基于“絡(luò)脈-玄府”理論探討尿毒癥皮膚瘙癢的病機(jī)與治療

楊月華，杜雨芃，徐致遠(yuǎn)，林 燕*

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300382；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300382；3.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070

尿毒癥皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。RAMAKRISHNAN 等[1]對(duì)于終末期腎病患者自我報(bào)告的瘙癢癥狀臨床特征及轉(zhuǎn)歸的研究結(jié)果顯示，尿毒癥皮膚瘙癢纏綿難愈且容易復(fù)發(fā)，其瘙癢部位主要分布于軀干和四肢，且夜間更重，高溫和干燥均有可能使其加重。瘙癢對(duì)患者的影響輕重不一，輕則影響患者的睡眠，重則瘙癢難忍甚至嚴(yán)重影響患者的正常生活。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢的病因、發(fā)病機(jī)制的研究尚不明確，目前多從尿毒癥毒素沉積、周圍神經(jīng)病變、免疫系統(tǒng)失調(diào)、阿片類藥物失衡四個(gè)角度開(kāi)展研究[2]。 治療方面尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的指南，現(xiàn)在采用和正在開(kāi)發(fā)的治療主要包括透析優(yōu)化、控制與終末期腎病相關(guān)的共病疾?。ɡ缂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)）、腎移植和輔助治療等[3]。 而在這些手段中除了腎移植可以明確治愈尿毒癥皮膚瘙癢外，其他手段只能部分緩解其癥狀，達(dá)不到根治的效果[4]，但又因腎移植所需的要求較高，臨床中并不能達(dá)到普遍應(yīng)用的程度。中醫(yī)古籍中雖無(wú)“尿毒癥皮膚瘙癢”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以將其歸屬于“腎癢風(fēng)”范疇，中醫(yī)治療尿毒癥皮膚瘙癢，在辨證論治的基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治、外治等方法，取得較好的療效[5-6]。絡(luò)脈與玄府理論是中醫(yī)傳統(tǒng)理論之一，在中醫(yī)臨床治療中有較多的指導(dǎo)和運(yùn)用，且因絡(luò)脈、玄府遍及周身，內(nèi)可深入臟腑，外可布及皮膚，對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢患者，基礎(chǔ)疾病病在臟腑，并發(fā)皮膚瘙癢病在皮膚，具有重要的貫通作用。 故本文試從絡(luò)脈-玄府角度探討尿毒癥皮膚瘙癢的病機(jī)和治療，以期為臨床治療尿毒癥皮膚瘙癢提供新的解決方案。

1 絡(luò)脈-玄府學(xué)說(shuō)

1.1 絡(luò)脈——縱橫交錯(cuò)，以通為用

“絡(luò)脈”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。 《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)。 ”經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主干，呈線狀縱直循行人體上下，溝通表里臟腑。 絡(luò)脈是從經(jīng)脈主干支橫別出、逐層細(xì)分的分支，遍及周身，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)肌膚腠理。 絡(luò)脈以十五絡(luò)脈為主，逐級(jí)可細(xì)分為別絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)及孫絡(luò)，它們“支橫別處、逐層細(xì)分、網(wǎng)狀分布、縱橫交錯(cuò)、細(xì)窄迂曲”，構(gòu)成完整的絡(luò)脈系統(tǒng)。 絡(luò)脈承載著在經(jīng)脈中線性運(yùn)行的氣血，具有運(yùn)行氣血、津血互換、營(yíng)養(yǎng)代謝的生理功能。 “絡(luò)病”是指疾病發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的絡(luò)虛不榮、脈絡(luò)絀急、絡(luò)脈瘀阻、熱毒滯絡(luò)等病理范疇，絡(luò)脈的病變可分為虛實(shí)兩端——絡(luò)虛不榮和絡(luò)脈郁滯；絡(luò)脈受損時(shí)會(huì)表現(xiàn)出與絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)和氣血循行特點(diǎn)相適應(yīng)的病機(jī)特點(diǎn)，即易滯易瘀、易入難出、易積成形[7-8]。

