者2例，垂體瘤患者1例，腦梗死患者1例，復(fù)發(fā)DVT患者3例，惡性腫瘤患者6例。血栓位置類型：中央型12例，混合型33例。合并髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）患者19例，因其他原因等需要肢體制動患者25例。

2.2 治療情況

45例急性LEDVT患者均于成功植入下腔靜脈濾器后進行PMT治療，其中，4例患者進行單純PMT 治療，19例患者進行PMT聯(lián)合導(dǎo)管吸栓治療，12例患者進行PMT聯(lián)合CDT治療。19例合并IVCS的患者中，7例患者進行PMT+髂靜脈支架植入術(shù)治療，3例患者經(jīng)PMT 聯(lián)合CDT治療后進一步進行髂靜脈支架植入術(shù)治療，3例患者于PMT術(shù)后進行髂靜脈球囊擴張術(shù)，其余6例患者拒絕進行支架植入術(shù)治療。

2.3 治療結(jié)果

手術(shù)成功率為100%。PMT術(shù)后即刻Ⅲ級血栓清除率為20.0%（9/45），Ⅱ級血栓清除率為53.3%（24/45），Ⅰ級清除率為26.7%（12/45）。PMT聯(lián)合其他治療后整體的Ⅲ級血栓清除率為35.6%（16/45），Ⅱ級血栓清除率為57.8%（26/45），Ⅰ級血栓清除率為6.7%（3/45），PMT聯(lián)合支架、CDT等治療后的血栓顯著清除率為93.3%（42/45）。治療24 h后患肢大腿平均周徑差為（2.19±0.41）cm，明顯低于治療前的（4.37±1.45）cm；小腿平均周徑差為（1.41±0.22）cm，明顯低于治療前的（3.79±0.87）cm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.449、17.415，P﹤0.01）。術(shù)后，2例患者出現(xiàn)靜脈破裂，1例患者出現(xiàn)導(dǎo)絲纏繞，1例患者出現(xiàn)穿刺口滲血，無術(shù)后大出血及PE發(fā)生。術(shù)后1年P(guān)TS發(fā)生率為22.2%（10/45），其中，輕度5例，中度3例，重度2例。

3 討論

LEDVT是指血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病。有研究提示，中國LEDVT與PE的年度住院率逐步上升，為患者及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[9]。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）引起的主要不良事件包括肢體腫脹、疼痛、靜脈性潰瘍、PE和PTS等[10]。據(jù)統(tǒng)計，90%PE患者的血栓來源于LEDVT，而未經(jīng)正確治療的PE患者的病死率為20%~30%[11]。

近年來，隨著對LEDVT認(rèn)識的提高和技術(shù)的進步，腔內(nèi)治療成為外科治療LEDVT的首選方法。專家共識建議，在進行基本抗凝治療的同時對急性LEDVT患者進行早期血栓清除可以幫助靜脈血流復(fù)通并保護瓣膜功能[12]。Haig等[13]的研究亦表明早期清除血栓有利于減少PTS的發(fā)生。當(dāng)前，腔內(nèi)治療LEDVT 的方法主要包括PMT、CDT、PTA及支架植入術(shù)[12]。CDT是目前常用的腔內(nèi)溶栓方法，能夠精準(zhǔn)泵入溶栓劑，從而快速溶解血栓，相較于單純抗凝治療，可以明顯降低PTS的發(fā)生率[13]。與系統(tǒng)溶栓相比，CDT泵入了更低劑量的溶栓劑（如尿激酶等），降低了出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]，但在實際臨床治療中，單純CDT 治療因溶栓時間較長仍可能導(dǎo)致腦出血等不良事件的發(fā)生[15]，因此，隨著技術(shù)的逐漸成熟，近年來，PMT逐漸成為清除血栓的外科首選方法，它通過機械和/或?qū)Ч芸焖傥ǎ瑧{借血栓清除效率高、微創(chuàng)、療效快、溶栓藥物耗量少、出血風(fēng)險小等優(yōu)勢受到越來越多的關(guān)注。在臨床治療中，PMT不僅可單獨用于清除血栓，還可與CDT、支架植入術(shù)等治療方式同期進行，從而迅速緩解癥狀、徹底清除血栓并縮短溶栓藥物使用時間，是一種較好的血栓清除手段[16]。

