新舊中醫(yī)疾病術(shù)語標準比較研究?

黃珊蓉,鄭婉婷,李敬華,田少磊,吳 恙,郭小樂,朱 玲

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所,北京 100700)

《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》(GB/T16751-1997)[1](下文簡稱97版)于1997年10月1日起在全國實施,在中醫(yī)藥臨床、學(xué)術(shù)交流等方面發(fā)揮了重要的規(guī)范化、標準化乃至國際化的引領(lǐng)作用。但20余年來,中醫(yī)臨床各學(xué)科發(fā)展迅速,信息技術(shù)也日新月異,已經(jīng)實施了20多年的疾病術(shù)語標準逐漸無法適應(yīng)當前我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的需求。為了更好地促進中醫(yī)國家標準的使用,國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局于2020年11月23日聯(lián)合發(fā)布了《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第1部分:疾病修訂版(2020)》[2](下文簡稱20版)。

本文將《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》(GB/T16751-1997)和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第1部分:疾病修訂版(2020)》導(dǎo)入Excel2010,進行數(shù)據(jù)對比,發(fā)現(xiàn)了97版與20版疾病術(shù)語在中醫(yī)疾病名增刪方面的進展及在疾病標準詞的選擇、疾病定義的準確性及晦澀中醫(yī)病名理解等方面的問題。同時,在中國知網(wǎng)(China national knowledge infrastructure,CNKI)數(shù)據(jù)庫中運用主題檢索查閱相關(guān)文獻,檢索范圍為建庫至今,根據(jù)檢索出的文獻數(shù)量與內(nèi)容分析20版與97版產(chǎn)生差異的原因,旨在推動20版標準的推廣與應(yīng)用。

1 進展

1.1 術(shù)語的分類調(diào)整

20版疾病診療術(shù)語將97版的20個分類(傳染病寄生蟲病類、腦系病類、心系病類、肺系病類、脾系病類、肝系病類、腎系病類、男性前陰病類、頸癭病類、乳房病類、瘡瘍病類、皮膚疾病類等),修改為17個大類(外感病類術(shù)語、寄生蟲病類術(shù)語、中毒與意外傷害病類術(shù)語、臟腑病及相關(guān)病類術(shù)語、情志病類術(shù)語、氣血津液病類術(shù)語等),詳見圖1。

圖1 97版和20版中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分分類對比

疾病分類的調(diào)整是基于中醫(yī)學(xué)者對疾病認識的變化,也是中醫(yī)臨床信息處理的需要。

關(guān)于中醫(yī)疾病認識的變化。如20版將97版中“腦系疾病”的“臟躁”“卑惵”分入了新增的“情志病類術(shù)語”中,并未分入“8.1顱腦類疾病”,即當代學(xué)者認為這兩個病與腦部病變無關(guān),而是情志刺激所導(dǎo)致。精神情志雖直接關(guān)系于腦,但腦只是物質(zhì)載體,客觀事物通過頭部的感覺器官攝入腦中,而做出判斷,它不能主導(dǎo)情志,只是情志活動的場所[3]。因此,20版將情志病單獨分出,與因腦部病變而導(dǎo)致的疾病分離開。將“風(fēng)水”“皮水”“石水”和“正水”等從“腎系病類”移入“氣血津液病類術(shù)語”也是如此,不再簡單認為水腫只與腎相關(guān),而是一種全身性的疾病,更符合中醫(yī)整體觀的認知。

隨著臨床分科的細化,疾病的分類統(tǒng)計、中醫(yī)臨床信息化處理也隨之變化。20版將原本堆疊在“耳鼻咽喉口齒病類”下,沒有再進行二次分類的術(shù)語,全部分至“耳病類術(shù)語”“鼻病類術(shù)語”“咽喉病類術(shù)語”和“口齒病類術(shù)語”下,有利于對耳、鼻、咽喉、口齒各科疾病的統(tǒng)計及其規(guī)律的探討,將寄生蟲病單獨設(shè)置一個病類對于傳染性疾病的臨床數(shù)據(jù)處理更為有利。

1.2 術(shù)語的增刪調(diào)整

1.2.1 新增常用西醫(yī)病名 97版疾病術(shù)語并未收錄骨傷科疾病術(shù)語,所以新增術(shù)語大多屬于骨傷科疾病(骨折病、脫位病、骨折合并脫位病和筋傷病),共有66個,占新增術(shù)語的17%,位于中毒及意外傷害類中的創(chuàng)傷類病下。例如,骨折病的鎖骨骨折、肩胛骨骨折及肱骨骨折等,脫位病的顳頜關(guān)節(jié)脫位、頸椎脫位及寰樞椎脫位等,筋骨病的筋出槽、骨錯縫及漏肩風(fēng)等。

