基于數(shù)據(jù)挖掘分析樸炳奎教授調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)的用藥規(guī)律?

李靜靜,郭宵飛,張靜茹,楊 晨,白建琦,張 平△,樸炳奎

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

胃癌是一種病因復(fù)雜且發(fā)病機制不明的起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤性疾患[1]。臨床表現(xiàn)因腫瘤的進展而不斷變化,早期可無明顯癥狀,中后期可出現(xiàn)乏力、胃痛、嘔吐等,晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦等惡病質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)為治療胃癌的主要方法,配合放化療、靶向、免疫制劑等治療手段,但因存在術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,缺乏針對性的術(shù)后康復(fù)方案且康復(fù)成本高等問題,使得整體療效受限。中醫(yī)學(xué)根據(jù)胃癌的臨床表現(xiàn)特點,將其劃入 “胃脘痛”“噎膈”“積聚”等范疇[2]。樸炳奎教授經(jīng)過多年臨床實踐證明中醫(yī)藥在胃癌及其術(shù)后康復(fù)調(diào)理中具有減毒增效、不良反應(yīng)小、治療成本低的優(yōu)勢[3],基于中醫(yī)辨證論治理論為胃癌術(shù)后患者提供了針對性的調(diào)理康復(fù)方案。

1 資料與方法

1.1 處方來源

收集中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院樸炳奎教授學(xué)術(shù)傳承工作室病例,選取2018年10月至2021年10月間經(jīng)樸炳奎教授調(diào)理后有效的240例胃癌術(shù)后康復(fù)患者的中藥處方(一患一方,不分首診及復(fù)診)。

1.2 處方納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國胃癌篩查與早診早治指南(2022,北京)》[4]以及《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[5]中的胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn),納入明確診斷為“胃癌;手術(shù)后”患者的門診處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

中藥給藥途徑為外用者;合并其他重大疾病者;服藥依從性差者。

1.4 方法

1.4.1 處方采集與錄入 由專人負(fù)責(zé)在學(xué)術(shù)傳承工作室對所需處方進行采集,并錄入中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的古今醫(yī)案云平臺(V2.3.5)系統(tǒng)中。將240張?zhí)幏戒浫胪瓿珊?由相關(guān)負(fù)責(zé)人對錄入的信息進行2遍交叉核對,以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。經(jīng)多次核對信息確認(rèn)無誤后,建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫 參照《中藥大辭典》[6]及《中藥學(xué)》[7]對藥物名稱進行統(tǒng)一規(guī)范處理。如:將“焦三仙”拆分為“焦麥芽,焦六神曲,焦山楂”;“生地”擴寫為“生地黃”;“元胡”正名為“延胡索”;“山萸肉”統(tǒng)寫為“山茱萸”。

1.4.3 數(shù)據(jù)分析方法 將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)庫加入數(shù)據(jù)池后進行數(shù)據(jù)分析。使用SPSS Modlder 18.0進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析;使用SPSS Statistics 25.0進行聚類分析。基于以上數(shù)據(jù)挖掘方法共同完成藥物使用規(guī)律的綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次

240首處方中共涉及藥物125種,藥物總使用頻次為4980次,其中用藥頻次高于120次的藥物有17味,見表1。

表1 樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)藥物使用頻次表

2.2 藥物性味歸經(jīng)

對240首處方中125味藥物的四氣、五味、歸經(jīng)進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)樸炳奎教授調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)的中藥藥性多以溫、平為主。藥味以甘、辛、苦為主,其次為酸味、淡味、微苦味。藥物歸經(jīng)以脾經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)為主,其次歸肝經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)。分別見表2、圖1～圖3。

圖1 樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)藥物四氣雷達圖

圖2 樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)藥物五味雷達圖

圖3 樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)藥物歸經(jīng)雷達圖

表2 樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)藥物四氣五味及歸經(jīng)頻次表

2.3 藥物功效

樸炳奎教授調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)用藥共涉及235 種功效,根據(jù)藥物出現(xiàn)頻次排序前10的藥效為理氣寬中、清熱解毒、解毒、燥濕化痰、益氣復(fù)脈、補脾和胃、行滯消脹、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹,尤以理氣寬中、清熱解毒類藥物居多。出現(xiàn)頻次排名前10位的藥物功效分布見圖4。

圖4 樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)藥物主要功效分布圖

2.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

使用SPSS Modlder 18.0復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析功能,設(shè)置最小鏈接數(shù)≥120,最大鏈接數(shù)≥240,鏈接線粗細代表藥物間關(guān)聯(lián)的強弱,得到調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)核心處方為:麩炒白術(shù)、枳殼、黃芪、益智仁、山藥、太子參、陳皮、焦山楂、焦六神曲、焦麥芽、土茯苓、生薏苡仁、半枝蓮、炙甘草,共14 味藥物,見圖5。

圖5 樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)核心藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

2.5 藥物聚類分析結(jié)果

使用SPSS Statistics 25.0對前15味高頻藥物進行聚類分析,采用組間連接法,測量區(qū)間設(shè)置為皮爾遜相關(guān)性,得到聚類樹狀圖,見圖6,聚類分析結(jié)果見表3。