1.2 玄府——玄冥幽微，開(kāi)闔有度

玄府理論濫觴于秦漢時(shí)代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提及了“玄府”的概念，在《素問(wèn)·水熱穴論》中云：“所謂玄府者，汗空也。 ”“空”通“孔”，即汗孔的意思，此為玄府理論之雛形。 后劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》中提出“然玄府者，無(wú)物不有……乃氣出入升降之道路門(mén)戶也”，突出其玄冥幽微、肉眼難以窺見(jiàn)的特點(diǎn)。 其將玄府由狹義的“汗孔”推廣為遍及全身上下內(nèi)外的“氣之升降出入之門(mén)戶”。 經(jīng)后世醫(yī)家不斷拓展玄府的內(nèi)涵，現(xiàn)在的廣義玄府是指氣血津液等物質(zhì)運(yùn)行的微觀門(mén)戶[9-10]。玄府本身沒(méi)有固定的表里指向性，各玄府之間的物質(zhì)傳遞方向具有一定的自由性。因此，可以實(shí)現(xiàn)物質(zhì)由臟腑之極里傳到皮腠之極表的目的[11]。玄府之孔貴于開(kāi)闔，玄府之隙貴于流通，只有在玄府正常開(kāi)闔的情況下，才能保持氣血津液等物質(zhì)的順利運(yùn)行。 玄府郁滯，氣血津液循環(huán)不暢，內(nèi)生痰濁、血瘀、濁毒等病理因素，從而引發(fā)疾??；玄府當(dāng)闔不闔，氣血津液精循環(huán)過(guò)盛，甚至不順其道而致?lián)p耗。因此，玄府郁閉或通利太過(guò)均會(huì)造成氣血津液運(yùn)行失常，從而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。

1.3 絡(luò)脈和玄府的聯(lián)系

絡(luò)脈為“路”，需暢通無(wú)阻，而玄府為“門(mén)”，需開(kāi)闔有度。與絡(luò)脈相比，玄府更微觀、更深入。絡(luò)脈和玄府共同構(gòu)成絡(luò)脈-玄府系統(tǒng)，二者在結(jié)構(gòu)上相互補(bǔ)充和聯(lián)系，在功能上相輔相成，以維持氣血津液等物質(zhì)的正常運(yùn)行。 玄府開(kāi)闔有度以保證氣血津液等物質(zhì)在絡(luò)脈中暢通運(yùn)行，也可調(diào)節(jié)絡(luò)脈氣血津液間有序轉(zhuǎn)化；絡(luò)脈中的津血滲灌又可滋養(yǎng)玄府，確保其開(kāi)闔有序。玄府一旦出現(xiàn)病變，則會(huì)導(dǎo)致絡(luò)脈中氣血津液發(fā)生流失，或受阻郁滯，進(jìn)而使得絡(luò)脈失養(yǎng)或絡(luò)脈郁阻；反之，絡(luò)病亦可影響玄府氣機(jī)，從而導(dǎo)致玄府開(kāi)闔失司。故一旦一者發(fā)生病變，則另一者亦會(huì)受到波及，進(jìn)而導(dǎo)致絡(luò)脈-玄府受損，最終導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生[12-13]。

2 玄府-絡(luò)脈受損是尿毒癥皮膚瘙癢的關(guān)鍵病機(jī)

尿毒癥皮膚瘙癢患者的基礎(chǔ)性疾病是尿毒癥，尿毒癥乃腎臟疾病晚期，臟腑功能嚴(yán)重受損，受損的臟腑通過(guò)溝通內(nèi)外的“絡(luò)脈-玄府”，使得疾病進(jìn)一步累及外在的皮膚，導(dǎo)致皮膚瘙癢的結(jié)局。 故絡(luò)脈-玄府功能的正常與否對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢的產(chǎn)生至關(guān)重要。 影響絡(luò)脈-玄府功能的病理因素總屬虛實(shí)兩端：虛以臟腑虛衰、精血不足為主；實(shí)為風(fēng)、濕、熱、瘀與毒。

