子癇前期并發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限臨床特征及母嬰結(jié)局分析

戴小燕 朱琳飛 于威威

（廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門(mén)市婦幼保健院，福建 廈門(mén) 361003）

子癇前期（preeclampsia，PE）是妊娠期特有疾病，屬于妊娠期高血壓疾病的一種，存在多因素、多機(jī)制、多通路發(fā)病綜合征性質(zhì)[1]，可增加早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎等風(fēng)險(xiǎn)[2]，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一[1,3]。胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是指受母體、胎兒、胎盤(pán)等病理因素影響，胎兒生長(zhǎng)未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，多表現(xiàn)為胎兒超聲估測(cè)體質(zhì)量或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10百分位[4]。相關(guān)研究表面，子癇前期的發(fā)生與胎盤(pán)子宮螺旋動(dòng)脈重鑄障礙有關(guān)，子癇前期患者的螺旋動(dòng)脈呈漏斗狀，且僅限于蛻膜處的分支而未及基層的動(dòng)脈干或放射動(dòng)脈，使得胎盤(pán)血流灌注減少，胎盤(pán)功能減退，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，并引發(fā)一系列的全身病例變化[5]。然而，F(xiàn)GR是否與子癇前期的嚴(yán)重程度有關(guān)，是否與母嬰不良結(jié)局有關(guān)，尚存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)740例子癇前期患者是否并發(fā)FGR的臨床體征及母嬰結(jié)局進(jìn)行分析，旨在發(fā)現(xiàn)二者的相關(guān)性，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月至2022年12月在廈門(mén)市婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩的單胎子癇前期患者共740例。根據(jù)是否并發(fā)FGR分為兩組，并發(fā)FGR為觀察組（85例），其中年齡：＜35歲66例、≥35歲19例，平均年齡（31.21±4.55）歲；受教育程度：≤12年48例、＞12年37例；孕次：1次36例、2次26例、3次13例、≥4次10例；產(chǎn)次：0次60例、1次22例、2次3例、≥3次0例；入院類型：門(mén)診55例、急診30例；輔助生殖助孕3例。未并發(fā)FGR為對(duì)照組（655例），其中年齡：＜35歲489例、≥35歲166例，平均年齡（31.71±4.59）歲；受教育程度：≤12年269例、＞12年386例；孕次：1次311例、2次169例、3次88例、≥4次87例；產(chǎn)次：0次430例、1次188例、2次32例、≥3次5例；入院類型：門(mén)診432例、急診223例；輔助生殖助孕59例。患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料完整。②符合PF[6]及FGR[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性腎炎。②1型糖尿病。③慢性高血壓病史。④有精神病史。

1.3 觀察指標(biāo) ①發(fā)生率：子癇前期并發(fā)FGR的發(fā)生率。②妊娠結(jié)局：分娩孕周、不同孕周構(gòu)成比、死胎率、剖宮產(chǎn)率、住院天數(shù)。③孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及合并癥：HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胸腔積液、免疫系統(tǒng)疾病、胎盤(pán)位置異常、甲狀腺功能疾病、胎兒臍血流異常、胎膜早破、肺水腫、肥胖、血小板減少、糖尿病、膽汁酸淤積癥及貧血。④新生兒并發(fā)癥：新生兒肺炎、視網(wǎng)膜病、圍生期腦損傷、濕肺、新生兒貧血的發(fā)生率。兩組蛛網(wǎng)膜下腔出血、新生兒呼吸窘迫、肺透明膜病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)結(jié)果中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行基本統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子癇前期并發(fā)FGR的發(fā)生率 本研究中，單胎子癇前期患者共740例，其中并發(fā)FGR發(fā)生率為11.49%（85/740）。早發(fā)型子癇前期（＜34周）47例，并發(fā)FGR發(fā)生率為65.96（31/47），晚發(fā)型子癇前期（孕周≥34周）693例，并發(fā)FGR發(fā)生了為7.79%（54/693），二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組的死胎率明顯高于對(duì)照組。觀察組活產(chǎn)分娩孕周明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組死胎分娩孕周與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。觀察組剖宮產(chǎn)率、住院天數(shù)及ICU轉(zhuǎn)診率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1?；町a(chǎn)分娩者，兩組不同分娩孕周的構(gòu)成比各不相同，觀察組主要于34～36+6周分娩，對(duì)照組主要于孕足月后分娩（P＜0.05）。對(duì)于死胎者，兩組不同分娩孕周的構(gòu)成比無(wú)明顯差異，兩組都主要于孕28～33+6周前分娩。見(jiàn)表2。

表1 對(duì)比兩組患者的妊娠結(jié)局

表2 對(duì)比兩組患者分娩孕周的構(gòu)成比[n（%）]

2.3 兩組妊娠并發(fā)癥及合并癥比較 觀察組HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胸腔積液、免疫系統(tǒng)疾病、胎盤(pán)位置異常、甲狀腺功能疾病、胎兒臍血流異常的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組胎膜早破的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者妊娠并發(fā)癥及合并癥情況[n（%）]