圖6 樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)高頻藥物聚類分析圖

表3 樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)高頻藥物聚類分析結(jié)果

3 討論

本研究基于古今醫(yī)案云平臺(V2.3.5),應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析探討全國名老中醫(yī)樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)的用藥規(guī)律和經(jīng)驗。結(jié)合臨床醫(yī)案,對其用藥規(guī)律從以下幾方面進行總結(jié)。

3.1 審證求因,從脾肺論

研究結(jié)果顯示,臨床上樸炳奎教授在調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)時多從脾、肺入手。樸炳奎認(rèn)為氣結(jié)為聚,血瘀為積,雖胃之積聚不離氣滯、血瘀、痰濁、癌毒等要素,但“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞”。正氣虛衰是積聚類疾病的發(fā)病基礎(chǔ)[8],且該病病位在胃,又因百病皆由脾胃衰,故治療積聚首先從調(diào)理脾胃出發(fā)。脾胃同居中焦,以膜相連,互為表里,共同作用于飲食物的受納、消導(dǎo)、輸布[9]。胃主收納、脾主運化,納運相得,是為后天之本;脾主升清,借助心肺營養(yǎng)全身,胃主降濁,保持腸胃虛實更替的生理狀態(tài),升降相因,為全身氣機之樞紐;脾為陰臟,為胃行其津液,胃為陽腑,助脾運其精氣,胃潤脾燥相互協(xié)調(diào),方能固安中州。

肺胃經(jīng)絡(luò)相連,一膜相隔。肺主宣發(fā)肅降,而胃氣以降為順[10],反之,則見“肺病者,咳喘逆氣”及“有濁氣在上則生瘨脹”,故二者同以降為主。肺主氣,司呼吸,而脾胃為全身氣機樞紐,肺胃共調(diào)氣機,因此肺之肅降影響胃之通降。肺胃皆喜潤惡燥,一則肺為嬌臟,宣降以潤澤胃及周身,二則胃之水谷精微由脾散精于肺,正如《臨證指南醫(yī)案》所云“陽明燥土,得陰始安……胃喜柔潤”[11]。反之則肺燥下趨胃傷,胃熱上灼肺金。喻嘉言所云 “脾之濕熱,胃之壯火,交煽而互蒸,結(jié)為濁痰,溢入上竅,久久不散,透開肺膜,結(jié)為窠囊”[12],形象地指出了肺、脾、胃互作積聚的過程。

3.2 從脾肺治,固本解毒

藥物歸經(jīng)分析結(jié)果顯示,樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)所用藥物主入脾、肺經(jīng),如麩炒白術(shù)、山藥、太子參等,有健脾益肺以促胃康之效。同時以半枝蓮、土茯苓、生薏苡仁清熱解毒利濕,以益智仁、山藥、焦三仙健脾益胃以補中焦之虛,以黃芪、太子參益氣養(yǎng)血。樸炳奎教授調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)堅持用藥非獨一臟,以正五臟本。此“五臟本”狹義指胃,如《素問·玉機真臟論篇》載“五臟者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也”[13]。廣義則指肝、心、脾、肺、腎等五臟。樸炳奎教授常用柴胡、茵陳疏肝膽之氣;以木香、枳殼醒脾胃之氣;以桔梗、白芍潤肝肺之氣;以烏藥、肉桂溫脾腎之氣;以酸棗仁、龍眼肉靜心脾之氣。他認(rèn)為調(diào)補五臟氣血是防止胃癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重點。

本研究通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析總結(jié)歸納出近年來樸炳奎教授調(diào)理胃癌術(shù)后的核心處方藥物組成為麩炒白術(shù)、枳殼、黃芪、益智仁、山藥、太子參、陳皮、焦山楂、焦六神曲、焦麥芽、土茯苓、生薏苡仁、半枝蓮、炙甘草。該方含異功散,樸炳奎教授將人參易為太子參,認(rèn)為太子參性味更為平和。茯苓易為土茯苓,因土茯苓不僅清熱除濕還可解毒抗癌,與生薏苡仁合用還可增強健脾除濕之效。半枝蓮清熱解毒,抗腫瘤。炙甘草擅入肺經(jīng),與山藥合用,增強補脾肺氣之效。焦三仙消食導(dǎo)滯,顧護胃氣。統(tǒng)計藥物功效發(fā)現(xiàn)理氣寬中藥與清熱解毒藥使用頻次最高。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》亦載“自熱成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊,此為痞痛、噎膈、翻胃之次第也”[14],指出胃疾痰熱瘀毒積聚胃絡(luò)與氣血相搏結(jié)的特點。樸炳奎認(rèn)為胃癌術(shù)后康復(fù)的過程亦有此特點,在治療上宜清熱解毒,氣血同調(diào)。因此,在清熱解毒時,以黃芩、黃連瀉中上二焦之火;以淡豆豉、梔子、赤芍清熱除煩;以半枝蓮、土茯苓、龍葵等解毒抗癌。在調(diào)氣和血時,以白術(shù)、仙鶴草、山藥健脾益氣補虛;以黃芪、當(dāng)歸、太子參補氣生血;以莪術(shù)、川芎、雞血藤祛瘀生新。

