術(shù)中干預(yù)對骨科手術(shù)患者住院期間下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用△

王 欣，崔海月，蔣 鵬，賴良鵬

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100096

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100096

3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院足踝外科，北京 100096

近年來，靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）逐漸受到臨床的廣泛重視，它是指靜脈管腔內(nèi)形成的血栓導(dǎo)致局部血流中斷而引起的一系列淤血的表現(xiàn)[1-2]。目前，研究中的VTE主要指下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[3]。PE 的發(fā)生率相對較低，而且部分PE 繼發(fā)于下肢DVT，因此，在已有的研究中，以下肢DVT 為主[4]。下肢DVT 一旦發(fā)生，可導(dǎo)致下肢相應(yīng)區(qū)域的靜脈血液回流障礙，繼而出現(xiàn)組織腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、皮膚瘙癢，甚至傷后經(jīng)久不愈而形成潰瘍，若血栓移行至肺動脈及其分支，則可導(dǎo)致急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）[5-6]。下肢DVT常發(fā)生在血液呈高凝狀態(tài)或血液淤滯的患者中，主要包括惡性腫瘤、骨科手術(shù)、老年長期臥床患者等[7-9]，因此，臨床中常對這些發(fā)生下肢DVT的高危人群進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，預(yù)防措施可分為三大類[10-12]：（1）藥物性預(yù)防，主要采用抗血小板藥物、抗凝藥物或者藥物聯(lián)合治療；（2）機(jī)械性預(yù)防，主要通過外力的作用促進(jìn)下肢靜脈血液流動，從而降低血液淤滯程度；（3）生理性預(yù)防，主要通過影響某些生理功能而達(dá)到預(yù)防的目的，例如，患者主動的踝泵運(yùn)動則是通過肌肉的收縮擠壓促進(jìn)靜脈血液回流，但目前大部分關(guān)于骨科手術(shù)患者DVT預(yù)防的研究是從術(shù)后開始進(jìn)行干預(yù)[13-15]，缺失了對手術(shù)過程的考慮。因此，本研究旨在探討術(shù)中干預(yù)措施對骨科手術(shù)患者住院期間下肢DVT的預(yù)防作用，以期為臨床治療提供更多的策略選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月至2022年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院接受骨科手術(shù)治療的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）術(shù)后出院前檢測了D-二聚體；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）單純上肢手術(shù)；（3）截肢手術(shù)；（4）合并凝血功能障礙；（5）手術(shù)前已經(jīng)存在下肢DVT；（6）術(shù)后猝死。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入96例接受骨科手術(shù)治療的患者，并根據(jù)是否接受了術(shù)中干預(yù)措施將其分為干預(yù)組（n=47）和對照組（n=49），其中，對照組接受常規(guī)手術(shù)，干預(yù)組在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上在手術(shù)過程中增加了預(yù)防下肢DVT的針對性措施。兩組患者的年齡、性別等術(shù)前臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 術(shù)中干預(yù)方法

對照組患者根據(jù)疾病和個(gè)人實(shí)際情況進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)護(hù)和管理。干預(yù)組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加針對下肢DVT預(yù)防方面的干預(yù)措施，具體如下：（1）針對全身麻醉可能會增加下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，充分評估患者的病情，優(yōu)先選擇脊椎麻醉、硬膜外麻醉等麻醉方式；（2）針對縮短患者的制動時(shí)間，嚴(yán)格控制麻醉藥物劑量，在保證麻醉效果的前提下減少劑量，并銜接好手術(shù)過程中的各項(xiàng)操作、影像學(xué)復(fù)查，縮短手術(shù)時(shí)間；（3）針對低體溫可能增加下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，對于操作時(shí)間可能超過1個(gè)小時(shí)的手術(shù)，在不影響手術(shù)操作的前提下增加保溫措施，如使用暖風(fēng)機(jī)等，特別是外傷致血壓較低甚至休克的情況；（4）針對非下肢手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)情況適當(dāng)抬高患者的雙下肢，并由巡回護(hù)理人員間斷擠壓患者的雙下肢肌肉。

