醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院財務管理路徑分析

石榮榮 山東省公共衛(wèi)生臨床中心

引言

近年來，在醫(yī)療體制改革中，醫(yī)保支付改革無疑是其中的重要組成部分。其目的在于構建一個公平、有效的醫(yī)療健康服務體系，為廣大人民提供更加優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。而公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務的主體，其財務管理方式、效率直接影響到整體醫(yī)療體系的運作。醫(yī)保支付改革給公立醫(yī)院帶來了不少挑戰(zhàn)，但也為醫(yī)院打破原有的管理模式、尋找新的管理策略提供了機會。如何在這一改革大潮中，更好地進行公立醫(yī)院的財務管理，以滿足日益增長的醫(yī)療服務需求，是本文探討的重點。

一、公立醫(yī)院財務管理的重要性

（一）保障醫(yī)療服務持續(xù)提供

公立醫(yī)院的存在首先是為了滿足公眾的基本醫(yī)療健康需求。在此背景下，財務管理的首要目標就是確保醫(yī)院有足夠的資金來保障醫(yī)療服務的連續(xù)性。財務健康是公立醫(yī)院能夠持續(xù)提供醫(yī)療服務的基石。這不僅包括日常的門診和住院治療，還涉及緊急醫(yī)療服務、大型手術以及昂貴的特殊治療。公立醫(yī)院往往負擔著服務大量病人的重任，其中包括許多經濟困難或無法支付昂貴醫(yī)療費用的患者。這就需要醫(yī)院有穩(wěn)健的財務管理機制，確保資金流的穩(wěn)定，以支撐這些重要的公益性服務。只有充足、穩(wěn)定的資金流，醫(yī)院才能夠購買新的醫(yī)療設備，引進先進的治療技術，進而為病人提供更好的醫(yī)療服務。

（二）維護公立醫(yī)院的長期穩(wěn)定運營

公立醫(yī)院作為社會公益事業(yè)的代表，其長期穩(wěn)定的運營對于社會的穩(wěn)定和人民的健康至關重要。財務管理在此中起到了不可替代的作用。首先，一個健全的財務管理機制能夠為醫(yī)院提供穩(wěn)定的運營資金。這不僅僅是日常運營所需，更包括在面對外部經濟沖擊時，醫(yī)院也能有足夠的資金儲備來應對。其次，公立醫(yī)院的財務穩(wěn)定直接影響到醫(yī)生、護士和其他醫(yī)療工作者的穩(wěn)定和士氣。一個穩(wěn)健的財務管理體系可以確保醫(yī)院按時支付工資，為員工提供必要的培訓和發(fā)展機會，從而吸引和留住高素質的醫(yī)療人才[1]。最后，公立醫(yī)院在社會中的信譽和形象也與其財務健康狀況緊密相關。財務透明度、合規(guī)性和穩(wěn)健性都是公眾對公立醫(yī)院的重要評價標準，直接影響到醫(yī)院的公信力和社會地位。

（三）提高醫(yī)療服務的經濟效益與社會效益

公立醫(yī)院雖然是公益性質的，但這并不意味著它可以忽視經濟效益。相反，一個高效的財務管理系統(tǒng)可以為醫(yī)院帶來更好的經濟回報，進而更多地投資于醫(yī)療技術和服務的更新和提升。若醫(yī)院的財務管理得當，不僅可以提高經濟效益，還能夠實現醫(yī)療資源的合理分配，確保更多的患者得到高質量的醫(yī)療服務。例如，通過合理的成本控制和預算管理，醫(yī)院可以將更多的資金用于關鍵的醫(yī)療領域，如疾病預防、健康教育和醫(yī)療研究。同時，公立醫(yī)院的社會效益也與其財務健康狀況密切相關。當醫(yī)院能夠為更多的患者提供高質量的醫(yī)療服務時，它所創(chuàng)造的社會價值是巨大的。這既包括提高公眾的健康水平，也涉及對社區(qū)的經濟和社會的貢獻，如創(chuàng)造就業(yè)機會、促進當地經濟發(fā)展等。