2.1 臟腑虛衰，精血不足

尿毒癥患者腎病日久，疾病遷延難愈，終致肝、脾、腎三臟虛衰。 腎失封藏致腎精虧損，精不足則化血亦不足；脾虛則運(yùn)化無(wú)力，不能將精微物質(zhì)吸收并化生為血，導(dǎo)致血虛；血虛則肝失充養(yǎng)，肝的藏血功能失常，進(jìn)而影響肝疏泄血液的功能。 三臟失調(diào)，精血不足無(wú)以充養(yǎng)絡(luò)脈-玄府，絡(luò)脈失榮使得精血滲灌不足，以致絡(luò)脈中的精血無(wú)法通過(guò)玄府的開(kāi)闔有度而輸布至淺表的肌膚，肌膚缺乏精血的濡潤(rùn)，從而出現(xiàn)皮膚瘙癢。 由于患者臟腑虧虛，精血虛少，無(wú)以榮養(yǎng)肌腠，故多表現(xiàn)為四肢瘙癢，肌膚燥澀，入夜加重，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)癢時(shí)不癢，舌淡，舌苔薄，脈細(xì)等癥狀，或伴肢軟乏力，或伴耳鳴耳聾、腰膝酸軟，或有手足冰冷、大便溏泄等。 另血虛日久，可變生內(nèi)風(fēng)，擾動(dòng)絡(luò)脈-玄府氣機(jī)，使得血運(yùn)受阻。 內(nèi)風(fēng)經(jīng)絡(luò)脈-玄府從臟腑達(dá)于體表，趨于外而散溢于肌膚，且肌膚失于氣血的濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致瘙癢癥狀加重。 臨床可表現(xiàn)為皮膚干燥，皮損處暗淡無(wú)光，常兼有血痂或脫屑，或可伴有心悸、煩躁不安、失眠、健忘、舌淡、舌苔薄、脈細(xì)無(wú)力等。

2.2 風(fēng)亂氣機(jī)，擾絡(luò)動(dòng)玄

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，六淫之首?！鞍W屬風(fēng)，亦各有因?！辈粌H是指瘙癢的癥狀似風(fēng)走竄不定，更是指風(fēng)邪為瘙癢的重要致病因素。 正如《外科大成》中所說(shuō)：“風(fēng)盛則癢?！憋L(fēng)邪輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，具有輕揚(yáng)、發(fā)散、透泄、向上、向外的特性，且風(fēng)性主動(dòng)，易擾動(dòng)絡(luò)脈-玄府之氣機(jī)[14]。病理方面，玄府與絡(luò)脈均具有風(fēng)邪易入難出、易滯等特點(diǎn)，且均可出現(xiàn)傳變、絀急、失疏、瘀塞等病理變化。 尿毒癥患者體虛衛(wèi)外不固，若不加保暖則易外感風(fēng)邪，外風(fēng)極易由肌表襲入，使得絡(luò)脈-玄府之氣機(jī)失調(diào)，風(fēng)邪內(nèi)不得疏，外不得泄，松透皮膚腠理而變發(fā)皮膚瘙癢。 由于風(fēng)邪具有善動(dòng)不居、行無(wú)定處的特點(diǎn)，故患者瘙癢往往起無(wú)定處，驟起驟消，且常令全身皆癢，此外患者可有鼻塞、流涕、咳嗽等外感癥狀。

2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)，損絡(luò)及玄

尿毒癥患者臟腑功能受損，不能化氣行水，水液逐漸聚集，停于體內(nèi)則釀生濕邪。皮膚潤(rùn)澤功能的正常有賴于氣血的充足和津液疏布的正常，水濕不運(yùn)，阻礙氣機(jī)，使得絡(luò)脈不通，則水濕留滯。水濕久聚，釀生內(nèi)熱，濕與熱結(jié)。濕熱阻絡(luò)，流動(dòng)不通，故經(jīng)玄府流溢肌膚，氣血壅聚不散，濕熱蘊(yùn)蒸而發(fā)為皮膚瘙癢。若僅濕邪郁阻，氣機(jī)不通，在皮膚者則因濕郁汗出不徹而致丘疹水皰，常伴有納差、神倦乏力、舌淡、舌苔白膩、脈濡等；若濕熱郁阻玄府絡(luò)脈，外攻皮膚可見(jiàn)瘙癢處紅腫、丘疹水皰，或伴脹痛、熱痛，另可伴見(jiàn)口苦、面垢油光、舌紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等。此外，濕邪黏滯，留而難去，故濕邪所致瘙癢病程纏綿，經(jīng)久難愈，極易反復(fù)。