但也有因?qū)膊≌J識的發(fā)展而增加的西醫(yī)病名,比如97版的“蠱蟲病”被改為“血吸蟲病”,而“蠱蟲病”被作為“血吸蟲病”的可選用詞。97版的“蠱蟲病”的病因被認為是“蠱毒”,而20版的“血吸蟲病”則明確了病因為“血吸蟲尾蚴”?！靶M”作為一種假想的,糅合了鬼神等因素形成的廣泛致病之蟲,以“蠱毒”為病因,并不能代表古人真的發(fā)現(xiàn)了某種具體的致病微生物或寄生蟲,只是古人對病因的一種推測[4]。因此,“血吸蟲病”之名,更符合對疾病本身的描述,所以也更容易被理解和接受。

特別值得一提的是,新增了“小兒多動癥”這一兒科常見疾病,以前沒有合適的中醫(yī)病名對應(yīng),多診斷為“臟躁”“健忘”“失聰”“虛煩”等,顯然欠準確。注意力缺陷多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder,ADHD),是兒童時期常見的神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病之一,中醫(yī)學(xué)中并無此病名的記錄。1990年冷南方主編的《兒童多動癥臨床治療學(xué)》在中醫(yī)學(xué)上第一次明確使用了“兒童多動癥”這一病名。此后該病的病名經(jīng)歷了“兒童多動綜合征”“注意力缺陷多動癥”“注意力缺陷的多動障礙”等演變[5]。2012年人民衛(wèi)生出版社的《中醫(yī)兒科學(xué)》第二版教材中使用的是“兒童多動癥”[6]。2017年《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動癥(修訂)》中應(yīng)用的病名也是“兒童多動癥”[7]?？梢姛o論是教材還是指南都已經(jīng)關(guān)注到了該疾病在中醫(yī)臨床的重要性,此次20版將之納入是合乎情理的操作?！靶憾鄤影Y”“小兒性早熟”“唐氏綜合征”等也納入了20版的中醫(yī)臨床診療術(shù)語。

20版疾病術(shù)語中新增了部分西醫(yī)病名,解決了真實臨床診療中無法找到合適中醫(yī)病名的問題,比如“腰椎間盤突出癥”在既往的中醫(yī)病歷書寫中只能診斷為“腰痹”,通過診斷名無法和腰肌勞損類的腰痹進行準確區(qū)分,從病名的角度看不能對病程的長短、預(yù)后有很好的判斷,因此,20版將西醫(yī)病名吸納進中醫(yī)病名乃合理操作。

1.2.2 新增“類病”術(shù)語 20版增加了“痹證類病”“皮膚類病”等37個“類病”術(shù)語,新增的類病術(shù)語占全部類病術(shù)語的84%?！邦惒　庇欣谥嗅t(yī)藥詞表構(gòu)建時中醫(yī)疾病名的分類歸納,而且有利于中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)的分科分類規(guī)范。醫(yī)者在臨床中認識疾病的過程是疾病分類的過程。因此,辨證論治實際上是對疾病進行分類治療[8],所以“類病”的增加在另一種角度上說明中醫(yī)對其診療規(guī)律有了更深的了解。同一類的疾病大多有著相似的病機或癥狀,很多疾病只是在程度或性質(zhì)上具有差異。如,“疝氣類病”包含了97版位于“軀體痹痿瘤等病類”的“狐疝”和原本的三個男子疝氣病,這樣的改變有利于對“類病”下不同的疝氣疾病進行鑒別,也有利于對該類疾病的發(fā)生率等進行統(tǒng)計,為“類病”的臨床數(shù)據(jù)分析打下基礎(chǔ)。

1.2.3 刪除生理性狀態(tài)術(shù)語 20版刪除了2個生理性狀態(tài)的疾病詞“早孕”和“多胎”。在97版中,“早孕”的定義是“妊娠不滿3 個月的階段”,“多胎”的定義是“一次妊娠同時有兩個(雙胎)或三個(品胎)以上的胎兒”,可這二者并不是生理或心理上不正常的狀態(tài),不符合疾病的定義。早孕或多胎屬于妊娠的生理性狀態(tài),將正常生理狀態(tài)作為疾病的術(shù)語詞是不合適的,且對于此種“疾病”,中醫(yī)并沒有對應(yīng)的治療方法,因此,20版將其刪除。