3.3 溫清消補,以平為期

樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)所用藥物性味分析結(jié)果顯示,處方中藥物的藥性以溫、平為主,藥味以甘、辛、苦為主。臨床上,樸炳奎在調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)時常溫、清、消、補并用,以達陰陽平衡[15]。樸炳奎教授認(rèn)為脾胃極易虛寒,中焦陽衰則運化失常、痰濕內(nèi)生,故溫性藥的使用亦體現(xiàn)了“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,臨床常用白術(shù)、益智仁、肉桂、豆蔻等以溫脾暖胃,總屬八法中的溫法。辛味主散、主行,一則可行氣活血化瘀,二則能理氣燥濕,故以枳殼、厚樸行脾胃之氣,加半夏、陳皮、茯苓以燥濕化痰,加莪術(shù)、川芎以活血化瘀,此可屬消法;甘味藥擅補,常以白術(shù)、山藥益脾肺胃,以枸杞子、女貞子滋脾陰以健胃陽,加黃芪、當(dāng)歸以補血行血,此可屬補法;苦能降泄、燥濕又可解毒,常加入黃連、梔子以瀉胃火,再投黃芩一味,為免灼胃先清肺火之意,此為清法。

藥性多見寒、熱、溫、涼,一般鮮少提及平性藥,但對本研究所納入處方進行用藥分析后顯示平性藥為高頻藥之一。樸炳奎教授認(rèn)為胃癌術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵在于調(diào)理體質(zhì),而平性藥可以促進人體趨于平和質(zhì)。平性藥是介于寒熱之間而偏性不顯著的一類中藥,其藥性平和、隨證配伍、適用廣泛[16]。樸炳奎教授認(rèn)為以甘味為主的平性藥多性平力緩、以補為主,常使用山藥、太子參、茯苓、枸杞子、酸棗仁、甘草等補益氣血陰陽;以辛、苦、酸為主的平性藥多性平力峻、藥效速猛,常投半枝蓮、芡實、莪術(shù)、仙鶴草等清熱解毒、活血化瘀。樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)時多用“圍方”[17],且因服藥周期長,用平性藥一則可調(diào)和藥物寒熱,二則可減毒增效、使患者盡可能降低持續(xù)性治療帶來的不良反應(yīng)[18],三則體現(xiàn)樸炳奎教授輕清柔潤的用藥特色。溫、清、消、補并用,再以平性藥中和,使得機體逐漸達到陰陽平和的狀態(tài)。

3.4 謹(jǐn)守病證,據(jù)證用藥

辨證論治是中醫(yī)診療的基礎(chǔ)和核心,胃癌術(shù)后的調(diào)理用藥亦需病、證、癥結(jié)合[19]。樸炳奎認(rèn)為辨病是針對腫瘤治療,運用解毒抗癌的中藥是治標(biāo);辨證是針對全身治療,運用扶正祛邪的中藥是治本;辨證是根據(jù)患者的臨床癥狀運用具有對應(yīng)效果的中藥,是標(biāo)本兼治。辨證為辨證及辨病治療提供前提和保障。

本研究對240首樸炳奎教授調(diào)理胃癌術(shù)后的方藥進行聚類分析,共得到5個聚類分組。1組:焦山楂、焦六神曲、焦麥芽。焦三仙為消食健胃的常用藥對,幾乎出現(xiàn)在樸炳奎調(diào)理胃癌術(shù)后的每個處方中,既可幫助消化,又可使胃氣漸生。2組:枳殼、山藥、半枝蓮。枳殼行氣消脹,山藥補肺脾腎,半枝蓮清熱解毒消腫。三藥合用治療胃中積聚之病,辨脾胃虛弱之證,改善胃脹、便溏等癥狀。3組:益智仁、生薏苡仁。益智仁性味辛溫,功擅溫脾暖腎,生薏苡仁性味較寒涼,偏于利水滲濕,清熱排膿,二藥清溫并用,既可清胃腸積熱,又可防脾胃虛寒。4組:益智仁、生薏苡仁、白豆蔻、土茯苓。在健脾基礎(chǔ)上,益智仁擅暖脾,生薏苡仁擅清熱,白豆蔻擅行氣,土茯苓擅除濕,四藥合用治療脾虛嘈雜、濕熱錯雜型病證尤為適宜。5組:黃芪、太子參。黃芪補氣生血抗腫瘤[20],太子參健脾潤肺,二藥合用可有效改善胃癌術(shù)后患者常見的消瘦、乏力等癥狀。

綜上所述,本研究基于數(shù)據(jù)挖掘分析,結(jié)合臨床醫(yī)案,較客觀地分析了樸炳奎教授調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)的用藥規(guī)律及診療經(jīng)驗,為繼承發(fā)揚全國名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想、進一步指導(dǎo)調(diào)理胃癌術(shù)后康復(fù)用藥提供了參考。