2.4 瘀血阻滯，郁閉不通

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久病血瘀”以及“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的觀點(diǎn)，即疾病初起病在氣分，久則入絡(luò)深入血分。 尿毒癥患者，疾病已深入血分直抵絡(luò)脈，氣虛無(wú)力推動(dòng)營(yíng)血運(yùn)行，血行遲滯而成瘀；又因津液代謝失常，水飲內(nèi)停釀成痰濕，痰濕阻礙氣機(jī)則氣滯，氣滯則血瘀。絡(luò)中氣血的運(yùn)行及津液的無(wú)法正常輸布，致使絡(luò)失通暢或滲灌失常，最終造成因虛致瘀如氣虛血瘀，或因?qū)嵵吗鋈鐨鉁?、痰凝血瘀等病理變化，從而加重絡(luò)脈病變而形成“絡(luò)病”[15-16]。 且瘀血阻滯玄府亦會(huì)使得玄府郁閉不通。 李杲在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中指出“通則不痛，痛則不通”，后世“癢為痛之漸、痛為癢之甚”理論則進(jìn)一步闡述了癢與痛的關(guān)系，癢痛同源，是疾病在不同發(fā)病程度時(shí)表現(xiàn)出的不同癥狀。 故瘀血阻滯絡(luò)脈-玄府不通，會(huì)導(dǎo)致皮膚瘙癢的癥狀。 血脈瘀阻，血不循經(jīng)，溢于脈外則見(jiàn)瘙癢，同時(shí)伴有紫斑、出血；瘀血阻絡(luò)者，可見(jiàn)瘙癢處皮疹暗紅、皮膚干燥、色素沉著等癥狀，常以局部青紫腫塊，或刺痛不移，或出血紫黯成塊，舌紫或有斑點(diǎn)，脈弦澀等為常見(jiàn)癥。 此外，根據(jù)瘀的不同類型，臨床還可表現(xiàn)出不同的伴隨癥狀，如氣虛血瘀證臨床還可伴見(jiàn)神疲乏力、氣短等；氣滯血瘀證臨床可伴見(jiàn)脘腹脹悶疼痛、大便秘結(jié)等；痰凝血瘀證臨床可伴見(jiàn)嗜睡、口黏、舌苔膩等。

2.5 毒邪侵襲，損傷絡(luò)玄

尿毒癥患者體內(nèi)蓄積了大量的毒邪，久蘊(yùn)之毒乃各種病理產(chǎn)物相互影響而產(chǎn)生[17]。 毒邪既是發(fā)病原因也是致病因素，不僅可以阻礙絡(luò)脈-玄府中氣血津液的正常運(yùn)行使其郁滯，還可以直接損傷絡(luò)脈-玄府，致使氣血津液不得正常布散肌膚。 水飲不化而成痰濕，痰濕蘊(yùn)阻絡(luò)脈-玄府日久化熱而成熱毒；瘀血阻滯絡(luò)脈-玄府，郁滯日久可化為瘀毒。 熱毒和瘀毒互結(jié)，侵襲人體日久，耗傷本元，氣化無(wú)力。絡(luò)脈被毒邪郁滯，玄府開(kāi)闔失常，致使陰陽(yáng)錯(cuò)結(jié)，毒邪凝滯于體表，見(jiàn)皮膚瘙癢。 此外，毒邪久積，內(nèi)侵臟腑，絡(luò)脈-玄府虛衰，氣血津液無(wú)法通過(guò)絡(luò)脈-玄府榮養(yǎng)皮膚，皮膚失養(yǎng)亦會(huì)致皮膚瘙癢。 毒邪致病多由各種病理產(chǎn)物互結(jié)，故病情較重且復(fù)雜，往往兼有濕、熱、瘀等多種病癥表現(xiàn)，瘙癢輕則僅見(jiàn)局部，重則全身泛發(fā)，皮膚色澤晦暗粗糙，甚則潰爛難愈，且患者多有手足浮腫、惡心嘔吐、心煩不寐、納差等癥狀。 此外，因久病而見(jiàn)固定性瘙癢，雖可因治療有自行消退之時(shí)，但因邪伏于內(nèi)，一旦再次毒邪復(fù)起則瘙癢又作。

3 基于“絡(luò)脈-玄府”理論論治尿毒癥皮膚瘙癢

尿毒癥所致的瘙癢是患者的自覺(jué)癥狀，目前西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方法相對(duì)局限，中醫(yī)在治療尿毒癥皮膚瘙癢方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 綜合以上論述，筆者認(rèn)為尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病與絡(luò)脈的不榮/郁滯、玄府的開(kāi)闔失司有關(guān)。因此，在“絡(luò)脈-玄府” 學(xué)說(shuō)的理論指導(dǎo)下治療尿毒癥皮膚瘙癢具有一定的可行性。

