對側髂靜脈血栓形成與髂靜脈病變的關系研究△

倪 燕 ，傅 彥 ，惠美蓉，葉開創(chuàng)，陸信武

1 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院護理部，上海 200011

2 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200011

髂靜脈支架植入術是癥狀性髂靜脈狹窄或閉塞性病變的主要治療措施[1-2]。髂靜脈的原發(fā)病變多位于左側髂總靜脈匯入下腔靜脈處，因此，在進行髂靜脈支架植入術的過程中，為了完整覆蓋髂靜脈病變，髂靜脈支架的近心端通常需要伸入至下腔靜脈[3]，但伸入至下腔靜脈的支架可能會影響對側髂靜脈的血液回流，進而引發(fā)對側下肢深靜脈病變[4]，這可能是造成對側髂靜脈血栓形成的重要潛在原因[5]。因此，髂靜脈支架既可以伸入至下腔靜脈達到治療患側髂靜脈病變的目的，又不額外增加對側髂靜脈血栓形成的風險至關重要。本研究通過調取單中心數(shù)據庫中2017年1月至2022年12月所有植入髂靜脈支架患者的臨床資料，試圖篩選出對側髂靜脈血栓形成的高危人群，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2022年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院收治的髂靜脈病變患者的臨床資料。納入標準：（1）進行髂靜脈支架植入術；（2）髂靜脈病變包括非血栓性髂靜脈病變（non-thrombotic iliac vein lesion，NIVL，又稱May-Thurner syndrome，MTS）、急性深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）且經血栓清除、血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）；（3）術中影像學檢查結果顯示髂靜脈支架近心端伸入至下腔靜脈≥1 cm。排除標準：（1）隨訪資料不完整；（2）活動性惡性腫瘤；（3）下腔靜脈血栓形成或慢性狹窄閉塞；（4）存在對側深靜脈病變；（5）有盆腔手術史或放療史。根據納入和排除標準，最終共納入586例髂靜脈病變患者，其中，男性176例，女性410例；年齡32~90歲，平均（59.8±10.7）歲；MTS患者301例，PTS患者126例，DVT患者159例。

1.2 植入髂靜脈支架的指征

植入髂靜脈支架的指征[6]如下：（1）無抗凝治療禁忌證；（2）影像學檢查顯示股靜脈和股深靜脈至少有一根健康的流入道，且下腔靜脈沒有病變；（3）臨床癥狀較嚴重，MTS的臨床分級至少為C3級及C3級以上，PTS的Villata評分至少超過10分或存在靜脈性潰瘍，DVT經血栓清除后暴露殘余的髂靜脈狹窄或閉塞，并且造成血流淤滯或盆腔側支顯影。

1.3 治療方法

經髂靜脈血栓形成患肢的腘靜脈穿刺，植入8 F導管鞘，導絲、導管通過髂靜脈血栓形成的病變段至下腔靜脈，在導絲的導引下行機械性血栓清除術。清除血栓后使用高壓球囊擴張殘余狹窄并植入支架?？梢耘c原來左側的髂靜脈支架呈平行支架結構（圖1），也可以通過左側髂靜脈支架的網孔開窗重建對側髂靜脈血流（圖2）。術后抗凝治療至少6個月。

圖1 平行支架重建右側髂靜脈病變

圖2 開窗支架重建右側髂靜脈血流

1.4 觀察指標

對所有患者進行術后隨訪，觀察髂靜脈支架植入術后對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生情況，比較血栓性髂靜脈病變（DVT和PTS）患者與MTS患者對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生率。支架近心端的位置分為支架接觸下腔靜脈壁和支架未接觸下腔靜脈壁。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生情況