目前，國內(nèi)常用的PMT 裝置包括以AngioJet為代表的流變型血栓清除裝置和以Struab Aspirex為代表的旋轉(zhuǎn)型血栓清除裝置等[17]，關(guān)于前者治療效果的研究較多，而關(guān)于后者的文獻報道較少，因此，本研究針對后者進行研究，評估并分析其對急性LEDVT 患者的療效與安全性。該機械血栓清除系統(tǒng)屬于旋轉(zhuǎn)渦輪式血栓消融設(shè)備，包括驅(qū)動裝置、血栓清除導(dǎo)管和血栓收集包3個部分。其頭部本身不旋轉(zhuǎn)，避免了對血管壁和瓣膜造成額外的損傷。旋轉(zhuǎn)式線控裝置在導(dǎo)管內(nèi)部產(chǎn)生連續(xù)真空，從而使血栓被吸入導(dǎo)管并進一步粉碎后傳送至血栓收集包內(nèi)，減少血栓脫落造成PE的風(fēng)險。

當(dāng)前，應(yīng)用PMT治療急性及亞急性LEDVT已較為成熟。郭連瑞等[18]應(yīng)用PMT 成功治療1例DVT合并IVCS的患者，證明了機械吸栓導(dǎo)管可以良好地清除血栓并緩解患者的臨床癥狀。李金勇等[19]的研究應(yīng)用PMT治療了54例創(chuàng)傷后發(fā)生急性髂股靜脈及下腔靜脈DVT的患者，技術(shù)成功率為100%，術(shù)后未發(fā)生癥狀性PE，Ⅲ級血栓清除率為22.2%（12/54），血栓清除效果較好，安全可靠。本研究發(fā)現(xiàn)，45例LEDVT 患者采用該系統(tǒng)進行治療后，手術(shù)成功率為100%，術(shù)后即刻Ⅲ級血栓清除率為35.6%，治療24 h后患肢大腿周徑差、小腿周徑差均明顯減少，無PE 等并發(fā)癥的發(fā)生，無死亡病例，療效較好。Loffroy 等[20]的研究收集了30例急性髂股深靜脈血栓患者的臨床資料，中期隨訪結(jié)果提示PTS 的發(fā)生率為100%，輕度、中度PTS的發(fā)生率分別為73.3%（22/30）和26.7%（8/30），未觀察到重度PTS 的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年P(guān)TS 的發(fā)生率為22.2%（10/45），其中，輕度、中度和重度PTS 的發(fā)生率分別為11.1%（5/45）、6.7%（3/45）和4.4%（2/45）。考慮本研究中PTS 總體發(fā)生率較低與患者術(shù)后血栓殘余量較少、術(shù)中瓣膜功能受損程度較輕和隨訪時間較短有關(guān)，因此，需通過長期隨訪明確PTS 的遠(yuǎn)期發(fā)生率，以期進一步分析該系統(tǒng)的遠(yuǎn)期治療效果。由于合并原發(fā)性慢性靜脈疾病的DVT 患者可被歸類為PTS，在臨床中常對實際血栓后疾病的發(fā)生率統(tǒng)計造成誤導(dǎo)，因此，為了提高Villalta量表評估PTS 發(fā)生情況的準(zhǔn)確性，減少對于該類患者的偏倚，建議隨訪時完善雙下肢靜脈超聲等檢查，避免對PTS 的誤診或漏診[21]。

