低分子肝素聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)脊柱術(shù)后腦脊液漏患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用△

張 偉，黃 潔，馮 雪，郭晴晶，田國標(biāo)

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院血管外科，北京 101200

脊柱由椎體及其附屬結(jié)構(gòu)組成，對(duì)于維持人體上半身穩(wěn)定和功能具有關(guān)鍵作用[1]，在受到突然的暴力或長期慢性不良姿勢的影響下，可導(dǎo)致脊柱骨折、椎間盤突出等常見運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受損[2-3]，特別是隨著老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松和脊柱退行性變老年患者的數(shù)量增加，導(dǎo)致脊柱外科患者數(shù)量明顯增加[4-5]。在脊柱手術(shù)過程中，由于多種原因可導(dǎo)致硬脊膜破裂和腦脊液漏[6]。對(duì)于腦脊液漏，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致手術(shù)切口感染、不愈合，甚至可遷延至椎管內(nèi)，并通過腦脊液循環(huán)波及中樞神經(jīng)導(dǎo)致顱內(nèi)感染[7]。研究發(fā)現(xiàn)，在脊柱手術(shù)中，硬脊膜破裂的發(fā)生率為0.6%~17.4%，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%~9.37%，而且在腦脊液漏的發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)方面，胸椎手術(shù)大于頸椎和腰椎手術(shù)，頸椎后路手術(shù)大于前路手術(shù)，翻修手術(shù)大于初次手術(shù)，多節(jié)段手術(shù)大于單節(jié)段手術(shù)[8]。一旦發(fā)生腦脊液漏，患者需繼續(xù)臥床，并積極處理，直至漏口愈合，導(dǎo)致患者術(shù)后臥床時(shí)間明顯延長，術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[9-10]。既往關(guān)于脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防方面的研究相對(duì)較多[11-14]，但針對(duì)脊柱術(shù)后腦脊液漏患者下肢深靜脈血栓預(yù)防方面的研究很少。鑒于此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院采用低分子肝素聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)脊柱術(shù)后腦脊液漏患者進(jìn)行了治療，以期達(dá)到降低下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年2月至2022年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院收治的脊柱術(shù)后腦脊液漏患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次因脊柱疾病接受手術(shù)治療；（3）明確診斷為腦脊液漏，但術(shù)前無腦脊液漏；（4）出院前檢測D-二聚體；（5）術(shù)前明確無下肢深靜脈血栓；（6）神志清晰，可自主進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并風(fēng)濕免疫性疾病；（3）對(duì)低分子肝素過敏；（4）存在出血性疾??；（5）合并下肢骨折。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入126例脊柱術(shù)后腦脊液漏患者，根據(jù)術(shù)后干預(yù)方式的不同將其分為對(duì)照組（n=69，給予常規(guī)術(shù)后處理）和聯(lián)合組（n=57，在常規(guī)術(shù)后處理的基礎(chǔ)上給予低分子肝素聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)術(shù)后處理，包括漏口直接縫合或人工補(bǔ)片修補(bǔ)，并根據(jù)漏口位置采取相應(yīng)的體位臥床休息。聯(lián)合組患者同樣給予常規(guī)術(shù)后處理，并于術(shù)后確定無出血后皮下注射低分子肝素4000 U，每日1次。另外，患者自主用力進(jìn)行雙踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，包括下踩、背勾等動(dòng)作，每小時(shí)1次，每次2組動(dòng)作，每組動(dòng)作持續(xù)5分鐘。

1.3 下肢深靜脈血栓的診斷

所有患者均于出院前檢測D-二聚體，若D-二聚體水平升高（﹥0.5 mg/L），則通過下肢深靜脈超聲檢查明確是否存在下肢深靜脈血栓。若D-二聚體水平正常，則排除下肢深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓超聲表現(xiàn)：二維超聲可見血管管腔內(nèi)存在團(tuán)塊狀或條索狀不規(guī)則的實(shí)性回聲、泥沙樣回聲；彩色多普勒超聲可見血流信號(hào)消失或顯著減弱。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況、出院前D-二聚體水平升高情況、凝血功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者脊柱疾病類型、手術(shù)部位、全身麻醉的使用率及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 血栓相關(guān)指標(biāo)的比較

住院期間，聯(lián)合組患者D-二聚體水平升高、發(fā)生下肢深靜脈血栓的比例均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者的凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。兩組患者住院期間均未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。（表3）

表3 兩組患者住院期間血栓相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

雖然腦脊液漏在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同脊柱手術(shù)中的發(fā)生率不盡相同，但腦脊液漏的發(fā)生率并不低，一旦發(fā)生，可導(dǎo)致患者臥床時(shí)間延長[15]。進(jìn)行脊柱手術(shù)等骨科手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓較為常見，在腦脊液漏導(dǎo)致臥床時(shí)間延長的情況下，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率可能進(jìn)一步升高。

本研究首先分析了脊柱術(shù)后腦脊液漏患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，總體發(fā)生率為9.5%（12/126），聯(lián)合組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率、D-二聚體水平升高的比例均低于對(duì)照組，提示在常規(guī)術(shù)后處理的基礎(chǔ)上給予低分子肝素聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)有利于減少脊柱術(shù)后腦脊液漏患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生。在王雅和蔣輝[16]的研究中，接受脊椎融合術(shù)治療的患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為14.1%（28/198）。王文麗等[17]的研究分析了498例脊柱外科圍手術(shù)期患者下肢深靜脈血栓診斷流程的構(gòu)建及應(yīng)用情況，其中，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為19.3%（96/498）。在劉凱等[18]的研究中，進(jìn)行脊柱手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為19.5%（39/200）。在辛坤和王婷婷[19]的研究中，胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為20.6%（34/165）。宮樹一等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，脊柱退行性變患者術(shù)后1個(gè)月下肢深靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)41.0%（55/134）。由此可見，脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，應(yīng)積極預(yù)防，如給予低分子肝素等抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防。本研究中，對(duì)照組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)14.5%（10/69），相對(duì)低于上述部分研究結(jié)果，其原因可能是由于腦脊液漏患者需要采取腳高位的體位，這可能對(duì)降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過低分子肝素抗凝治療、踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)下肢靜脈回流后，不但患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率進(jìn)一步降低，而且患者的凝血功能未發(fā)生變化，亦未發(fā)生出血等并發(fā)癥。

低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的機(jī)制比較明確，主要是起到了抗凝的作用。踝泵運(yùn)動(dòng)利用患者用力運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)時(shí)下肢多塊肌肉交替收縮、擠壓下肢深靜脈的作用，在明確下肢沒有深靜脈血栓后可以很好地促進(jìn)靜脈血液回流。應(yīng)注意的是，若懷疑患者已經(jīng)存在下肢深靜脈血栓，應(yīng)注意避免做此運(yùn)動(dòng)，否則可能導(dǎo)致血栓脫落而發(fā)生急性肺栓塞。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)可以明顯降低脊柱術(shù)后腦脊液漏患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性，值得臨床推廣。