處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)在住院患者醫(yī)囑審核中的應(yīng)用效果

趙冰封,宋勇,孫曉靜,朱婷,陳冉

作者單位： 230001 合肥市,安徽省婦幼保健院藥學(xué)部

用藥錯(cuò)誤可發(fā)生于患者住院的任何階段。處方錯(cuò)誤是較常見的用藥錯(cuò)誤類型,也是醫(yī)源性損傷常見且可預(yù)防的原因之一?！吨袊?guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》建議通過(guò)完善管理和技術(shù)以避免發(fā)生用藥錯(cuò)誤[1]。美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)(ASHP)發(fā)布的《ASHP預(yù)防院內(nèi)用藥錯(cuò)誤指南》中提及,臨床藥師應(yīng)審核原始醫(yī)囑(包括書面醫(yī)囑與電子醫(yī)囑),應(yīng)確保醫(yī)囑審核工作由技術(shù)人員人工審查完成,或通過(guò)信息自動(dòng)化系統(tǒng)應(yīng)用相關(guān)技術(shù)手段自動(dòng)審查完成[2]。已有研究表明,在較大區(qū)域范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全處方點(diǎn)評(píng),可顯著提高區(qū)域內(nèi)合理用藥水平[3]。創(chuàng)建處方和醫(yī)囑是藥物使用的早期步驟,藥師審查處方和醫(yī)囑對(duì)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、防止對(duì)患者造成不利影響至關(guān)重要[4]。

近年來(lái),醫(yī)療保健領(lǐng)域信息技術(shù)發(fā)展迅速,臨床常用信息化系統(tǒng)包括電子病歷、電子處方及臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)等,這些系統(tǒng)均有助于提高患者藥物治療質(zhì)量和成本—效益比[5]。已有研究表明,通過(guò)建立臨床合理用藥體系,應(yīng)用合理用藥管理及處方前置審核等計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方進(jìn)行前置性審核,可明顯提高處方質(zhì)量,降低用藥差錯(cuò)發(fā)生率[6-11]。處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)是安徽省婦幼保健院電子病歷中集成的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng),旨在為臨床醫(yī)師在開具處方過(guò)程提供智能決策支持,該系統(tǒng)的處方知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)基于藥品說(shuō)明書、藥物手冊(cè)、臨床治療指南、藥物在線數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行構(gòu)建和更新。處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)的運(yùn)行及審方藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核,有助于盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤,提高患者用藥安全。現(xiàn)分析處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)在住院患者醫(yī)囑審核中的應(yīng)用效果,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2021年9月—2022年8月安徽省婦幼保健院經(jīng)處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)審核并記錄的住院醫(yī)囑50 320條,包括在指定研究期間為住院患者開具的所有被截獲的各級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑。其中,658條醫(yī)囑正常無(wú)誤,1～4級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑43 082條,5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑6 580條,無(wú)5級(jí)以上報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑。

1.2 醫(yī)囑用藥安全等級(jí) 根據(jù)處方錯(cuò)誤造成后果的嚴(yán)重程度,將醫(yī)囑用藥安全等級(jí)分為9級(jí),0級(jí):無(wú)問(wèn)題;1～2級(jí):不提示,后臺(tái)記錄;3～4級(jí):僅提示,后臺(tái)記錄;5級(jí):需臨床醫(yī)師確認(rèn)執(zhí)行;6級(jí):需上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)執(zhí)行;7級(jí):禁用,但可商榷;8級(jí):完全禁用,醫(yī)師必須修改。如果出現(xiàn)5級(jí)及以上醫(yī)囑報(bào)錯(cuò),系統(tǒng)提示藥師審查,藥師可訪問(wèn)住院患者的臨床信息,并核查其用藥安全性。