隨訪時間為3~72個月，平均隨訪（24.0±14.3）個月。髂靜脈支架植入術后，髂靜脈病變患者對側髂靜脈血栓形成的總發(fā)生率為2.73%（16/586），均為右側髂靜脈血栓形成。MTS患者2例；血栓性髂靜脈病變患者14例，其中，DVT患者6例，PTS患者8例。血栓性髂靜脈病變患者對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生率為4.91%（14/285），高于MTS患者的0.66%（2/301），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.151，P=0.002）。MTS和PTS患者發(fā)生對側髂靜脈血栓形成的時間較晚，其中，2例MTS患者對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生時間分別是支架植入術后4年和支架植入術后5年；DVT患者對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生時間較早，均發(fā)生于支架植入術后半年內。對側髂靜脈血栓形成患者的一般信息及治療情況見表1。

表1 對側髂靜脈血栓形成患者的一般信息及治療情況

2.2 髂靜脈支架種類、近心端位置與對側髂靜脈血栓形成的關系

586例髂靜脈病變患者中，髂總靜脈支架為編織型支架和激光雕刻支架的患者分別為334例和252例，編織型支架和激光雕刻支架發(fā)生對側髂靜脈血栓形成的概率分別為2.10%（7/334）和3.57%（9/252），兩種不同種類支架發(fā)生對側髂靜脈血栓形成的風險比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.093，P﹥0.05）。16例右側髂靜脈血栓形成的患者中，15例患者的左側髂靜脈支架伸入下腔靜脈，并且支架近心端與下腔靜脈右側壁相接觸，而另外1例患者的左側髂靜脈支架近心端與下腔靜脈右側壁無明顯接觸，此次右側髂靜脈血栓形成發(fā)生于左側髂股靜脈PTS支架植入術后4年膽囊切除術的圍手術期。

2.3 右側髂靜脈血栓形成的治療

16例右側髂靜脈血栓形成患者均進行了機械性血栓清除術和支架植入術治療，其中，12例患者采用開窗術進行治療，即穿過左側髂靜脈支架網孔行球囊擴張和支架植入術，另外4例患者采用平行支架進行治療。術后隨訪期間，僅1例患者發(fā)生右側髂靜脈支架內血栓形成。

2.4 左側髂靜脈支架通暢情況

16例右側髂靜脈血栓形成的患者中，15例患者的左側髂靜脈支架造影檢查結果顯示通暢，1例患者系在急性DVT術后3個月左側髂靜脈支架和右側髂股靜脈同時形成血栓，同期采用雙側髂股靜脈血栓清除術和平行支架植入術治療。

3 討論

本研究結果顯示，即使髂靜脈支架伸入至下腔靜脈內超過1 cm，對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生率仍較低，術后平均隨訪2年，發(fā)生率僅為2.73%左右，且通常發(fā)生于血栓性髂靜脈病變患者，包括急性DVT 和髂股靜脈PTS患者，前者的對側髂靜脈血栓形成多發(fā)生于術后半年內，而后者對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生時間更晚一些，多發(fā)生于術后3年后。同時，雖然與髂靜脈支架種類無明顯的相關性，但髂靜脈支架近心端接觸了下腔靜脈對側壁的患者發(fā)生對側髂靜脈血栓形成的風險顯著增加。