二、醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院財務管理中的問題

（一）醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付標準不匹配

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院面臨的一個顯著問題是其提供的醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付標準的不匹配。一方面，醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付標準的不匹配導致了公立醫(yī)院面臨資金缺口的問題。醫(yī)院為患者提供的服務往往超過醫(yī)保的支付標準，尤其是在某些高級、特殊或新興的醫(yī)療服務領域。這意味著醫(yī)院在為患者提供這些服務時，無法從醫(yī)保中獲得足夠的資金支付，進而需要從其他渠道籌集資金或調整服務內容。另一方面，這種不匹配會對患者選擇的醫(yī)療服務造成限制。當公立醫(yī)院無法獲得與其服務費用相匹配的醫(yī)保支付時，醫(yī)院會減少或取消某些高成本的醫(yī)療服務。這導致患者在選擇醫(yī)療服務時受到限制，無法得到最佳或最需要的治療。

（二）醫(yī)保支付制度導致的收入不穩(wěn)定

醫(yī)保支付制度的變革帶來了公立醫(yī)院收入的不穩(wěn)定性。一方面，由于醫(yī)保支付標準的不斷調整和更新，公立醫(yī)院很難預測其未來的收入。這使得醫(yī)院在進行長期投資、設備采購或其他大型項目的決策時面臨巨大的不確定性。沒有穩(wěn)定和可預測的收入流，醫(yī)院會延遲或放棄某些對其長期發(fā)展有益的項目。另一方面，由于醫(yī)保支付制度會鼓勵醫(yī)院提供某些特定的服務以獲得更高的支付，醫(yī)院會過度依賴這些服務的收入。但當醫(yī)保支付標準發(fā)生變化或這些服務不再受到鼓勵時，醫(yī)院的收入會迅速下降。

（三）過度依賴藥品和檢查收入

公立醫(yī)院在財務管理中面臨的一個主要問題是對藥品和檢查收入的過度依賴。首先，過度的藥品加成使得藥物費用不斷上升，增加了患者的經濟負擔。這不僅對患者不公平，還會導致患者因費用原因放棄必要的治療。同時，高昂的藥物費用還會引發(fā)公眾對醫(yī)院的不信任和質疑，損害醫(yī)院的公共形象[2]。其次，過度依賴檢查收入會導致不必要的檢查過多。為了追求更高的經濟收益，部分醫(yī)生會為患者進行不必要的或重復的檢查，不僅增加了患者的經濟負擔，還會對患者的身體健康造成傷害。過度的檢查還會消耗醫(yī)院的醫(yī)療資源，使得真正需要檢查的患者得不到及時的服務。最后，過度依賴這兩種收入來源使醫(yī)院容易受到政策風險的影響。隨著醫(yī)改的深入，國家對藥品加成和檢查費用的監(jiān)管越來越嚴格，一旦相關政策出現變動，醫(yī)院的財務狀況會受到嚴重影響。

（四）資金管理與流轉效率低下

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院在資金管理與流轉方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)。這些問題不僅限制了醫(yī)院的經濟效益，還會對醫(yī)院的運營和患者的醫(yī)療服務產生負面影響。首先，公立醫(yī)院通常面臨著資金流入的不穩(wěn)定性。由于醫(yī)保支付流程的復雜性和長周期，醫(yī)院常常遭受醫(yī)保款項遲遲未到賬的問題。這意味著醫(yī)院需要有一定的資金儲備來保障其日常運營，但這種長時間的資金沉淀對醫(yī)院的資金使用效率是一個巨大的拖累。其次，公立醫(yī)院在資金使用上常常缺乏靈活性。許多醫(yī)院的資金流轉和使用受到嚴格的行政規(guī)定和審批程序，使得在面臨突發(fā)事件或機會時，醫(yī)院難以迅速調配資金應對。最后，部分醫(yī)院在資金管理上存在一定的盲區(qū)和疏漏，如缺乏對不良資產的及時清理、對應收賬款的不嚴格管理等。這不僅造成了醫(yī)院的資金浪費，還會對醫(yī)院的財務健康造成潛在風險。