1.3 醫(yī)囑預(yù)審 所有用藥醫(yī)囑均由臨床醫(yī)師輸入電子病歷系統(tǒng),其可自動(dòng)發(fā)送至處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)進(jìn)行審核。審方?jīng)Q策是由算法做出的,每種藥物的算法基于藥品處方知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)建立,并根據(jù)藥品說(shuō)明書及其他公開信息定期更新。醫(yī)囑預(yù)審主要包括3個(gè)步驟:(1)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行分類;(2)根據(jù)醫(yī)囑報(bào)錯(cuò)的警告級(jí)別進(jìn)行預(yù)處理;(3)針對(duì)錯(cuò)誤級(jí)別不同,醫(yī)囑將自動(dòng)通過(guò),或通過(guò)提示藥師進(jìn)行人工審核后通過(guò),或由醫(yī)師確認(rèn)或修改確認(rèn)后通過(guò),或不通過(guò)而直接返回。如果醫(yī)師開具的醫(yī)囑無(wú)誤,藥房就會(huì)對(duì)醫(yī)囑用藥進(jìn)行包裝和分配,但若出現(xiàn)不同警戒級(jí)別的藥品信息,系統(tǒng)會(huì)根據(jù)相應(yīng)的警戒級(jí)別對(duì)處方進(jìn)行處理。對(duì)于8級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑,系統(tǒng)將其攔截并返回給醫(yī)師進(jìn)行修改。對(duì)于5～7級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑,系統(tǒng)提示藥師審核,由醫(yī)師確認(rèn)或修改后確認(rèn),方可通過(guò)系統(tǒng)。對(duì)于1～4級(jí)警告級(jí)別醫(yī)囑,醫(yī)囑會(huì)經(jīng)由系統(tǒng)通過(guò),但會(huì)將報(bào)錯(cuò)提示與藥物說(shuō)明發(fā)送給醫(yī)師,提醒其注意潛在的安全問(wèn)題,仔細(xì)檢查處方。住院醫(yī)囑審核模式流程圖見圖1。

圖1 住院醫(yī)囑審核模式流程圖

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的出生日期、性別、體質(zhì)量、入院診斷、是否過(guò)敏及住院用藥等信息,統(tǒng)計(jì)藥師審核率,5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑的科室分布,并分析5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑的報(bào)錯(cuò)原因,包括不合理用藥、劑型、藥物類別。

2 結(jié) 果

2.1 藥師審核率 6 580條5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑中,經(jīng)藥師審核共計(jì)507條,其余經(jīng)系統(tǒng)審核后自動(dòng)處理,藥師審核率為7.71%(507/6 580)。

2.2 5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑科室分布 在5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑中,產(chǎn)科占比較高,達(dá)95.49%,其次為婦科(占2.31%)、兒科(占2.20%),見表1。

表1 5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑科室分布

2.3 5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑報(bào)錯(cuò)原因

2.3.1 不合理用藥報(bào)錯(cuò):5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑中不合理用藥常見原因?yàn)檫m應(yīng)證不符(占60.11%),其次為劑量錯(cuò)誤(占20.29%)、重復(fù)用藥(占9.50%),其他錯(cuò)誤包括藥物相互作用、存在配伍禁忌、給藥途徑錯(cuò)誤、給藥頻率錯(cuò)誤等,見表2。

表2 住院患者5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑中不合理用藥報(bào)錯(cuò)情況

2.3.2 劑型報(bào)錯(cuò):在5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑中,口服劑(膠囊、顆粒、片劑)、注射劑、外用洗劑是系統(tǒng)攔截的用藥醫(yī)囑中出現(xiàn)的常見劑型,分別占66.61%、24.44%和8.75%,見表3。

表3 住院患者5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑中劑型報(bào)錯(cuò)情況

2.3.3 藥物類別報(bào)錯(cuò):在5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑中,較常見的治療藥物類別有中成藥,促子宮收縮、促宮頸成熟藥物,維生素、微量元素和臨床營(yíng)養(yǎng)藥物,分別占72.89%、18.68%、2.25%,見表4。

表4 住院患者5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑中藥物類別報(bào)錯(cuò)情況