2.4 兩組新生兒一般情況及結(jié)局比較 對(duì)兩組患者活產(chǎn)新生兒一般情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組無(wú)小于28周分娩的新生兒。見(jiàn)表4。觀察組新生兒肺炎、視網(wǎng)膜病、圍生期腦損傷、濕肺、新生兒貧血的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組蛛網(wǎng)膜下腔出血、新生兒呼吸窘迫、肺透明膜病的發(fā)病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表4 對(duì)比兩組患者新生兒一般情況（）

表4 對(duì)比兩組患者新生兒一般情況（）

表5 對(duì)比兩組患者新生兒并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

3.1 子癇前期并發(fā)FGR的發(fā)病率 妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重威脅母兒健康和安全，是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其子癇前期-子癇是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一[1]。國(guó)外報(bào)道子癇前期的發(fā)病率約為5%[5]，我國(guó)的子癇前期發(fā)病率約4.5%[7]。FGR病因十分復(fù)雜，目前主要為母體因素、胎兒因素及胎盤(pán)因素，一般與遺傳、環(huán)境、妊娠并發(fā)癥及合并等因素有關(guān)[8]。2019年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)頒布的妊娠期高血壓疾病指南中，未將FGR作為評(píng)判重度子癇前期的指標(biāo)，但2020年頒布的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》中，仍將FGR作為重度子癇前期的指標(biāo)之一[1]。本研究統(tǒng)計(jì)了我院近3年子癇前期并發(fā)FGR的發(fā)生率為11.49%，其中早發(fā)型及晚發(fā)型子癇前期并發(fā)FGR的發(fā)生率分別為65.96%和7.79%（P＜0.05），早發(fā)型子癇前期并發(fā)FGR的發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[9]中指出的早發(fā)型子癇前期并發(fā)FGR的發(fā)生率達(dá)21.7%～61.9%基本相符。

3.2 子癇前期并發(fā)FGR的終止妊娠孕周 本研究顯示，F(xiàn)GR與早發(fā)型子癇前期的關(guān)系更為密切，F(xiàn)GR可能是導(dǎo)致分娩孕周縮短的主要因素。這與吳海蓮[10]等研究發(fā)現(xiàn)相一致。近年來(lái)研究[10-12]表明，重度子癇前期并發(fā)FGR的病情較為嚴(yán)重，多數(shù)患者藥物治療效果欠佳，現(xiàn)代研究多認(rèn)為子癇前期為妊娠期特有疾病，適時(shí)終止妊娠可減少對(duì)母兒的損害，故子癇前期并發(fā)FGR時(shí)，終止妊娠的孕周明顯提前。

3.3 子癇前期并發(fā)FGR的母兒結(jié)局 本研究顯示，子癇前期并發(fā)FGR即觀察組的母兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)升高。在母體并發(fā)癥及合并癥方面，觀察組的HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胸腔積液、免疫系統(tǒng)疾病、胎盤(pán)位置異常、甲狀腺功能疾病、胎兒臍血流異常的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組肺水腫、肥胖、血小板減少、糖尿病、膽汁酸淤積癥及貧血的發(fā)病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在新生兒不良結(jié)局方面，觀察組新生兒肺炎、視網(wǎng)膜病、圍生期腦損傷、濕肺、新生兒貧血的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。兩組蛛網(wǎng)膜下腔出血、新生兒呼吸窘迫、肺透明膜病的發(fā)病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來(lái)許多臨床研究認(rèn)為，子癇前期若并發(fā)FGR，其母嬰的不良結(jié)局明顯上升[13-14]。子癇前期并發(fā)FGR被認(rèn)為與高血壓全身小血管痙攣、血管表皮受損、血管重鑄障礙、胎盤(pán)淺著床、胎盤(pán)血流低灌注及低氧有關(guān)，由此可致氧化反應(yīng)激進(jìn)，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)送，從而形成FGR，導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組剖宮產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，這可能與因胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫而手術(shù)終止妊娠的比例增高有關(guān)。同時(shí)高剖宮產(chǎn)率也增加患者住院天數(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組死胎發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。觀察組不同孕周階段的新生兒平均出生體質(zhì)量、平均身長(zhǎng)及平均頭位均低于對(duì)照組，且兩組間的差異隨著孕周的增長(zhǎng)越來(lái)越明顯。子癇前期患者的基本病理生理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動(dòng)脈過(guò)淺、子宮動(dòng)脈重鑄障礙等導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注減少，胎盤(pán)缺血缺氧，胎盤(pán)功能減退，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限[5]，若損害嚴(yán)重，則導(dǎo)致胎兒缺氧、死胎發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為，子癇前期與FGR的發(fā)生密切相關(guān)，子癇前期患者一旦并發(fā)FGR，其發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯升高。因此，臨床工作人員要更加關(guān)注此類患者，提高對(duì)子癇前期的早起識(shí)別能力，早期干預(yù)，控制病情，改善母兒的不良結(jié)局。