1.3 下肢DVT 的診斷

所有患者于出院之前均檢測D-二聚體水平，D-二聚體水平升高（﹥500 μg/L）提示血栓形成，進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。診斷下肢DVT的超聲表現(xiàn)：靜脈管腔內(nèi)可見實(shí)性回聲，實(shí)性回聲處血流信號中斷或充盈缺損[16]。若患者存在呼吸困難、胸痛等癥狀，則立即進(jìn)行肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查，篩查是否發(fā)生APE。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況、下肢DVT發(fā)生情況及凝血功能指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)部位、手術(shù)過程中相關(guān)指標(biāo)（全身麻醉情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫情況、術(shù)中出血量）及術(shù)后住院期間低分子量肝素的使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。手術(shù)過程中，干預(yù)組患者全身麻醉的比例、術(shù)中低體溫的發(fā)生率均低于對照組患者，手術(shù)時(shí)間短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后住院期間，兩組患者低分子肝素的使用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

2.2 術(shù)后住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥、下肢DVT 發(fā)生情況及凝血功能指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后住院期間均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。干預(yù)組患者下肢DVT的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；兩組患者的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 術(shù)后住院期間下肢DVT發(fā)生情況、凝血功能指標(biāo)的比較

3 討論

住院患者一旦發(fā)生下肢DVT，容易導(dǎo)致并發(fā)癥增加甚至造成其他嚴(yán)重后果，因此，積極預(yù)防具有重要意義。本研究中，干預(yù)組患者在手術(shù)過程中采取了一系列針對性預(yù)防下肢DVT的措施，結(jié)果顯示，術(shù)中干預(yù)可以明顯降低術(shù)后住院期間下肢DVT 的發(fā)生率，對凝血功能無明顯影響，沒有增加其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

臨床中，手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防下肢DVT 的策略較多，大部分研究于術(shù)后一定時(shí)間才開始進(jìn)行針對下肢DVT 的預(yù)防[17-19]。然而，骨科手術(shù)患者通常由于疾病的原因?qū)е禄顒訙p少甚至制動，另外，在手術(shù)開始后的一定時(shí)間內(nèi)常需臥床，特別是脊柱下肢骨折或創(chuàng)傷患者容易長時(shí)間無法活動肢體。針對這種情況，本研究將預(yù)防下肢DVT 的時(shí)間提前到手術(shù)過程中，針對多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。

全身麻醉可能會增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Wu和Zhu[20]的研究比較了硬膜外麻醉與全身麻醉對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT 的影響，結(jié)果顯示，全身麻醉所致的下肢DVT的發(fā)生率為2.9%（1/34），明顯高于硬膜外麻醉的26.5%（9/34）。術(shù)中低體溫與術(shù)后DVT形成風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Li等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低體溫患者DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中未發(fā)生低體溫患者的2.516倍（95%CI：1.195~5.297）?；诖?，本研究針對這些可能增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行了術(shù)中干預(yù)，包括減少全身麻醉的使用、積極保暖、縮短手術(shù)時(shí)間及促進(jìn)下肢靜脈血液回流?？s短手術(shù)時(shí)間是通過控制麻醉藥物的使用劑量，加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作而實(shí)現(xiàn)?？刂坡樽硭幬锏膭┝恐饕ㄟ^嚴(yán)格按照患者的體重、肝腎功能及麻醉深度決定首次給藥劑量和補(bǔ)充劑量而實(shí)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中干預(yù)能夠明顯降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另外，與藥物預(yù)防相比，術(shù)中干預(yù)沒有增加明顯的不良反應(yīng)。

本研究存在一定的局限性：（1）屬于單中心、小樣本研究，可能存在一定的病例選擇偏倚；（2）屬于回顧性研究，部分患者由于沒有明確術(shù)后住院期間是否存在下肢DVT而被排除，術(shù)后DVT的發(fā)生率可能與實(shí)際不一致；（3）術(shù)后抗凝藥物的使用率僅為21.9%（21/96），若所有患者均使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防，則兩組患者下肢DVT的發(fā)生率可能難以顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（4）沒有對手術(shù)時(shí)間縮短進(jìn)行量化研究。建議未來通過多中心、大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步觀察術(shù)中干預(yù)對骨科手術(shù)患者住院期間發(fā)生下肢DVT的預(yù)防價(jià)值，特別是使用抗凝藥物而致出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。

綜上所述，術(shù)中干預(yù)可以有效降低骨科手術(shù)患者住院期間下肢DVT的發(fā)生率，并對患者的凝血功能無明顯影響，具有較高的安全性。