3 討 論

處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)是一種通過(guò)軟件間接口方式訪問(wèn)的軟件系統(tǒng),可訪問(wèn)現(xiàn)有醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、電子病歷、臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)等,具備支撐醫(yī)護(hù)人員安全有效開展用藥實(shí)踐的能力。當(dāng)醫(yī)師在使用該系統(tǒng)開具醫(yī)囑時(shí),系統(tǒng)會(huì)基于醫(yī)師的操作、患者臨床情況與相關(guān)檢查等內(nèi)容、醫(yī)囑用藥基本信息等進(jìn)行智能判斷,包括對(duì)藥物相互作用、配伍禁忌、藥物適應(yīng)證及禁忌證等分析規(guī)則,通過(guò)智能化處方分析,為醫(yī)師提供相關(guān)藥物指導(dǎo),提示醫(yī)師藥物風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)囑用藥錯(cuò)誤信息。處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)的運(yùn)行及審方藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核,有助于盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤,提高患者用藥安全。系統(tǒng)從藥物選擇開始,逐步地檢查處方和醫(yī)囑,采取有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)控制措施,為患者創(chuàng)造安全的藥物治療流程。此外,該系統(tǒng)以數(shù)字化流程為審方藥師提供醫(yī)囑后的反饋信息,有助于改進(jìn)臨床診斷和治療計(jì)劃。

本研究結(jié)果顯示,適應(yīng)證不符是住院患者5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑中的較常見不合理用藥情況,占60.11%,主要因醫(yī)師開具的部分醫(yī)囑與患者疾病診斷不符,且部分醫(yī)囑用藥存在臨床慎用或臨床禁用的情況。劑量錯(cuò)誤是住院患者5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑的另一報(bào)錯(cuò)類型,占20.29%,通常報(bào)錯(cuò)原因?yàn)榛颊哂盟巹┝砍鏊幤氛f(shuō)明書推薦劑量。此外,重復(fù)用藥占9.5%,報(bào)錯(cuò)原因以產(chǎn)科患者分娩后應(yīng)用促宮縮制劑,及產(chǎn)后應(yīng)用中成藥為主。

醫(yī)院5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑多出自產(chǎn)科,因本院為婦幼保健醫(yī)院,收治產(chǎn)科患者的數(shù)量較多,且相應(yīng)科室業(yè)務(wù)在全院范圍內(nèi)占優(yōu)勢(shì),考慮到產(chǎn)科患者用藥規(guī)則設(shè)置較為嚴(yán)苛,被攔截的高級(jí)別報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑偏多亦易于接受。本研究結(jié)果還顯示,口服劑(膠囊、顆粒、片劑)、注射劑、外用洗劑是系統(tǒng)攔截的用藥醫(yī)囑中出現(xiàn)的常見劑型,分別占66.61%、24.44%和8.75%,口服劑較常出現(xiàn)錯(cuò)誤。此外,中成藥報(bào)錯(cuò)率達(dá)72.89%,與中成藥成分較復(fù)雜,系統(tǒng)審方規(guī)則設(shè)定較嚴(yán)有關(guān);其次為促子宮收縮、促宮頸成熟藥物,占18.68%,也與醫(yī)院收治婦產(chǎn)科病種特點(diǎn)有關(guān),建議醫(yī)師在開具這些藥物時(shí)要提高警惕,謹(jǐn)慎用藥。

通過(guò)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析可知,現(xiàn)行處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)尚存在諸多局限性。