2 問題

2.1 忽略術(shù)語詞的實用性

2.1.1 概念詞入口詞選擇問題 20版的術(shù)語選擇參考了各科常見指南、中醫(yī)藥學(xué)名詞、教材等[2],但有時概念詞的選擇或太過拘泥中醫(yī)特色,或太過考慮標準體例,反而脫離了實踐,不符合臨床認知。如將“椒瘡”作為概念詞,“沙眼”作為入口詞;前者在CNKI中主題檢索僅有35篇文獻,而“沙眼”高達7 000余篇,顯然后者在臨床、科研中更為常用,而后者太過晦澀,并不適合作為概念詞。

再如,為了標準行文的一致性,將“痹證類病”作為概念詞,“痹證”作為同義詞、入口詞等均是值得商榷的操作。在97版中沒有“痹證”這一概念,痛痹、項痹等各種具體的痹證被歸為“軀體痹、痿、瘤等病類”。而20版單獨設(shè)置了一個“痹證類病”,并將“痹證”作為其同義詞出現(xiàn)。這樣的修改,某種程度上,明確了痹證是個類概念,但并不符合傳統(tǒng)臨床認知。“痹證”病名由來已久,在《素問》中有一篇《痹論》專論痹證,“所謂痹者,各以其時,重感風(fēng)寒濕之氣也”。還說“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”。因此,談及“痹證”,歷代醫(yī)家多默認病因為風(fēng)、寒、濕、熱之邪[9],而并不包括其他的痹證類型。而在CNKI中用“痹證”進行主題檢索,建庫至今有8 896條數(shù)據(jù),但“痹證類病”的主題檢索僅有700余條數(shù)據(jù),可見將“痹證”作為“痹證類病”同義詞、入口詞是不符合臨床傳統(tǒng)認知的。且臨床診斷過程中還有很多痹證難以分清是痛痹還是濕痹,均以“痹證”概括辨證,很少有醫(yī)生會了解、會使用“痹證類病”,這就會一定程度地阻礙標準的易用性,徒增后期術(shù)語規(guī)范化的工作量,進而喪失術(shù)語標準建立的初衷。

2.1.2 中醫(yī)眼科病名實用性欠缺 實用性的缺失在眼科類中醫(yī)疾病術(shù)語設(shè)置中更為明顯,不但保留下的97版眼科疾病術(shù)語晦澀難懂,而且新增的眼科疾病術(shù)語也不甚合理。

20版保留了97版中罕見晦澀的中醫(yī)眼科病名,如“黃油障”“魚子石榴”等?！包S油障”與“魚子石榴”是采用取象比類法命名的眼科疾病[10-11],而CNKI從建庫至今的主題檢索也未見相關(guān)文獻?！包S油障”在中醫(yī)古籍文本檢索平臺博覽醫(yī)書(http://www.imedbooks.com/)中檢索也只有名詞解釋,沒有相關(guān)古籍條文,“魚子石榴”在《銀海精微》《審視瑤函》中只有十條相關(guān)條文。類似病名雖然有強烈的中醫(yī)特色,但對于非?？浦嗅t(yī)臨床科研人員而言都十分艱澀,僅通過定義很難將其相應(yīng)的癥狀與疾病對應(yīng),不能有效地指導(dǎo)臨床使用,且臨床實踐中,中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷往往是相互照應(yīng)的,難懂的中醫(yī)病名不能讓醫(yī)生快速地對這個疾病的本質(zhì)及預(yù)后有一個客觀判斷。因此,“黃油障”等由單純的癥狀性診斷所得出的病名,對于臨床沒有意義。如若不能在定義中和西醫(yī)疾病關(guān)聯(lián),則其僅僅只是存在于術(shù)語標準表中,缺乏實際應(yīng)用的意義和價值。

20版中新增的眼科疾病詞有14個,但只有“消渴內(nèi)障”在臨床較為常用,屬于有意義的增補。在CNKI專業(yè)檢索中運用“篇關(guān)摘(TKA)”檢索所有新增眼科疾病詞,檢索式為“TKA=‘胞瞼病’OR TKA=‘粟子疾’……OR TKA=‘黑睛正漏’OR TKA=‘瞳神病’OR TKA=‘消渴內(nèi)障’OR TKA=‘異物入目’OR TKA=‘撞擊傷目’and (TKA=‘中醫(yī)’)”,在中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥學(xué)學(xué)科下,共有109條文獻,檢索式改為標題檢索“TI=‘胞瞼病’ORTI=‘栗子疾’……and (TKA=‘中醫(yī)’)”僅有12條文獻,其中消渴內(nèi)障的相關(guān)文獻有5篇之多,其余均為“迎風(fēng)冷淚”(4篇)和“黑睛病”(3篇),詳見圖2。而上述文獻很多僅在摘要中提及“本病屬中醫(yī)學(xué)聚星障、花翳白陷范疇”但討論的主題或文題均為“***治療單純皰疹病毒性角膜炎”?？梢娂词乖谥嗅t(yī)眼科臨床中相關(guān)眼科病名的使用也并不廣泛,多以西醫(yī)疾病名作為診斷依據(jù),根據(jù)辨證采用內(nèi)外結(jié)合的中醫(yī)藥治療。中醫(yī)疾病名的存在大多是為了中醫(yī)醫(yī)院大病歷書寫的完整性規(guī)范性需求,已然喪失了其指導(dǎo)臨床病勢預(yù)后研判的作用。因此20版新增眼科疾病術(shù)語缺少易用性,其合理性有待考量。