IVCS是LEDVT的重要發(fā)病誘因之一[22]，也是導(dǎo)致LEDVT進展、復(fù)發(fā)及演變?yōu)镻TS的高風(fēng)險因素[23]。目前，國內(nèi)外指南均建議對存在髂股靜脈狹窄、閉塞的急性LEDVT患者行PMT聯(lián)合PTA、支架植入術(shù)治療，在清除血栓的同時糾正髂股靜脈狹窄或閉塞，從而提高通暢率、改善治療效果，并減少PTS的發(fā)生[12]。史亞東等[24]的研究進一步將PMT聯(lián)合CDT與單純CDT治療LEDVT的療效進行對比，結(jié)果顯示，PMT聯(lián)合CDT治療具有縮短溶栓時間、減少溶栓劑用量和快速緩解患肢腫脹的優(yōu)勢。本研究中，合并IVCS的患者19例，其中7例患者進行PMT+髂靜脈支架植入術(shù)治療，3例患者經(jīng)PMT聯(lián)合CDT治療后進一步進行髂靜脈支架植入術(shù)治療，3例患者于PMT術(shù)后進行髂靜脈球囊擴張術(shù)，其余6例患者拒絕進行支架植入治療，45例患者PMT術(shù)后即刻血栓顯著清除率為73.3%（33/45），而聯(lián)合支架、CDT等治療后整體血栓顯著清除率為93.3%（42/45），提示依據(jù)患者情況選擇PMT聯(lián)合CDT 治療或髂靜脈支架植入術(shù)治療能夠有效提高血栓清除率。由此可見，PMT不僅可以單獨用于血栓清除治療，還能夠與其他治療方式協(xié)同治療，并均展現(xiàn)出了較好的前景。

然而，并發(fā)癥的出現(xiàn)使PMT裝置的使用亦存在爭議。Kwan和Pua[25]報道了1例由于導(dǎo)絲和螺旋裝置纏繞導(dǎo)致的血栓清除導(dǎo)管損壞的病例。史亞東等[24]的研究中導(dǎo)絲斷裂的發(fā)生率為2.2%（1/45）。本研究結(jié)果與之相似，其中，2例（4.4%）患者出現(xiàn)血管破損，1例（2.2%）患者出現(xiàn)導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)變形。分析導(dǎo)致該并發(fā)癥發(fā)生的原因可能為局部吸栓時間和停留時間過長致使導(dǎo)絲受損，因此，為了減少血栓清除過程中對靜脈內(nèi)膜的損傷，降低導(dǎo)絲斷裂的風(fēng)險，建議盡量縮短血栓清除的持續(xù)工作時間和局部停留時間，盡量點射抽吸，避免連續(xù)抽吸。同時，手術(shù)操作者可在抽吸血栓時加快造影劑肝素鹽水的滴速，在透視下控制血栓清除導(dǎo)管于液體中抽吸，避免觸及血管壁或瓣膜，從而預(yù)防血管損傷。本研究中的所有患者在治療前均植入了可回收濾器并于治療后取出，未出現(xiàn)大出血、PE 及死亡等情況。Weinberg 等[26]在豬靜脈血栓形成模型中比較了不同機械取栓系統(tǒng)的有效性和安全性，表明在清栓效果及對血管壁影響相似的情況下，Aspirex 系統(tǒng)發(fā)生PE 和溶血的風(fēng)險更低，亦提示了使用該系統(tǒng)清除血栓的安全性尚值得信任。

本研究為單中心回顧性研究，受到臨床病例少、混雜因素多的影響，臨床證據(jù)級別較低。未來仍需進一步進行前瞻性隨機對照研究，擴大樣本量，為PMT 治療LEDVT提供更多更有力的臨床支持。

綜上所述，PMT治療LEDVT的效果較好，可以達到快速清除血栓、改善患者臨床癥狀的目的，結(jié)合CDT、支架植入術(shù)等治療方式可進一步提高血栓清除率，并且發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險較小，是一種具有較好前景的血栓清除治療方法。