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 補(bǔ)益肝腎，息風(fēng)止癢 尿毒癥皮膚瘙癢以虛為本，切不可一味地使用攻伐之品妄圖恢復(fù)暢通，否則會(huì)因攻伐太過(guò)而直接損害絡(luò)脈-玄府，使其愈加郁閉，瘙癢不減反重。 六味地黃丸為三陰（肝脾腎）并補(bǔ)之方劑，其藥物組成為熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉，方中重用熟地黃以補(bǔ)腎填精，山藥健脾益腎，使得腎精有來(lái)源，山茱萸澀精養(yǎng)肝血，三藥共同發(fā)揮榮養(yǎng)絡(luò)脈的作用，茯苓、牡丹皮、澤瀉三藥可使補(bǔ)而不滯。 全方補(bǔ)瀉結(jié)合，補(bǔ)中有瀉，以補(bǔ)為主，使得絡(luò)脈得養(yǎng)，玄府可正常開(kāi)闔，從而精血可通過(guò)絡(luò)脈-玄府布達(dá)皮膚，使得皮膚得養(yǎng)，從而緩解皮膚瘙癢的癥狀。 臨床運(yùn)用六味地黃丸治療肝脾腎虧虛、精血不足之皮膚瘙癢有確切療效[18]。因血虛可滋生內(nèi)風(fēng)，內(nèi)生之風(fēng)可擾動(dòng)絡(luò)脈-玄府之氣機(jī)，疏松皮膚腠理而導(dǎo)致瘙癢，故對(duì)于血虛生風(fēng)的患者治療時(shí)要重視補(bǔ)血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義。 當(dāng)歸飲子為其代表方劑，具體可以選用當(dāng)歸、白芍、制首烏、阿膠等藥物，益精養(yǎng)血以充養(yǎng)絡(luò)脈-玄府，血得以養(yǎng)，助內(nèi)息風(fēng)。另外配伍白鮮皮、蟬蛻等，直接平內(nèi)風(fēng)，兩類藥物合用，共奏養(yǎng)血息風(fēng)之效，使得絡(luò)脈-玄府之氣機(jī)恢復(fù)正常，從而緩解皮膚瘙癢的癥狀。 當(dāng)歸飲子加減在臨床上治療皮膚瘙癢有確切療效[19]。 此外，四物湯合消風(fēng)散加減[20]亦可運(yùn)用于血虛生風(fēng)型皮膚瘙癢的治療。

3.1.2 祛風(fēng)通絡(luò)，解郁開(kāi)玄 凡瘙癢伴有表證風(fēng)邪侵襲，治風(fēng)在尿毒癥皮膚瘙癢的治療中至關(guān)重要，可運(yùn)用祛風(fēng)止癢法?！端貑?wèn)·至真要大論》提出：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以甘苦?！惫士蛇x用祛風(fēng)兼有解表的藥物麻黃、桂枝、薄荷、桑葉、葛根等。 對(duì)于尿毒癥外感風(fēng)邪的患者在治療時(shí)，尤要重視祛風(fēng)，當(dāng)先祛風(fēng)而后治其本，具體應(yīng)選用祛風(fēng)通絡(luò)開(kāi)玄之品，疏通氣機(jī)，宣通表里。桂枝麻黃各半湯為桂枝湯和麻黃湯相合，為小制其劑，可祛風(fēng)而不傷正，暢調(diào)絡(luò)脈-玄府之氣機(jī)，祛風(fēng)解表、通絡(luò)止痙，從而治療皮膚瘙癢。臨床運(yùn)用桂枝麻黃各半湯[21]治療尿毒癥皮膚瘙癢獲得了良好的效果。

3.1.3 清熱利濕，暢絡(luò)調(diào)玄 尿毒癥患者肝脾腎虧虛，津液無(wú)法正常輸布周身，停聚于絡(luò)脈而成濕，濕邪久聚釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)阻于絡(luò)脈，流經(jīng)玄府，熏蒸肌表而發(fā)為瘙癢之癥。 故清除絡(luò)脈-玄府的濕熱尤為關(guān)鍵，濕熱祛除，玄府開(kāi)闔有度，絡(luò)脈得通，津液得以布散肌膚故可治療皮膚瘙癢。龍膽瀉肝湯中龍膽、梔子、黃芩、柴胡、車前子、木通可清熱利濕并可調(diào)暢氣機(jī)，使得阻于絡(luò)脈-玄府之濕熱得以祛除，從而恢復(fù)絡(luò)脈-玄府的正常生理功能，緩解皮膚瘙癢的癥狀。 臨床運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減治療濕熱型皮膚瘙癢有一定的療效[22]。