（五）缺乏對醫(yī)療成本與效益的有效管理

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院的財務管理中顯現出對醫(yī)療成本與效益缺乏有效管理的問題。第一，許多公立醫(yī)院沒有完整、系統(tǒng)的成本會計體系。醫(yī)療活動的成本計算復雜，涉及的項目繁多，如人工、藥品、醫(yī)療設備的使用等。沒有準確的成本數據，醫(yī)院很難對其服務進行合理定價，導致患者面臨過高或過低的醫(yī)療費用。第二，缺乏對醫(yī)療效益的量化分析和管理。醫(yī)療效益并非僅僅是經濟層面的收益，更重要的是患者健康的改善、滿意度的提高等。但是，大多數醫(yī)院很難量化這些效益，從而在決策時過于強調經濟效益，忽視了患者的真實需求和感受。第三，由于缺乏對成本與效益的有效管理，醫(yī)院在醫(yī)療資源配置上存在不合理之處。例如，為了追求短期的經濟效益，醫(yī)院過度投資于高端、昂貴的醫(yī)療設備，而忽略了基礎、常用的醫(yī)療服務的投入。第四，沒有對成本與效益的有效管理，也使醫(yī)院在與醫(yī)保部門的談判中處于劣勢。醫(yī)保部門通常要求醫(yī)院提供詳盡的成本數據來支持其收費標準。如果醫(yī)院不能提供這些數據，就難以爭取到合理的醫(yī)保支付標準。

三、醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院財務管理優(yōu)化路徑

（一）調整醫(yī)療服務定價，使其與醫(yī)保支付更為匹配

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院應該主動調整醫(yī)療服務的定價，使其與醫(yī)保支付標準更加匹配，從而提高醫(yī)院的經濟效益，同時也確?；颊叩尼t(yī)療權益。具體來說，需要公立醫(yī)院與相關政府部門、醫(yī)保部門密切合作，共同研究制定一個更為合理的醫(yī)療服務定價機制。這個機制應該綜合考慮醫(yī)療服務的成本、患者的支付能力、醫(yī)保支付標準等多方面的因素。例如，可以采用成本加成的方法，結合地區(qū)的經濟發(fā)展水平，確定醫(yī)療服務的定價。同時，公立醫(yī)院也應該加強與醫(yī)保部門的溝通與合作。在調整醫(yī)療服務定價時，可以邀請醫(yī)保部門的專家參與，確保新的定價更加符合醫(yī)保支付標準。此外，公立醫(yī)院還應該加強對醫(yī)療服務定價的監(jiān)督和管理[3]。一方面，可以建立一個內部的定價監(jiān)管機制，定期檢查醫(yī)療服務的定價是否與醫(yī)保支付標準匹配；另一方面，也可以加強對外部的公開透明，接受社會的監(jiān)督，確保醫(yī)療服務定價的公正性和合理性。

（二）多渠道籌集資金，穩(wěn)定醫(yī)院收入

為了穩(wěn)定公立醫(yī)院的收入，應該努力探索多渠道籌集資金的方式。首先，公立醫(yī)院可以與社會資本合作，發(fā)掘醫(yī)療健康領域的投資機會。例如，可以與企業(yè)合作建設醫(yī)療健康產業(yè)園，開發(fā)健康檢查、康復治療、健康管理等高附加值的醫(yī)療服務，從而吸引更多的投資。其次，公立醫(yī)院還可以探索與金融機構的合作，利用金融工具籌集資金。例如，可以發(fā)行醫(yī)療健康債券，吸引社會資本投資醫(yī)療健康產業(yè)；也可以與銀行合作，開發(fā)醫(yī)療健康貸款、醫(yī)療健康保險等金融產品，為醫(yī)院提供穩(wěn)定的資金來源。最后，公立醫(yī)院還應該加強對非公有制醫(yī)療機構的合作?？梢耘c社區(qū)衛(wèi)生服務中心、民營醫(yī)院、診所等合作，開展醫(yī)療服務、培訓、科研等多方面的交流與合作，互通有無，實現資源共享，為醫(yī)院籌集更多的資金。