腔內支架植入術已經逐漸替代傳統(tǒng)的開放性轉流手術而成為治療癥狀性髂靜脈病變的主要方法[7]。由于髂靜脈病變的原發(fā)病變多位于左側髂總靜脈開口處，且表面壓迫的組織通常是搏動性的髂總動脈，因此，在植入支架時，為了完整覆蓋靶病變，并且避免支架的移位和塌陷進而造成的支架內再狹窄[8]，支架近心端需要超過髂靜脈受壓迫的位置，導致術中支架難免需要伸入至下腔靜脈，甚至接觸下腔靜脈對側壁[9]。因此，支架一方面可能影響對側髂靜脈的血液回流，另一方面可能會造成下腔靜脈壁的慢性損傷，是對側髂靜脈血栓形成的重要原因[5]。本研究中，16例對側髂靜脈血栓形成的患者中，15例患者的髂靜脈支架近心端與下腔靜脈壁有接觸，僅1例患者的髂靜脈支架近心端與下腔靜脈壁無接觸，其對側髂靜脈血栓形成發(fā)生于膽囊切除術的圍手術期。鑒于此，建議在植入髂靜脈支架時盡可能避免髂靜脈支架近心端與下腔靜脈壁接觸，采取的方法主要包括通過術前靜脈增強計算機斷層掃描評估下腔靜脈右側壁與椎體之間的關系、術中腔內超聲確定下腔靜脈右側壁、術中雙側髂靜脈同時造影并在路徑下釋放支架等[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，髂靜脈支架植入術后對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生率差異較大[9]，一方面是由于納入患者的髂靜脈病變類型不一致，導致對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生率差異較大，例如，本研究中，血栓性髂靜脈病變患者術后對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生率高于非血栓性髂靜脈病變患者；另一方面，髂靜脈支架植入術后抗血栓模式與患者的抗凝治療依從性不一致[4,11]，尤其是DVT 患者術后發(fā)生對側髂靜脈血栓形成的時間通常較早，也是不同中心對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生率差異較大的原因之一。

髂靜脈支架植入術后對側髂靜脈血栓形成的原因目前尚沒有確切的證據，推測其原因主要有以下幾個方面：（1）髂靜脈支架伸入至下腔靜脈段過多[12]，由于支架空隙內皮化可能影響對側髂靜脈血液回流[13]，在某些誘因的共同作用下引發(fā)血栓形成；（2）支架近心端接觸了下腔靜脈壁，從而造成了慢性損傷和內膜增生，導致對側髂靜脈開口慢性狹窄，進而誘發(fā)靜脈血栓形成[14]，這也是髂股靜脈PTS支架植入術后對側髂靜脈血栓形成發(fā)生時間較晚的原因；（3）對于髂股靜脈DVT的原發(fā)病變，如潛在的惡性腫瘤、大手術術后活動量下降等，使血栓性髂靜脈患者在支架植入術后隨訪期間仍然處于血栓易形成的狀態(tài)，尤其是急性髂股靜脈DVT患者；（4）引起靜脈血栓形成的潛在原因仍然存在，不僅會導致一側DVT發(fā)生，同樣會造成對側DVT發(fā)生，這也是本研究中DVT患者髂靜脈支架植入術后對側髂靜脈血栓形成發(fā)生較早的原因。研究發(fā)現(xiàn)，髂靜脈支架植入術后對側髂靜脈血栓形成的危險因素還包括對側髂內靜脈血栓形成、患者抗凝治療的依從性差、下腔靜脈濾器未取出、惡性腫瘤等[15]。臨床上的有效預防措施除遵守下腔靜脈濾器植入和取出指征外，同樣需要強調支架植入術后規(guī)范抗凝治療和規(guī)律隨訪。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究納入的患者雖然來自前瞻性數(shù)據庫登記系統(tǒng)，但仍然是回顧性研究，且排除了部分失訪或數(shù)據不完整的患者，因此，研究結果的選擇性偏倚難以避免；其次，雖然樣本量超過500例，但分散到MTS、PTS和DVT三種不同疾病種類，各組的樣本量相對較小，尤其是隨訪期間發(fā)生對側髂靜脈血栓形成的患者僅16例；最后，隨訪時間較短，部分患者無論是患肢髂靜脈支架還是對側髂靜脈，隨著時間的延長，血栓形成的發(fā)生風險均可能會增加。

綜上所述，髂靜脈支架植入術后對側髂靜脈血栓形成的發(fā)生率較低，多見于支架近心端接觸了下腔靜脈對側壁的血栓性髂靜脈病變者，對于支架近心端伸入至下腔靜脈且接觸了對側壁的患者，術后適當延長抗血栓治療時間可能會降低對側髂靜脈血栓形成的風險，尤其是急性深靜脈血栓形成患者術后早期的規(guī)范抗凝治療和規(guī)律隨訪。