3.1.4 行滯化瘀，開(kāi)玄暢絡(luò) 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“病在血，調(diào)之絡(luò)?！薄堆C論·血中瘀證治五條》亦載：“凡血證總以去瘀為要。 ”可見(jiàn)針對(duì)瘀阻的病機(jī)，化瘀通絡(luò)的作用不容小覷。 尿毒癥皮膚瘙癢的患者久病久癢，絡(luò)脈-玄府瘀阻之“瘀”作為尿毒癥皮膚瘙癢患者長(zhǎng)期肝脾腎虧虛、氣血不足的病理產(chǎn)物，亦是導(dǎo)致絡(luò)脈-玄府發(fā)生器質(zhì)性病變的繼發(fā)病因。 絡(luò)脈-玄府易瘀易滯，故臨床治療時(shí)要重視行滯化瘀、暢絡(luò)通玄方法的應(yīng)用。在治療時(shí)要謹(jǐn)守“絡(luò)脈、玄府以通為用”的治療原則，疏通瘀阻，暢通絡(luò)脈-玄府，瘀血消除，瘙癢可緩。 常用的行滯化瘀、暢絡(luò)通玄的藥物有雞血藤、大血藤、桃仁等，病情嚴(yán)重者一般的行滯化瘀藥物恐病重藥輕、難以起效，故臨床還可以使用獨(dú)具特色的蟲(chóng)類藥物。 蟲(chóng)類藥物藥性走竄，可行絡(luò)通玄，尤擅長(zhǎng)祛除頑固難除之瘀血。 《臨證指南醫(yī)案》中也多使用蟲(chóng)藥治愈沉疴痼疾，其效堪為“氣可宣通，血無(wú)凝著”。劉河間以“鳴天鼓”為例，明確指出蟲(chóng)類藥具有“開(kāi)發(fā)玄府，而令耳中郁滯通泄”之功。 目前，蟲(chóng)類藥已成為風(fēng)藥之外最常用的一類開(kāi)玄藥，其開(kāi)通力量有過(guò)之而無(wú)不及，王明杰教授更是將蟲(chóng)類藥譽(yù)為開(kāi)通玄府郁閉之要藥[23]，具體藥物如土鱉蟲(chóng)、虻蟲(chóng)等。 絡(luò)脈-玄府得通，瘙癢自除。

3.1.5 祛毒暢絡(luò)，玄開(kāi)有度 尿毒癥皮膚瘙癢的瘙癢部位雖在皮膚，但與絡(luò)脈-玄府密切相關(guān)。 尿毒癥患者體內(nèi)蓄積了大量的毒，毒邪深入絡(luò)脈-玄府，損傷絡(luò)脈-玄府的功能，進(jìn)而侵襲肌膚則致皮膚瘙癢。絡(luò)脈-玄府之毒具有頑固膠著的特點(diǎn)，在治療時(shí)要重視祛毒，逐絡(luò)脈-玄府之毒以外出，毒邪祛除，瘙癢可緩。 五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，其處方為金銀花三錢(qián)、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天癸子各一錢(qián)二分，此方清熱解毒之力強(qiáng)，可深入絡(luò)脈-玄府，祛熱毒以暢通絡(luò)脈，恢復(fù)玄府的開(kāi)闔有度，使肌膚可得絡(luò)脈-玄府中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸布及榮養(yǎng)， 故可治療皮膚瘙癢。 五味消毒飲在臨床治療熱毒型皮膚瘙癢有一定的療效[24]。 此外，大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸加減[25]在治療瘀毒型皮膚瘙癢、萆薢滲濕湯加減[26]在治療濕毒型皮膚瘙癢等均有顯著效果。

3.2 外治法

3.2.1 中藥熏蒸 中藥熏蒸是運(yùn)用熱藥蒸汽為治療因子的化學(xué)、物理綜合療法。 早在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載：“其有邪者，漬形以為汗，邪可隨汗解”，可見(jiàn)中藥熏蒸具有逐邪外出的作用。 對(duì)于尿毒癥患者，中藥熏蒸類似于“皮膚透析”，通過(guò)中藥熏蒸的方法可使郁滯的絡(luò)脈-玄府得到疏通，邪經(jīng)絡(luò)脈-玄府而外散出皮膚，同時(shí)中藥熏蒸亦可滋養(yǎng)絡(luò)脈-玄府，使得絡(luò)脈-玄府中有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)布散至皮膚，從而達(dá)到治療皮膚瘙癢的作用。 劉允輝等[27]研究發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸在治療尿毒癥皮膚瘙癢方面有確切的療效。

