低分子肝素對脊柱外科患者術后住院期間下肢深靜脈血栓的預防作用

杜 嬌，方秀統(tǒng)，王丹丹

1 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院脊柱外科，北京 100038

2 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院脊柱外科介入組，北京 100038

脊柱是維持人體上半身穩(wěn)定的重要結構，對椎管中的脊髓具有較強的保護作用，支配人體的脊神經(jīng)從椎間孔發(fā)出[1]，因此，一旦脊柱的完整性和正常序列受到損害，常導致嚴重的脊髓、神經(jīng)繼發(fā)性損傷，必須及時進行手術治療[2]。常見的脊柱疾病包括椎間盤突出、脊柱骨折、椎體滑脫、腫瘤等，特別是脊柱退行性疾病，常累及老年患者[3]。大部分脊柱手術患者在圍手術期的活動量明顯減少，特別是大部分患者術后需要臥床休息，且以老年患者為主[4]。在臥床的同時，基礎疾病、應激等其他相關因素的協(xié)同作用導致患者的血液處于相對高凝狀態(tài)，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓[5]。下肢深靜脈血栓是近年來逐漸受到重視的臨床問題之一，一方面，它可導致下肢靜脈回流障礙、肢體腫脹、疼痛，甚至創(chuàng)面經(jīng)久不愈而發(fā)生潰瘍[6]；另一方面，血栓脫落可導致急性肺動脈栓塞，后者可造成患者突發(fā)呼吸困難、胸痛，甚至繼發(fā)肺動脈高壓、猝死[7-8]。下肢深靜脈血栓在骨科、惡性腫瘤等大手術患者和老年住院患者中較為常見，是導致住院患者猝死的常見原因之一，因此，臨床上應針對下肢深靜脈血栓高?；颊哌M行積極預防[9-11]。既往的研究發(fā)現(xiàn)了一些與術后發(fā)生下肢深靜脈血栓有關的危險因素且進行了相應的預防[12-15]，但不同患者發(fā)生血栓事件的危險因素不盡相同，預防措施也存在差異。目前，針對脊柱術后預防下肢深靜脈血栓的研究相對較少。低分子肝素具有較好的抗凝作用，長期用于預防血栓，安全性較高[16]。本研究探討了低分子肝素對脊柱外科患者術后住院期間下肢深靜脈血栓的預防作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年5月于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院住院進行手術治療的患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為脊柱外科疾病；（3）首次因脊柱疾病接受外科手術；（4）出院前復查D-二聚體；（5）術前明確無肺栓塞、下肢深靜脈血栓；（6）臨床資料完整。排除標準：（1）接受脊柱微創(chuàng)手術；（2）合并脊柱之外的惡性腫瘤；（3）合并自身免疫性疾??；（4）存在凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入98例脊柱外科手術患者，并根據(jù)術后預防方案的不同將其分為治療組（n=51，術后給予低分子肝素治療）和對照組（n=47，術后給予常規(guī)干預）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者術后常規(guī)進行床上肢體鍛煉，家屬輔助患者按摩下肢肌肉。治療組患者在術后常規(guī)干預的基礎上于術后當天開始皮下注射那屈肝素鈣注射液4100 U，每日1次，直至出院當天。

1.3 下肢DVT 的診斷

所有患者均于出院前復查D-二聚體，若D 二聚體水平升高（﹥0.5 mg/L），則進一步進行下肢深靜脈超聲檢查，若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難的癥狀，則進一步進行胸部計算機斷層掃描（computer tomography，CT）檢查。若D-二聚體水平正常，則排除下肢深靜脈血栓。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的脊柱專科信息、手術相關指標。記錄并比較兩組患者術后住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況及凝血功能。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 脊柱專科信息和手術相關指標的比較

兩組患者的疾病類型以骨折和椎間盤突出為主，手術部位以腰骶椎為主。兩組患者的脊柱?？菩畔⒑褪中g相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者脊柱?？菩畔⒑褪中g相關指標的比較

2.2 術后住院期間下肢深靜脈血栓發(fā)生情況和凝血功能的比較

術后住院期間，治療組患者術后D-二聚體水平升高的比例低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。兩組患者均未發(fā)生肺栓塞和出血事件，但治療組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。兩組患者的凝血酶原時間、國際標準化比值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后住院期間下肢深靜脈血栓發(fā)生情況和凝血功能的比較

3 討論

由于術前脊柱的穩(wěn)定性受到破壞，其附屬結構的力量也有所下降，脊柱手術后，為了給手術部位穩(wěn)定性的恢復提供一定的時間，患者常需臥床一段時間。在此期間，部分患者可能會發(fā)生下肢深靜脈血栓，而深靜脈血栓對患者有較大的危害。目前，關于預防術后下肢深靜脈血栓形成的策略較多。本研究結果顯示，低分子肝素可以明顯降低脊柱患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險，同時對凝血功能指標沒有顯著的影響，具有較高的安全性。

既往研究預防骨科患者術后下肢深靜脈血栓的策略包括以下4個方面：第一，住院期間采用低分子肝素等注射劑型抗凝藥物可以顯著降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風險[17]；第二，采用華法林、利伐沙班等口服抗凝藥物進行預防，少數(shù)患者可能會發(fā)生出血事件，但利伐沙班的安全性較高[18]；第三，采用微波、電波刺激、肌肉按摩等理療的方法進行預防[19]；第四，采用彈力襪、間歇性氣壓等壓力性措施進行預防[20-21]。上述方法均可有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，但不同策略的應用人群存在差異，特別是理療等措施，難以起到維持性效果。

低分子肝素在血栓性疾病中的應用較為廣泛，特別是在心血管血栓性疾病中發(fā)揮著重要的作用。低分子肝素是急性冠脈綜合征患者的主要用藥之一，可以安全、有效地預防惡性血栓事件的進一步發(fā)展[22]。關于深靜脈血栓的預防亦有較多的研究支持。黃建新等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素能夠有效防止髖關節(jié)術后深靜脈血栓的發(fā)生。肖宇威等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素與利伐沙班均能顯著降低髖臼骨折患者術后下肢深靜脈血栓形成的風險。劉志偉等[25]的研究卻發(fā)現(xiàn)，術后應用低分子肝素并不能降低老年股骨頸骨折患者深靜脈血栓的發(fā)生率，但也沒有增加出血風險。

本研究結果顯示，低分子肝素可以顯著降低脊柱手術患者術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，但未延長凝血酶原時間和國際標準化比值，患者在治療期間也未發(fā)生出血相關并發(fā)癥，提示低分子肝素具有較高的有效性和安全性。本研究亦發(fā)現(xiàn)，術后部分患者的D-二聚體水平升高，但未檢測出下肢深靜脈血栓或肺栓塞，這可能與D-二聚體檢測具有靈敏度高、特異度相對較低的特點有關。

綜上所述，低分子肝素可以有效、安全地預防脊柱手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓，在住院期間使用方便，值得臨床推廣。