（三）轉型醫(yī)療服務模式，降低對藥品與檢查的依賴

面臨醫(yī)保支付改革的壓力，公立醫(yī)院需要更加注重核心醫(yī)療服務的提供，而非過度依賴藥品與檢查的收入。為了實現這一目標，醫(yī)院需要轉型其醫(yī)療服務模式。首先，醫(yī)院應重視并提升醫(yī)生的診療水平。這意味著醫(yī)生應在確定疾病診斷和治療方案時，更加注重臨床經驗和指南，而非依賴大量檢查。其次，醫(yī)院還應該鼓勵并支持醫(yī)生與患者之間的溝通。這樣，醫(yī)生可以更好地理解患者的需求和擔憂，從而制定更為合理的治療方案。與此同時，患者也能更加信任醫(yī)生，減少不必要的檢查和治療[4]。最后，醫(yī)院還可以引入價值導向的醫(yī)療服務模式。這意味著醫(yī)院應根據醫(yī)療服務的效果和質量，而非提供服務的數量，以此來確定醫(yī)生的收入。這樣，醫(yī)生就沒有動力過度開處藥物或推薦檢查，從而確保醫(yī)療服務的質量和經濟效益。

（四）采用現代化財務管理工具，提高資金使用效率

在醫(yī)保支付改革的背景下，公立醫(yī)院的財務管理面臨著更大的挑戰(zhàn)。為了提高資金使用效率，醫(yī)院需要采用現代化的財務管理工具。第一，醫(yī)院應該建立一個全面的財務信息系統(tǒng)。這個系統(tǒng)應該能夠實時地收集、整合和分析醫(yī)院的各項財務數據，如收入、支出、資產和負債。這樣，醫(yī)院的管理層就可以更加清晰地了解醫(yī)院的財務狀況，從而做出更為合理的決策。第二，醫(yī)院還應該采用先進的預算管理工具，如滾動預算和零基預算。這些工具可以幫助醫(yī)院更加精確地預測未來的財務需求，從而制定更為合理的預算。第三，醫(yī)院還應該強化對財務風險的管理。這意味著醫(yī)院需要定期進行財務風險評估，識別并控制各種財務風險，如壞賬、匯率風險和利率風險。同時，醫(yī)院還應建立一個財務風險應急機制，以確保在面臨財務危機時，醫(yī)院能夠迅速做出反應，從而保障醫(yī)院的長期穩(wěn)定發(fā)展。

（五）強化醫(yī)療質量與成本雙重管理，確保醫(yī)療效益

在醫(yī)保支付改革的背景下，確保醫(yī)療效益成為公立醫(yī)院的首要任務，其中，強化醫(yī)療質量與成本雙重管理是關鍵。為實現這一目標，公立醫(yī)院需要進行以下優(yōu)化：一是公立醫(yī)院應建立一個健全的醫(yī)療質量評價體系。這涉及到對醫(yī)療流程、臨床診斷和治療效果的系統(tǒng)性評價。利用電子健康記錄和大數據分析，醫(yī)院可以識別潛在的醫(yī)療問題，從而進行及時的糾正和改進。同時，此評價體系應向公眾透明，讓患者能夠了解到醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務質量。二是公立醫(yī)院需要進行深入的成本核算，確保每項醫(yī)療服務的成本與實際效益相匹配。這涉及到對醫(yī)療服務的直接成本（如人工、藥品和耗材）和間接成本（如設備折舊和管理費用）的精確核算。只有當醫(yī)院清晰地了解每項服務的成本，才能確保其定價合理，與醫(yī)保支付標準相匹配[5]。三是公立醫(yī)院應推進臨床路徑的實施。臨床路徑是基于大量醫(yī)療證據，為某一特定疾病或手術制定的標準化治療流程。通過實施臨床路徑，醫(yī)院可以確?；颊呓邮艿阶罴训尼t(yī)療服務，同時也可以控制醫(yī)療成本，提高經濟效益。四是公立醫(yī)院還應強化內部溝通和培訓，確保醫(yī)生和護士都認識到醫(yī)療質量與成本雙重管理的重要性。醫(yī)生和護士應參與到醫(yī)療質量評價和成本核算的過程中，提出他們的建議和意見，從而促進醫(yī)療服務的持續(xù)改進。

結語

醫(yī)保支付的持續(xù)改革，公立醫(yī)院財務管理的優(yōu)化已成為時代的必然選擇。對于醫(yī)院而言，僅靠外部改革是遠遠不夠的，內部管理的革新與提升才是關鍵。只有真正將醫(yī)療質量與經濟效益相結合，深入實施各種優(yōu)化策略，公立醫(yī)院才能在變革中穩(wěn)定前行，為患者提供更優(yōu)質的服務。