圖2 標題檢索眼科新增疾病詞的主要主題分布圖

而對于中醫(yī)眼科醫(yī)院較為常見的內(nèi)障類眼病[12]青光眼和視神經(jīng)萎縮,在中醫(yī)疾病中均作為“青盲”,并不能進行很好的區(qū)分與鑒別,但這恰恰才是術(shù)語標準表應(yīng)該關(guān)注的重點。

2.2 部分概念的內(nèi)涵外延不清晰

不同的中醫(yī)疾病所表現(xiàn)的癥狀可能極其相似,同一個癥狀也可能出現(xiàn)在不同的疾病中。如果沒有客觀的實驗室檢查做支撐,有時僅憑定義中的癥狀描述很難在臨床上將類似疾病完全區(qū)分,如20版疾病術(shù)語中的胃絡(luò)痛、胃痛、胃痞病、胃脹病和胃瘍病,詳見表1。

表1 胃絡(luò)痛、胃痛、胃痞病、胃脹病、胃瘍病的癥狀和病因病機

胃絡(luò)痛和胃脹病二者均有痞脹、胃痛的癥狀出現(xiàn),唯一的區(qū)別是“胃脹病”中包含嘈雜、吞酸等癥狀,可能更類似于胃潰瘍、十二指腸潰瘍或反流性食管炎中胃酸分泌過多的癥狀。

胃脹病和胃痞病,從字面看來十分令人費解,以為二者均為包含胃部痞脹類癥狀的診斷,但細究之,則發(fā)現(xiàn),胃痞病是單純的痞脹,按之不痛,胃脹病則有痞脹作痛的描述,而胃痛、痞脹又是胃絡(luò)痛的主證,這樣的病名細微之差別很難在臨床獲得廣泛而準確的使用。

胃脹病和胃瘍病都有胃痛、嘈雜和噫酸的癥狀,雖從病因上來說,胃脹病是由于氣機阻滯,胃瘍病是由于胃絡(luò)損傷,其“或有”癥狀也都大不相同,但當“或有”癥狀未出現(xiàn)時,能否準確把握正確的病因,對臨床醫(yī)生來說,是一個很大的挑戰(zhàn),疾病術(shù)語能否被正確地使用也就成為一個很大的問題。

胃絡(luò)痛和作為臨時診斷術(shù)語的胃痛在臨床使用過程中更是混淆莫辨,前者在CNKI的文獻數(shù)量(建庫至今)僅僅70余篇,后者則超過12 000篇。而臨時診斷術(shù)語又稱癥狀性術(shù)語,是用作臨時診斷的主要癥狀、體征等外候。中醫(yī)學(xué)診斷模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的以證為病的辨證診斷向病證診斷轉(zhuǎn)化[13],而且從診斷的準確性而言,盡量減少臨時性、癥狀性診斷術(shù)語的使用可以讓中醫(yī)診斷更為精確,但臟腑病的脾胃類疾病中選擇“胃絡(luò)痛”來代替“胃痛”,顛覆了臨床傳統(tǒng)認知,且沒有明確各個病名的內(nèi)涵,也沒有“金標準”用于診斷[14],這樣無法提升中醫(yī)診斷的準確性,還可能導(dǎo)致標準詞的濫用,標準的使用一致性下降。

3 建議

3.1 建議增加西醫(yī)疾病標注,促進罕見及易混淆病名的使用

為了增加罕見中醫(yī)病名的使用可能,建議在標準的定義中增加類似某某西醫(yī)疾病的表述,方便臨床人員在病歷書寫過程中能快速找到合適的表述,擴展標準的使用范圍,也提升真實臨床病例數(shù)據(jù)的準確性和規(guī)范性。西醫(yī)疾病名的標注同樣也可以指導(dǎo)易混淆中醫(yī)病名的使用。

