急性胰腺炎伴胰腺感染的臨床特征與危險(xiǎn)因素

王婉鋆 張燕霞

（河南省許昌市中心醫(yī)院 許昌 461000）

急性胰腺炎（AP）作為臨床常見(jiàn)急腹癥之一，患者常出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀，降低患者生活質(zhì)量。AP 病變程度不同，臨床表現(xiàn)也存在很大差異。一般情況下，病情較輕者主要表現(xiàn)為胰腺水腫，在臨床損傷較為多見(jiàn)，病情通常呈自限性，預(yù)后較好，也被稱為輕癥AP，而少數(shù)病情較重者的胰腺部位會(huì)出血壞死，常出現(xiàn)感染、休克及腹膜炎等癥狀，臨床病死風(fēng)險(xiǎn)較高，也被稱為重癥AP[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)重癥AP 患者的臨床病死率達(dá)10%～20%，其中伴胰腺感染者占比約70%[2]。因此，積極了解AP 伴胰腺感染患者的臨床特征，并分析其危險(xiǎn)因素，尋找有效方法規(guī)避胰腺感染，對(duì)降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。目前，已有相關(guān)研究指出，大部分重癥AP 患者的胰腺感染為內(nèi)源性感染，主要是因機(jī)體免疫功能缺陷，加之胰腺組織壞死，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了良好條件[3～4]。也有學(xué)者認(rèn)為，院內(nèi)感染等一系列外源性因素也會(huì)在一定程度上增加重癥AP 患者繼發(fā)胰腺感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。但至今臨床上關(guān)于AP 伴胰腺感染的危險(xiǎn)因素還未完全明確。鑒于此，本研究納入150 例AP 患者，觀察其中伴胰腺感染者的臨床特征，并對(duì)胰腺感染的危險(xiǎn)因素展開分析，旨在為臨床診治提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年5 月至2023 年2 月河南省許昌市中心醫(yī)院診治的150 例AP 患者納入本研究，按是否伴胰腺感染分為感染組（n=42）、未感染組（n=108）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；自發(fā)病到入院治療時(shí)間＜24 h；精神及意識(shí)狀態(tài)正常；入院前機(jī)體無(wú)感染癥狀；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；血液系統(tǒng)疾病患者；免疫系統(tǒng)疾病患者；肝、腎等臟器功能障礙患者；心腦血管疾病患者；處于妊娠期或哺乳期女性。本研究已獲河南省許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：倫理字20200185 號(hào)）。

1.2 胰腺感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有血壓降低、畏寒、發(fā)熱、腹痛、壓痛、肌肉緊張及腸鳴音變?nèi)跎踔料У劝Y狀或體征；（2）CT 檢查發(fā)現(xiàn)胰腺部分壞死，胰腺內(nèi)或病理部位呈氣泡征；（3）C 反應(yīng)蛋白水平升高，血小板水平降低，且外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)生明顯變化；（4）胰腺壞死組織或腹水的實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。當(dāng)滿足上述條件中的2 條或更多即可證實(shí)為AP 伴胰腺感染。

1.3 研究方法 收集基本資料，涉及一般信息[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分、糖尿病史、低氧血癥、器官衰竭數(shù)量、胃腸功能障礙）、治療情況（使用抗生素、機(jī)械通氣、使用促動(dòng)力藥物、使用生長(zhǎng)抑素、外科手術(shù)、禁食時(shí)間]及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（C 反應(yīng)蛋白水平、血紅蛋白水平、血清淀粉酶水平、血清脂肪酶水平、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)）。同時(shí)，指導(dǎo)所有患者嚴(yán)格禁食、禁飲，給予合理胃腸減壓及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，刺激腸道，確保機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察感染組患者臨床特征，對(duì)兩組基本資料進(jìn)行單因素分析，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)通過(guò)多因素Logistic 回歸分析危險(xiǎn)因素。其中基本資料涉及性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分、使用抗生素、低氧血癥、機(jī)械通氣、使用促動(dòng)力藥物、使用生長(zhǎng)抑素、外科手術(shù)、糖尿病史、器官衰竭數(shù)量、禁食時(shí)間、C 反應(yīng)蛋白水平、血紅蛋白水平、血清淀粉酶水平、血清脂肪酶水平、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及胃腸功能障礙等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS25.0 軟件給予分析，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染患者臨床特征 感染組42 例患者均出現(xiàn)不同程度的腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及血壓降低等臨床癥狀，同時(shí)伴腸鳴音減弱或消失、腹部壓痛、肌肉緊張及移動(dòng)性濁音等臨床癥狀；APACHEⅡ評(píng)分＞8分；CT 檢查發(fā)現(xiàn)42 例患者均出現(xiàn)不同程度的胰腺部分壞死、胰腺腫大、腹腔積液等現(xiàn)象。

2.2 兩組治療情況比較 與未感染組相比，感染組使用抗生素者占比更低，而接受機(jī)械通氣、外科手術(shù)及禁食時(shí)間＞3 周者占比更高（P＜0.05）；兩組使用促動(dòng)力藥物、使用生長(zhǎng)抑素者占比相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較[例（%）]