3.1 系統(tǒng)的智能化程度不高 系統(tǒng)對(duì)于藥物固有屬性的報(bào)錯(cuò)較為準(zhǔn)確,如藥物劑型對(duì)應(yīng)給藥途徑錯(cuò)誤;但對(duì)醫(yī)囑合理性進(jìn)行邏輯判斷時(shí),報(bào)錯(cuò)易引起“假陽(yáng)性”,需要進(jìn)一步提升智能審方精準(zhǔn)度,具體如下:(1)以醫(yī)囑報(bào)錯(cuò)藥物類別第一類的中成藥為例,大量報(bào)錯(cuò)理由為“同一患者應(yīng)用的2種中成藥中含有相同的藥物成分”。眾所周知,中成藥的藥物成分較復(fù)雜,常為多種中(草)藥制成的復(fù)方制劑。如為產(chǎn)后患者開具2種中成藥以益氣、補(bǔ)血,這2種藥品中均包含當(dāng)歸并不罕見,此醫(yī)囑屬于合理處方。但如果將該報(bào)錯(cuò)的審方規(guī)則調(diào)整為4級(jí)或以下,就難以對(duì)開具醫(yī)囑的醫(yī)師與審核醫(yī)囑的藥師起到明顯警示作用,故該審方規(guī)則予以保留,但最終會(huì)生成大量類似的報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑。(2)以醫(yī)囑報(bào)錯(cuò)藥物類別第二類的“促子宮收縮、促宮頸成熟藥物”為例,縮宮素對(duì)于骨盆過(guò)窄、產(chǎn)道受阻、明顯頭盆不稱及橫位產(chǎn)患者禁用,當(dāng)系統(tǒng)識(shí)別到上述診斷的病例信息時(shí),一旦醫(yī)囑開具縮宮素時(shí),系統(tǒng)即刻報(bào)錯(cuò)。但通過(guò)藥師人工回顧病歷記錄可知,縮宮素應(yīng)用時(shí)機(jī)常是在胎兒娩出后(此類患者常經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠),用于產(chǎn)婦促子宮收縮預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血,適應(yīng)證正確無(wú)誤,因系統(tǒng)無(wú)法判定藥物應(yīng)用的時(shí)機(jī),產(chǎn)生“假陽(yáng)性”報(bào)錯(cuò)。目前軟件的智能程度尚無(wú)法達(dá)到像人工審核一樣,通過(guò)回顧病歷準(zhǔn)確獲取用藥時(shí)機(jī)用以審核,故智能化水平有待提升。(3)以醫(yī)囑報(bào)錯(cuò)藥物類別第三類的“維生素、微量元素和臨床營(yíng)養(yǎng)藥物”脂溶性維生素I針劑與維生素C注射液的配伍為例,系統(tǒng)通常因“脂溶性維生素I針劑含維生素K,與維生素C注射液同用存在配伍禁忌”為由而報(bào)錯(cuò),如果臨床用藥配置時(shí),在同一瓶生理鹽水中加入脂溶性維生素I針劑與維生素C注射液,會(huì)因維生素C具有還原性,維生素K具有氧化性而產(chǎn)生配伍禁忌,可能導(dǎo)致維生素K失效,但上述兩種藥物在本院患者使用時(shí),通常用于新生兒全腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置過(guò)程中,藥物實(shí)際配置過(guò)程是嚴(yán)格按照腸外營(yíng)養(yǎng)的配置原則,在脂肪乳劑中加入水溶性維生素和脂溶性維生素,配置方法正確無(wú)誤,系統(tǒng)因無(wú)法識(shí)別該調(diào)配為全腸外營(yíng)養(yǎng)的配置工序而報(bào)錯(cuò)。

3.2 審方藥師配備數(shù)量與專業(yè)程度有待進(jìn)一步提升 相對(duì)于系統(tǒng)產(chǎn)生的大量5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑而言,實(shí)時(shí)審方藥師的人數(shù)較少,人工審核率較低,且藥師的審方經(jīng)驗(yàn)需要在實(shí)際審方工作中不斷積累,并輔以專業(yè)的審方培訓(xùn),其審方水平才能逐步提升,并對(duì)報(bào)錯(cuò)提示醫(yī)囑進(jìn)行正確應(yīng)答,可使多數(shù)5級(jí)報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后系統(tǒng)自動(dòng)審核通過(guò)。

3.3 審方數(shù)據(jù)庫(kù)尚不能根據(jù)臨床實(shí)際情況變化而實(shí)時(shí)更新 藥師通過(guò)處方點(diǎn)評(píng),評(píng)估報(bào)錯(cuò)醫(yī)囑信息,如適應(yīng)證、給藥劑量、溶媒等,可對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的用藥信息與審方規(guī)則的修改提出建議,進(jìn)而改進(jìn)系統(tǒng)預(yù)處理方式。但在系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中,對(duì)藥品說(shuō)明書的更新與審方規(guī)則修訂常存在滯后。

4 小 結(jié)

處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)雖存在諸多有待提升的功能,但仍有助于臨床藥師制定臨床決策和治療計(jì)劃,在預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤方面發(fā)揮了積極作用。因此,臨床藥師應(yīng)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù),同時(shí)鼓勵(lì)開發(fā)和實(shí)施與處方預(yù)審智能決策系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)的電子處方系統(tǒng),建議醫(yī)師、護(hù)士和藥師之間進(jìn)行協(xié)作交流,以促進(jìn)該系統(tǒng)最大化的發(fā)揮作用。

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