例如“腎水病”,20版的定義是“因水腫病反復(fù)發(fā)作,久治不愈,致使腎陽虛衰,不能化氣行水,復(fù)加風(fēng)熱諸邪侵襲或藥毒等各種原因損及腎臟所致。臨床以長期浮腫,腹部脹大,尿少,腰痛,面色暗黑,伴見持續(xù)蛋白尿、血尿,低蛋白血癥、高脂血癥等為特征的腎系病重癥。注:急性發(fā)作,稱為腎風(fēng)”。但僅憑定義中的癥狀依然無法確定具體的疾病,在20版中具有其相似癥狀的疾病有“脾水”“風(fēng)水”“正水”等。因此,如果能夠在注釋中增加對應(yīng)的西醫(yī)疾病病名,便可能提高標準的易用性與可操作性。如,在“腎水病”的注釋中加入“急性發(fā)作期,類似西醫(yī)學(xué)中的急性腎小球腎炎”。

3.2 參考實用性、普及性選擇疾病標準詞

中醫(yī)臨床術(shù)語標準化任務(wù)是中醫(yī)藥現(xiàn)代化以及大數(shù)據(jù)研究中不可或缺的一項任務(wù)。但如果將臨床常用概念詞作為可選用詞、入口詞,而非標準概念詞,則對于標準概念名的普及與推廣有一定的阻礙作用。例如,20版中將“頓咳”作為疾病術(shù)語,而常用的“百日咳”則作為可選用詞。頓咳與百日咳在CNKI中搜索,分別找到8 319與41 580條結(jié)果,可見后者更為常用?！氨宰C類病”代替“痹證”“鬼胎”代替“葡萄胎”成為概念詞等,均值得商榷。因此,20版在疾病標準詞上還是存在著少量的問題,這會導(dǎo)致標準的使用一致性下降。

3.3 減少易混淆中醫(yī)病名的存在,促進術(shù)語的正確運用

建議在中醫(yī)疾病標準表的制定過程中應(yīng)盡量遵從臨床使用習(xí)慣,不要為了改變中醫(yī)癥狀性診斷術(shù)語的非專指性,而新增一些不符合臨床傳統(tǒng)認知的術(shù)語。除上述“胃絡(luò)痛”“胃痞病”“胃痛”“胃脹病”和“胃瘍病”等,還有如“氣癭”“癭腫”和“癭氣”,都是出現(xiàn)頸前出現(xiàn)腫塊,“氣癭”和“癭腫”只有按之稍硬與按之稍軟的區(qū)別?！皻獍`”和“癭氣”的區(qū)別在于后者氣郁化火出現(xiàn)了熱象,其在臨床上細微的差別難以準確地鑒別出來,且三者的術(shù)語名極為相似,若不熟悉定義是極易混淆的,術(shù)語在使用上會出現(xiàn)較大的錯誤率。

而有一些臨床常見疾病如慢性乙肝(脾腎陽虛證)卻找不到確切的中醫(yī)疾病病名標準詞。如果無法對常見病進行病名標準化,則會影響20版術(shù)語的推廣應(yīng)用。

4 結(jié)語

綜上所述,在類目的設(shè)置方面,20版更詳細合理,增加了類病的描述,有利于電子病歷數(shù)據(jù)中疾病的分科統(tǒng)計;增加了中醫(yī)臨床常見的西醫(yī)病名,解決了臨床診療中無法找到合適中醫(yī)病名的問題;刪除了生理性的術(shù)語“早孕”和“多胎”,使術(shù)語表更加嚴謹。

但20版忽略了術(shù)語詞的易用性、實用性,辨析太過細致,導(dǎo)致有些術(shù)語詞脫離了臨床而無法被真正使用;保留了過多晦澀罕見的中醫(yī)病名,但其使用率并不高,影響了標準表的可操作性;易混淆概念的存在會導(dǎo)致術(shù)語標準的適用性降低。

有鑒于此,建議在20版的常用概念詞的定義中增加對應(yīng)的相近西醫(yī)病名,增加標準的易用性與可操作性;在選擇標準概念詞時參考臨床使用習(xí)慣,現(xiàn)有文獻的存量數(shù)據(jù)等因素,提升標準的使用一致性;中醫(yī)疾病的內(nèi)涵與外延需要進一步明確,盡量減少易混淆、內(nèi)涵外延不清晰、可操作性不強的概念詞存在。

總之,20版在內(nèi)容和體系上均有一定調(diào)整,進一步豐富了中醫(yī)病名,促進了中醫(yī)疾病詞表詞網(wǎng)的完善,為中醫(yī)規(guī)范化研究提供了強有力的工具,也進一步提升了中醫(yī)標準化研究水平,但其依然有優(yōu)化的空間。