2.3 兩組一般信息比較 與未感染組相比，感染組年齡＞60 歲、APACHEⅡ評(píng)分＞12 分、有糖尿病史、合并低氧血癥、器官衰竭數(shù)量＞4 個(gè)者占比更高（P＜0.05）；兩組不同性別、BMI 及胃腸功能障礙者占比相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組一般信息比較（）

表2 兩組一般信息比較（）

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2.4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組C 反應(yīng)蛋白水平、血紅蛋白水平、血清淀粉酶水平、血清脂肪酶水平及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

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2.5 AP 伴胰腺感染的危險(xiǎn)因素分析 將上述基本資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行賦值，見(jiàn)表4。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分＞12 分、有糖尿病史、合并低氧血癥、器官衰竭數(shù)量＞4 個(gè)、未使用抗生素及禁食時(shí)間＞3 周均可能是AP 伴胰腺感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值表

表5 AP 伴胰腺感染的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

AP 在急診科、消化內(nèi)科等科室均十分常見(jiàn)，其發(fā)生通常與膽道感染、過(guò)量飲酒及膽結(jié)石等因素有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)，AP 患者并發(fā)胰腺感染是導(dǎo)致其病情加劇的關(guān)鍵原因，在所有病死患者中占比接近80%[7]。同時(shí)，相關(guān)報(bào)道指出，有30%左右重癥AP 患者隨著病情進(jìn)展均會(huì)并發(fā)胰腺感染，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)[8]。但目前臨床對(duì)其具體病因及發(fā)病機(jī)制還未完全明確，在很大程度上影響了臨床防治工作的開展。

本研究通過(guò)納入150 例AP 患者，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有42 例（28.00%）患者伴胰腺感染，且患者均存在明顯的臨床特征；對(duì)感染組、未感染組的一般資料、治療情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，與未感染組相比，感染組年齡＞60 歲、APACHEⅡ評(píng)分＞12 分、有糖尿病史、合并低氧血癥、器官衰竭數(shù)量＞4 個(gè)、接受機(jī)械通氣、外科手術(shù)及禁食時(shí)間＞3 周者占比更高，而使用抗生素者占比更低；使用多因素Logistic 回歸進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分＞12 分、有糖尿病史、合并低氧血癥、器官衰竭數(shù)量＞4 個(gè)、未使用抗生素及禁食時(shí)間＞3 周均可能是AP 伴胰腺感染的危險(xiǎn)因素。這與郭偉儀等[9]、張曉敏等[10]的研究結(jié)果近似。其中年齡＞60 歲在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)并非AP 伴胰腺感染的危險(xiǎn)因素。究其原因，一方面可能是由于老年患者身體機(jī)能相對(duì)較差，治療期間一些不確定性因素也會(huì)增加胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)；另一方面也可能與本研究樣本數(shù)量偏少有關(guān)，故日后還需適當(dāng)增加樣本數(shù)量展開進(jìn)一步探討。APACHEⅡ評(píng)分＞12 分通常代表AP 患者的病情較重，且胰腺壞死情況也相對(duì)嚴(yán)重，而患者胰腺的嚴(yán)重及大面積壞死將直接增加胰腺感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]；有糖尿病史者因機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，免疫功能欠佳，更容易被細(xì)菌侵襲，胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)較高[12]；AP 患者常伴胰腺組織壞死癥狀，而合并低氧血癥會(huì)在一定程度上加劇胰腺組織的壞死程度，擴(kuò)大炎癥損傷范圍，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；AP 患者發(fā)病后血管通透性升高，造成炎癥因子高表達(dá)，促使中性粒細(xì)胞發(fā)生大量聚集，導(dǎo)致多器官功能損害，機(jī)體免疫力下降，增加胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)[13]；未使用抗生素者機(jī)體抵抗細(xì)菌感染的能力較差，故胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)更高；隨著禁食時(shí)間的延長(zhǎng)，患者胃腸道黏膜也會(huì)逐漸萎縮，造成腸道菌群出現(xiàn)紊亂、錯(cuò)位等情況，影響機(jī)體免疫功能，降低抵抗力，導(dǎo)致胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)升高[14～15]。

鑒于上述危險(xiǎn)因素，需采取以下措施進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)：（1）通過(guò)持續(xù)吸氧的方式來(lái)提升血氧濃度，有效糾正機(jī)體酸中毒，盡可能避免缺氧所致胰腺壞死，若有必要可為患者輸注一定量新鮮血液來(lái)緩解低氧血癥；（2）合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以提高患者機(jī)體的抗菌能力，盡可能降低胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來(lái)促進(jìn)胃腸道黏膜功能恢復(fù)，從而避免腸道菌群出現(xiàn)紊亂、錯(cuò)位等情況，改善機(jī)體免疫功能，提高抵抗力，以此降低胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)；（4）充分評(píng)估患者病情，對(duì)胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)較高者給予重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療與干預(yù)。

綜上所述，AP 伴胰腺感染患者具有明顯的臨床特征，APACHEⅡ評(píng)分＞12 分、有糖尿病史、合并低氧血癥、器官衰竭數(shù)量＞4 個(gè)及未使用抗生素等因素可能與AP 伴胰腺感染密切相關(guān)，臨床需對(duì)患者病情給予充分評(píng)估，并及時(shí)采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)，最大限度降低胰腺感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。