3.2.2 中藥藥浴 中藥藥浴亦類似于“皮膚透析”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中談到外用中藥時(shí)提到“借濕以通竅，干則藥氣不入”，可見(jiàn)濕有助于外用中藥功效的發(fā)揮。 中藥藥浴具有浴水的濕熱之力及藥物本身的療效，使得藥物疏通絡(luò)脈-玄府，邪氣外散出皮膚，同時(shí)藥物還可以榮養(yǎng)絡(luò)脈-玄府，使得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過(guò)絡(luò)脈-玄府而敷布于皮膚以榮養(yǎng)皮膚，從而緩解皮膚瘙癢的癥狀。張麗芳等[28]研究發(fā)現(xiàn)，中藥藥浴治療尿毒癥皮膚瘙癢有良好的療效，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)了中藥藥浴具有潛在治療尿毒癥皮膚瘙癢的效果[29]。

3.2.3 中藥灌腸 中藥灌腸是將中藥直接送入腸道內(nèi)，腸道內(nèi)絡(luò)脈-玄府分布廣泛，可以使藥物快速充分地深入絡(luò)脈-玄府，直接清除絡(luò)脈-玄府中的邪氣，并可以榮養(yǎng)絡(luò)脈-玄府，從而恢復(fù)絡(luò)脈-玄府的功能，絡(luò)脈-玄府的功能得到糾正，則皮膚瘙癢的癥狀得以緩解。在馬俊杰[30]的研究中，證實(shí)了中藥灌腸治療尿毒癥皮膚瘙癢，臨床確有療效。

3.2.4 針刺療法 《靈樞·經(jīng)脈》記載：“凡刺寒熱者皆多血絡(luò)，必間日而一取之，血盡而止，乃調(diào)其虛實(shí)；其小而短者少氣，甚者瀉之則悶，悶甚則仆不得言，悶則急坐之也?！笨梢?jiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就已經(jīng)將針刺療法運(yùn)用到絡(luò)病的治療中。 毫針微小，可以刺激絡(luò)脈-玄府，使得絡(luò)脈-玄府郁阻的情況得到緩解并恢復(fù)暢通，糾正陰陽(yáng)失衡的病理狀態(tài)；此外，針刺還可以扶正祛邪，絡(luò)脈得通得補(bǔ)，玄府開(kāi)闔有度，皮膚瘙癢亦可得到緩解。 周靜等[31]研究發(fā)現(xiàn)針刺治療尿毒癥皮膚瘙癢療效確切。

3.2.5 耳穴貼壓 《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。共別氣走于耳而為聽(tīng)?！北砻鞫ㄅc人體的絡(luò)脈密不可分，而玄府作為絡(luò)脈上至關(guān)重要的樞紐和門(mén)戶，與絡(luò)脈的功能相輔相成，在病理方面，二者也常?；ハ嘤绊懀释ㄟ^(guò)耳穴貼壓不僅可以治療絡(luò)病，亦可以治療玄府病。 由于尿毒癥皮膚瘙癢是因?yàn)榻j(luò)脈的郁滯或不榮、玄府的開(kāi)闔失司，故可以通過(guò)耳穴貼壓以尋求疏通和榮養(yǎng)絡(luò)脈，恢復(fù)玄府開(kāi)闔有度的生理功能的方法，從而治療尿毒癥皮膚瘙癢。 在何超成等[32]的研究中，證明了耳穴貼壓可改善尿毒癥患者的皮膚瘙癢癥狀。

4 結(jié)語(yǔ)

皮膚瘙癢是尿毒癥患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥，目前西醫(yī)對(duì)其尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的指南，且臨床治療效果欠佳。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，絡(luò)脈-玄府結(jié)構(gòu)細(xì)微，內(nèi)可深入臟腑，外可通達(dá)皮膚，具有重要的溝通作用，故在臨床上可以從絡(luò)脈-玄府的角度來(lái)尋求尿毒癥皮膚瘙癢的治療，從而為尿毒癥皮膚瘙癢的治療提供新的思路。